אובדו כושר עבודה

דיון מתוך פורום  זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד

18/04/2012 | 23:58 | מאת: רועי

שלום רב. אני עובד הייטק שכבר חודשיים נעדר מעבדותו עקב פריצות דיסק בצוואר וחשש לפריצת דיסק מותנית (בימים הקרובים אעבור בדיקה) אני עובד כשנה וחצי בחברת הייטק ויש לי שם ביטוח אובדן כושר עבודה. כמו כן יש לציין כי פריצות הדיסק ככל הנראה אינן קשורות לעבודה מאחר ועבדותי מתבצעת אך ורק בישיבה. הביטוח הינו ביטוח של הפניקס. רציתי לדעת מה הפרוצדורה ואם מגיע לי בגלל בעיות של פריצת דיסק לקבל כסף מהביטוח. יש לציין שאני חווה כאבים קשים מאוד שלא מאפשרים לי לעבוד. ניסיתי לחזור לעבודה, עבדתי כחודש אך לבסוף הפסקתי. יש לציין שאני עובר פיזיוטרפיה, וטיפולים נוספים. אני מתבלט לעבור ניתוח צווארי ועדיין לא קיבלתי את ההחלטה. שאלותיי הן כאלו: 1. האם בכלל יש על מה לדבר להפעלת הביטוח? 2. מעיון חומר הביטוח רשום שרק לאחר שלושה חודשים של אי הגעה לעבודה הביטוח יופעל ואני ואוכל לקבל מקסימום 75 אחוז מהמשכורת שקיבלתי. 3. מה עלי לעשות על מנת להריץ עיניינים? 4. מי יחליט אם מגיע לי לקבל החזרי כספים בגין אי עבודתי? הרי שחברות הביטוח באופן הברור ביותר ינסו לצאת מזה כמה שיותר ולהוכיח שאין לי כאבים ויש לי את היכולת לעבוד? מי יקבע אם אינני מסוגל לעבוד? האם עצם העובדה שלא החלטתי לעבור ניתוח יכול לעמוד בעוכריי? (הניתוח הינו ניתוח לא פשוט ונפגשתי עם מספר מנתחים שחלקם ממליצים וחלקם לא) תודה רבה, רועיפתח בחלון חדש הדפסת ההודעה הוספת תגובה

לקריאה נוספת והעמקה
21/04/2012 | 22:15 | מאת: עו"ד רפאל אלמוג

רועי שלום רב, על מנת להשיב על שאלתך בצורה עניינית ומקצועית, מוטב שאעיין בפוליסה שברשותך ובתנאים המגדירים את "מקרה הביטוח", קרי זכאותך לתגמולים. לאחר עיון בפוליסה, אוכל להשיב על שאלתך האם יש מקום להפעיל את הביטוח או לאו. בהנחה וישנה תקופת המתנה בת שלושה חודשים, הרי שתוכל לקבל רק לאחריה, אך מומלץ להיערך מבעוד מועד ככל וכבר ידוע לך בבירור שלא תוכל לחזור בעוד כחודש לשגרה. ממליץ לך בשלב זה להיוועץ עם רופא תעסוקתי ולאסוף את מלוא המסמכים הרפואיים שברשותך. מה שלא נמצא ברשותך, באפשרותך להוציא במחלקת רשומות רפואיות של הקופה/ביה"ח. במקביל, יש למסור הודעה לחברת הביטוח על היות באי כושר וכן להגיש תביעה בכתב. לאחר תקופת ההמתנה ייתכן וחברת הביטוח לא תסתפק במסמכים הרפואיים שתמציא לה ותבקש לבדוק אותך על ידי מומחים מטעמה. ככל והלה יהיו סבורים כי הינך באי כושר, ישולמו לך התגמולים. אין ולא ניתן לחייב מבוטח לעבור ניתוח, גם לא בחסות חובת "הקטנת הנזק". כך או אחרת, חשוב שתדע שעמדת חברת הביטוח אינה סופית, ובמידה ונדחית תביעתך מומלץ להיוועץ עם עו"ד הבקיא בתחום לשם בחינת חוקיות הדחייה. באפשרותך להיוועץ עימי בכל עת בטלפון משרדי או אף במייל. אני לרשותך בכל עת, ולכל שאלה. רפואה שלמה ובריאות. בברכה, רפאל אלמוג, עו"ד אלמוג-שפירא, משרד עו"ד

מנהלי פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד