פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד

ללמעלה מ-30% מאזרחי המדינה יש ביטוח בריאות או סיעוד פרטי. לעיתים (קרובות מידי) קורה שברגע האמת חברת הביטוח מסרבת לשאת במימון תגמולי הביטוח המגיעים לכאורה למבוטח. מטרת הפורום להציג מקרים בהם נתקלו מבוטחים בבעיות של מימוש זכויות מחברות הביטוח בתחומי הבריאות, הסיעוד, המחלות הקשות, אובדן כושר עבודה ועוד, ולקבל עצות מחברי הפורום ומהמומחה, כיצד להתמודד עם המצבים הללו.
1247 הודעות
747 תשובות מומחה

מנהלי פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד

11/04/2013 | 12:02 | מאת: יעל

שלום, בעלי בתהליך מעבר בין קופ"ח כללית למאוחרת. ב 1/5/13 הוא אמור לקבל טיפולים במאוחדת. מאוחדת דורשת מסמך רצף זכויות ביטוחי בכניסתו לקופה החדשה. הכללית מערימה קשיים ואינה מוסרת לי מסמך המעיד על רצף זכויותיו.אומרים שישלוחו ולא שולחים,חלקם לא מבינים על מה אני מדברת וכו'. מה עלי לעשות? כיצד אני משיגה מסמך זה?

יעל שלום, האם האישור בגין רצף ביטוחי נדרש לצורך הצטרפות לתוכנית שב"ן (ביטוח משלים)? במידה וכן, תשאלי בקופ"ח מאוחדת האם דו"ח התשלומים הרבעוני שקיבלתם מהכללית, בו מפורטים התשלומים בגין הביטוח המשלים, הסיעודי וכו' יכול לספק אותם, במקום מסמך רשמי שהקופה מסרבת לספק. לרשותך תמיד

08/04/2013 | 12:41 | מאת: אני

שלום רב אשתי בהריון בחודש שישי, ויש לה ספינה ביפידה קלה, ניסינו באורטופדיה חגורת הריון, והיא הקלה עליה את כאבי הגב. החגורה עולה 500 ש"ח אך מסתבר מהמוכרת שאין החזר בקופת חולים כללית, ובכל שאר הקופות יש החזר ממוצע של 85%. היכן ואיך ניתן לקנות זאת בהנחה? יש לנו פלטיניום.

שלום, אבקש לדעת האם מגיע החזר במסגרת כללית מושלם, בגין התייעות עםפסיכולוג קליני, עבור ילד? אם כן כמה טיפולים? על איזה סכום? תודה

שלום לכם. ברשותי ביטוח פרטי (במסגרת קולקטיב) במסלול השלמה לשב"ן (השלמת ההוצאות לניתוח לאחר מיצוי זכויות השב"ן ) לא מזמן עברתי ניתוח בשירות הציבורי ( שבוצע ע"י 2 מנתחים. מנתח ראשי + מנתח בכיר ) ע"פ הפוליסה שלי מספר סעיפים הקשורים לשאלתי : 1. במידה והופעל הביטוח לניתוח באופן פרטי : "שכר מנתח הסכם -- ישולם במלואו ישירות אליו. בביצוע ניתוח מורכב בו נוטלים חלק יותר ממנתח אחד ישולם שכר המנתח לכל אחד מהם בנפרד." "שכר מנתח אחר(שלא בהסכם) -- שיפוי למבוטח בהתאם לסוג הניתוח, עד הסכום שולם בפועל, ולא יותר מהסכום הגבוה ביותר שהיה משולם עבור ניתוח דומה למנתח ההסכם היקר ביותר מבין מנתחי ההסכם של המבטח". 2. "בוצע ניתוח במערכת הציבורית בישראל, ללא השתתפות החברה, תשלם החברה למבוטח פיצוי בגובה 25% מהסכום המשולם על-ידי החברה כשכר מנתח הסכם בגין ניתוח שבוצע". שאלותי : איך ניתן לדעת מהו גובה הפיצוי האמיתי שחברת הביטוח צריכה לפצות אותי ? ( ע"פ השכר מנתח עם הסכום הנמוך ביותר ? ) במקרה שלי המנתח(הראשי) שניתח אותי בבי"ח ציבורי מופיע ברשימת מנתחי ההסכם של חברת הביטוח. המנתח השני אינו מופיע ברשימה. האם אני זכאי לפעמיים בסכום הפיצוי , מאשר אם היה רק מנתח יחיד ?

17/03/2013 | 17:53 | מאת: ציפי

לאבי אשרו ביטוח סעודי של קופ"ח מיום הגשת התביעה.המסמכים שעלפיהם אושרה הקצבה הם מלפני שנה, שאז זה בעצם קרות הארוע המזכה.האם יש אפשרות לתבוע תשלום רטרואקטיבי ובאיזו דרך?

בעקרון צריך להוכיח שבעבר החולה ענה על הגדרת מצב סיעודי על פי תנאי פולסה. אם תצליחו להוכיח תוכלי לטעון לתשלום רטרואקטיבי

18/03/2013 | 15:48 | מאת: ציפי

אני רואה שמשהו במייל שלי השתבש. כאמור אושרה תביעה מיום הגשת התביעה. המסמכים שעל פיהם הוגשה התביעה הם משנה קודם לכן ואלה המסמכים היחידים. מזה משתמע שאם אשרו אז צריך לאשר מיום קרות הארוע. השאלה היא מה אפשר לעשות מלבד לכתוב את טענתי כפי שכתבתי כאן?

אין הרבה מה לעשות אם מדובר בסכום משמעותי אפשר להגיש תביעה משפטית

14/03/2013 | 10:40 | מאת: ויקי

שלום אני עברתי ניתוח בעין[ הוצאת פטריגיום]והבנתי שמגיע לי החזר כספי מכללית פלטינום רציתי לדעת אילו מסמכים אני צריכה לשלוח להם על מנת לקבלו

12/03/2013 | 22:25 | מאת: נויה

היי יש לי ביטוח של כללית מושלם וכן פרטי. אני צריכה לעשות גרידה ומעוניינת לעשות אצל רופא פרטי ספציפי שלא בהסדר. האם ניתן לקבל אחר כך החזר מהמושלם עבור זה אפילו חלקית. מהאתר שלהם עם רשימת הניתוחים לא הצלחתי להבין. יש גרידה ניסיונית ויש לפרוסקופיה וגרידה אבל אין רק גרידה. בביטוח הפרטי הם רוצים אישור הו מהרופא המטפל והן מהמנתח ושיהיו אנשים שונים. ומה אם הרופא הפרטי הוא גם הרופא המטפל וגם המנתח? האם חייבים אישור מראש?

לקריאה נוספת והעמקה

למיטב ידיעתי הביטוח המשלים לא מחזיר תשלומים עבור פעולות רפואיות שמבוצעות אצל רופאים שלא בהסדר הכיטוב לברר ישירות מול המוקד של הכללית

11/03/2013 | 14:36 | מאת: שלי

אחותי בת 45 הפכה סיעודית מזה 10 חודשים, בעלה לא זכר שיש להם ביטוח סיעודי. בחודש שעבר הוא גילה שיש להם ביטוח סיעודי והגיש תביעה לביטוח. מהביטוח החזירו תשובה כי תוך שלושה חודשים תתקבל תשובה באם היא זכאית לביטוח. בביטוח לאומי היא מוכרת כבר מאז חזרתה מבית החולים לפני 10 חודשים. האם זה בסדר, מה אפשר לעשות כדי לזרז את התשובה מהביטוח הסיעודי. תודה רבה ,שלי

אין הרבה מה לעשות זכותה של החברה לבדוק 3 חודשים אני מציע שתכנסו לאתר שלי http://www.siudit.co.il/ תוכלו לקבל שם מידע חשוב

12/03/2013 | 12:18 | מאת: שלי

10/03/2013 | 09:34 | מאת: אליסה

שלום רציתי לשאול בנוגע לתקופת אכשרה לטיפול שבעדו מגיע החזר מהקופה.אני מבוטחת במכבי מגן זהב,אם אני עושה את הטיפול בזמן תקופת האכשרה אבל דורשת את ההחזר לאחר סיום תקופת האכשרה,התאריך הקובע הוא מתי התחלתי את הטיפולים(הסרת שיער) או מתי הגשתי בקשה להחזר ? במקרה שפירטתי אהיה זכאית להחזר ? תודה מראש

מתי נעשה הטיפול

28/03/2013 | 10:35 | מאת: סבטלנה

הטיפול נעשה בזמן תקופת האכשרה ,אבל את הבקשה להחזר הגשתי בתום תקופת האכשרה ? האם אני זכאית ? תודה

07/03/2013 | 21:18 | מאת: סיני

06/03/2013 | 15:28 | מאת: סיני

במהלך שהותי בהודו נדבקתי באדנו וירוס בצורה מאוד חריפה , מספר חודשים אחר חזרתי לארץ עדיין יש נקודות לבנות רבות . רופא העיניים איתו התייעצתי וטופלתי בטיפות עיניים אמר שאני מהחמישה אחוזים שחוטפים את הוירוס ברמה שכזו ועד פגיעה שכזו בקרנית העין. מהי פרוצדורת התביעה ? האם יש לתביעתי סיכוי מאחר שעל פי הבנתי אין זו מחלה גיאוגרפית. מה עליי לעשות ( כמובן הייתי מבוטחת בהראל)

לקריאה נוספת והעמקה

אני לא לגמרי מבין את מי את רוצה לתבוע ועל מה איזה ביטוח היה לך?

06/03/2013 | 16:06 | מאת: סיני

שלום ד"ר אודי פרישמן. הייתי מבוטחת בביטוח הראל. האם יש עילה לתביעה . הרי את הוירוס הזה קיבלתי בזמן שהותי בחול.

אם זו פוליסת נסיעות לחו"ל אז הם משלמים רק אם היו הוצאות בפועל אם זו לא פוליסת נסיעות לחו"ל אז צריך לתבוע מישהו שאחראי לנזק שנגרם לך- אני לא רואה אחד כזה

05/03/2013 | 22:32 | מאת: lena

ערב טוב, אני עתידה לעבור ניתוח קיסרי בעוד כשבוע,אני מבוטחת בביטוח סיעודי של כללית. רציתי לשאול האם אוכל לתבוע מהם סכום כלשהו לאחר הניתוח? תודה מראש

לקריאה נוספת והעמקה

אני לא חושב שאת נכנסת תחת הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה ולכן לא תהיה זכאית לקבל תגמולי ביטוח

04/03/2013 | 21:20 | מאת: לירון

שלום, רציתי לדעת האם טיפול בגלי הלם מסובסד על ידי ביטוח מושלם של קופת חולים כללית?

אנסה לנסח את בעייתי בקצרה לאחרונה עברתי קופת חולים ומימשתי את זכותי ועשיתי ביטוח משלים של רובד עליון. לאחר כחודש ביטלתי את המשלים העליון ונשארתי עם המשלים ברובד שני על פי תקנון הקופה, יכולתי לממש את הביטוח המשלים העליון בתוך 90 יום מרגע הצטרפותי לקופה האם ניתן להבין מכך משפטית כי בתוך תקופה זו של 90 יום אני יכולה גם לחזור בי מבקשתי לבטל את הביטוח של הרובד העליון? תודה רבה אשמח לתשובה מהירה על מנת לעשות משהו בנוגע לכך כמה שיותר מהר תודה יהלי

אבי ערך בירור רפואי בבית חולים אסותא והתבקש עי הרופא לבצע בדיקת pet/ct, קופת החולים לא אישרה את ביצוע הבדיקה ואבי נאלץ לשלם כ-4000 שח למרות שהוא מבוטח כבר שנים במגן זהב, האם לא מגיע לו החזר חלקי/ מלא על הבדיקה? תודה מראש, יויו

יייחחככטצאחותי בת 45 הפכה סיעודית כבר10 חודשים, בעלה לא זכר שיש להם ביטוח סיעודי. בחודש שעבר הוא גילה שיש להם ביטוח סיעודי והגיש תביעה לביטוח. מהביטוח החזירו תשובה כי תוך שלושה חודשים תתקבל תשובה באם היא זכאית לביטוח. בביטוח לאומי היא מוכרת כבר מאז חזרתה מבית החולים לפני 10 חודשים. האם זה בסדר, מה אפשר לעשות כדי לזרז את התשובה מהביטוח הסיעודי. תודה רבה ,שלי

שלום, לפני כשבועיים הייתי חולה. כחלק מפוליסת הביטוח שלי מגיע לי 'ביקור רופא' בביתי בשעות הערב. כאשר התקשרתי לחברת הביטוח הנציגה הטלפונית אכן אמרה שמגיע לי שירות זה ושעליי לשלם דמי השתתפות בסך 30 ש"ח. לאחר שאישרתי את נכונותי לשלם בדקה הנציגה איזה רופא יכול להגיע ל'ביקור רופא' אך לתדהמתי היא אמרה לי שאין רופאים פנויים באיזור מגוריי ושאאלץ להמתין עד למחרת על מנת לקבל את השירות. כיצד עליי לנהוג מול חברת הביטוח? תודה ושבוע טוב!

נעם שלום, שירות ביקור רופא, ניתן לרוב ע"י חברת הביטווח, באמצעות ספק חיצוני. הנני ממליצה לך לפנות בכתב אל חברת הביטוח, בבקשה לבדוק מול הספק את המקרה. כמו כן, הנני מאמינה שלאותו הספק, יש את הדרך והכלים לפצות אותך על היעדר השירות. לרשותך תמיד

זה חמור מאוד, אני מציע שתגיש תלונה לחברת הביטוח ונשמע מה ישלהם להגיד לפי זהתחליט איך להתקדם

27/02/2013 | 21:07 | מאת: נעם

מאיה ואודי שלום, הספק החיצוני של חברת הביטוח פיצה אותי בשובר בשווי 50 ש"ח... מה הייתם מציעים לי לעשות? האם הייתם ממליצים לי לתבוע אותם בבית דין לתביעות קטנות? תודה רבה! נעם

29/06/2013 | 21:47 | מאת: צח

אתה יכול לבקש אישור מחברת הביטוח (או מהספק החיצוני) ואז להזמין רופא הביתה או לגשת למרפאה ובני המקרים לקבל החזר מחברת הביטוח עד סכום מסוים

11/02/2013 | 12:54 | מאת: אלי

בני בן 12 ומדבר לא בורר ומהר האם הוא צריך קלינאי תקשורת ואם דרך הקופה (כללית( תודה

שלום רב, בני בן ה12.5 מקבל הורמון גדילה החל מגיל 9, בשל קומה נמוכה. בבדיקות רפואיות אובחנה רמת הורמון גדילה בגבול התחתון ביותר של הנורמה . קופת החולים משתתפת במימון התרופה לפי אישורים של 29 ג וביטוח "זהב". כאשר פנינו בעבר לחברת הביטוח הם דחו את הבקשה שלנו להשתתפות בשל הנימוק שISS אינו מחלה. וכי הטיפול הוא "קוסמטי". לפני קבלת הטיפול בני היה מתחת לעקומה הכי נמוכה וכן בשנה שלפני הטיפול גבה פחות מ3 ס"מ בשנה. פערי הגובה הובילו למצוקה רגשית וחברתית ורק בשנתיים האחרונות הבטחון העצמי שלו החל להשתפר. אני אשמח לקבל את המלצתכם לגבי ערעור על החלטת הביטוח הרפואי הפרטי. אוכל לשלוח מסמכים רפואיים, עקומות גדילה ותוצאות בדיקות על פי כתובת מייל שתשלחו לי. כמו כן, בהתוויות של התרופה בארצות אחרות (כמו ארה"ב) מופיעה ומקובלת ההתוויה של בני, וכן זה אחד הקרטיריונים המופיעים בפוליסת הביטוח שלנו- בנוגע לתרופות שאינן בסל. תודה!

לקריאה נוספת והעמקה

רחל שלום, האם כוונתך לביטוח פרטי או לביטוח משלים (שב"ן) מסוג מכבי מגן זהב או לאומית זהב?

כפי שכתבתי בכותרת - המדובר בביטוח פרטי. תודה

06/03/2013 | 00:33 | מאת: Rachel

ביטוח בריאות פרטי

08/02/2013 | 11:10 | מאת: ארלט

בני בן 9 וזקוק למדבקות ריטלין שכאמור אינן בסל. יש לי אישור נוירולוגית ילדים שזקוק לתרופה. כיצד אקדם את הנושא ? למי לפנות ? תודה.

אם אין לך ביטוח בריאות פרטי אין לך דרך לפתור את הבעיה אם יש לך ביטוח בריאות פרטי, אז לחברת הביטוח

04/02/2013 | 01:55 | מאת: גלית

שלום! רציתי לשאול, האם ביטוח פלטינום של הכללית מכסה טיפול פסיכולוגי? כיסוי מלא או חלקי? תודה רבה!

03/02/2013 | 15:29 | מאת: סמי

ההורים שלי מבוטחים בחברת הפניקס כבר הרבה שנים. ב2011 אבי עשה קולונוסקופיה ,לאחר מכן הוא עבר ניתוח הרניה. הגשנו תביעה לפיצוי דרך הסוכן שלנו ,לקח לו הרבה זמן לענות ,התקשרנו לסוכן לשאול מה מצביינו בתביעה והוא טען שבשביל לזרז את התביעה ולקבל פיצוי גבוה יותר אנחנו צריכים לחתום אצל העורך דין יפוי כח. בסופו של דבר לא חתמנו ואחרי שנה שהגשנו את תביעה קיבלנו את הכסף בשני סכומים ,סכום אחד על הניתוח והסכום השני על קולונוסקופיה. באותו רגע שקיבלנו את הכסף הגיע הסוכן לביתנו וביקש 1500שח בלי שום קבלה או דוחות והוסיף שאם אנחנו רוצים קבלה אנחנו מתבקשים לשלם מ"עמ. האם עניין זה מקובל? דעתכם חשובה לי מאוד!אשמח אם תענו לי,תודה מראש.

29/06/2013 | 22:20 | מאת: צח

אשמח אם תתקשר לבדיקת הנושא

29/01/2013 | 20:25 | מאת: דנה

שלום הצטרפתי לא מזמן לקופת חולים כללית עם הביטוח המשלים שלהם-פלטינום. נאמר לי שההצטרפות תתקבל ב1 למרץ. רציתי לדעת מתי אקבל את הכרטיס המגנטי של כללית (לפני ה1 למרץ?) ואיך שולחים אותו? מגיע בדואר או שאצטרך לבוא לקחת?

30/01/2013 | 09:52 | מאת: תגובה

את יכולה להתקשר למוקד המידע 2700* בשלוחה של ההצטרפות למושלם.

29/01/2013 | 19:48 | מאת: אביאל

עקב פציעה שעברתי לפני שנה, אני קיבלתי לפני יותר מחצי שנה הפנייה לבדיקת MRI ע"י כירורג כף יד אך הרופא המחוזי מתעלם מההפנייה. למרות שהצגתי את כל ההפניות הנחוצות לבדיקה זו. הוא כל הזמן מושך זאת. הדבר גורם לי נזקים קשים לבריאותי כי בדיקת הMRI יכולה לגלות איבחונים שאף בדיקה אחרת לא יכולה לגלות. מה אפשר לעשות נגד אותו רופא? האם הוא יכול סתם לשלול או למשוך הפנייה לMRI שניתנה ע"י מומחה כף יד ?

29/01/2013 | 19:43 | מאת: אביאל

עקב פציעה שעברתי לפני שנה, אני קיבלתי לפני יותר מחצי שנה הפנייה לבדיקת MRI ע"י כירורג כף יד אך הרופא המחוזי מתעלם מההפנייה. למרות שהצגתי את כל ההפניות הנחוצות לבדיקה זו. הוא כל הזמן מושך זאת. הדבר גורם לי נזקים קשים לבריאותי כי בדיקת הMRI יכולה לגלות איבחונים שאף בדיקה אחרת לא יכולה לגלות. מה אפשר לעשות נגד אותו רופא? האם הוא יכול להזיק לאנשים חופשי כי הוא רופא מחוזי?

שלום יש אצלי מספר שיניים שיצטרכו טיפול עוד פרק זמן. אין ברשותי כרגע ביטוח משלים. אם אני יצטרף לביטוח משלים(ספציפית לכללית פלטינום) , האם הביטוח יכלול גם את טיפולי השיניים , או שזה יוחרג ? ובאופן כללי האם אין חוק שאומר שאסור לסרב קבלה של אדם לביטוח משלים ע"ס מצב בריאותי ? האם אין זה זהה להחרגה ?

תבדוק במוקד המידע או בתקנון של הפלטינום באתר של הכללית, אם יש תקופת אכשרה לטיפולי שיניים. כרגע בדקתי בתקנון, ואכן יש תקופת אכשרה כזו או אחרת לסוגי הטיפולים השונים.

27/01/2013 | 11:01 | מאת: מ'

אני אמא לילדה בת 3,בגיל שנה ושמונה הילדה שלי פירכסה בבית ולקחנו אותה לבית חולים שם היא היר נכנסה למצב של הלם ובתצלום בmri גילו שיש לה פגיעה בחומר הלבן של המוח הילדה שלי עברה תהליך שיקומי בבי"ח תל השומר על מנת לחזור לעצמה.הלידה הייתה תקינה ,הילדה לפני המקרה הייתה בריאה לחלוטין והיום היא מוגדרת עם PDD תקשורתי לילדה היה סיעודי מאז שהיא נולדה. וכשפנינו לחברת הביטוח של כלל שעובדים עם מכבי הם אמרו שהם לא מכירים בילדה כסיעודית ושאין להם מה לעשות עם המקרה שילדה עד גיל 4 היא לא עצמאית שזה בולשיט אחד גדול מבחינתי,הילדה מוכרת היום בביטוח לאומי עם 100% נכות תלותית מאוד ,לא גמולה מחיתולים מה אפשר לעשות המצב כזה?

לקריאה נוספת והעמקה

אני מציע שתכנסי לאתר הסיעוד http://www.siudit.co.il/ אני מניח ששם תוכלי לקבל מידע שיעזור לך

27/01/2013 | 12:08 | מאת: מ'

שלום רב, אני אחרי ביצוע בדיקת הריון סקירה מוקדמת פרטית שעלתה לי 1000ש"ח . המזכירה הביאה לי קבלה שרשום בה "ייעוץ גניקולוגי" ולא סקירה מוקדמת כי היא אמרה שכך אפשר לקבל את רוב הכסף חזרה מהביטוחים. יש לי גם ביטוח מגן זהב במכבי וגם ביטוח בריאות פרטי שיש לי בפניקס . רציתי לשאול היכן הכי כדאי לקבל החזר ומה נותן לי בעצם זה שרשמו לי ייעוץ גניקולוגי במקום סקירה? האם ניתן לקבל החזר גם ממכבי וגם מהביטוח בפניקס? תודה רבה

לקריאה נוספת והעמקה

ממליץ לבקש מכבי החזר ואת היתרה מהביטוח הפרטי

19/01/2013 | 22:26 | מאת: גיל

העים ללקוי שמיעה מגיע קצבה מביטוח לאומי ? תודה

15/01/2013 | 12:30 | מאת: מור

שלום. אני מבקש לשאול האם ביטוח פלטניום בקופת חולים בנוסף למושלם כדאי עבורי ועבור אישתי . אני בן 63 ואשתי בת 55 שנה . מה דעתך והמלצתך ? תודה

12/01/2013 | 21:01 | מאת: אלונה

שלום רב , אני אחרי בצוע בדיקת השקיפות העורפית באופן פרטי ובעתיד אעשה כמובן גם את הסקירה המוקדמת והמאוחרת בפרטי . העלויות כמובן לא זולות , 350 ש"ח עלתה לי השקיפות , וכל סקירה תעלה 1000 ש"ח . בעיקרון יש לי כיסוי מכבי מגן בקופת החולים וביטוח בריאות פרטי בפניקס . ורציתי לשאול אם מקבלים החזר מלא על כל הבדיקות או רק על חלק מהבדיקות ? ואם כדאי דרך הביטוח הפרטי או דרך מכבי ? תודה רבה :)

גובה הכיסוי משתנה בכל ביטוח - אבל בדרך כלל הוא לא מלא ולכן כדי לתבוע גם את הביטוח וגם את הקופה

12/01/2013 | 10:30 | מאת: גלעד

שלום. אני מבקש לשאול האם ביטוח פלטניום בקופת חולים בנוסף למושלם כדאי כבורי ועבור אישתי . אני בן 63 ואשתי בת 55 שנה . מה דעתכם והמלצתכם ? תודה

שלום רב, לאמי ביטוח סיעודי של חב' דקלה דרך קופת החולים. אמי נבדקה ע"י אחות מטעם החברה ונמצאה זכאית לקיצבה לתקופה מסויימת. לפני כחודש נשלחה שוב אחות וממצאי הדוח עולה כי אמי זכאית לשתי נקודות זכאות מתוך שלוש. למרות זאת הגשנו עירעור לממונה על פניות הציבור של חב' דקלה וציינו כי בנושא ההלבשה נכתב בדוח בצורה מפורשת כי אמי לא מסוגלת ללבוש בגדים תחתוניים (מצליחה להשחיל בגדים עד הקרסוליים בלבד) , לעומת זאת את החלק העליון של גופה מצליחה להלביש בכוחות עצמה. במכתב ערעור נוקב (כולל שליחת העתק מהמכתב לממונה על הביטוח במשרד האוצר) טענו כי היא זכאית לנקודה נוספת שכן לא מסוגלת להשלים את פעולת ההלבשה עד תום. קיבלנו תגובה מהממונה על פניות הציבור כי הוחלט לבצע בדיקה תפקודית נוספת ע"י רופא משקם ואח"כ נעודכן בהתאם. מס' שאלות ברשותכם : מה משמעות רופא משקם ? מה תפקידו ? במה שונה בדיקתו מאחות הביטוח? האם ככל הידוע לכם לאור העובדה שאינה מסוגלת להלביש את פלג גופה התחתון היא אכן זכאית לנקודה בגין עניין ההלבשה? האם עלינו להתעקש לקבל זיכוי של הנקודה ולהתנגד לבדיקה משפילה נוספת של אמי (היות ובבדיקה הקודמת בכתה המון בזמן הבדיקה)? איזה כלים נוספים יש ברשותינו לקבל את המגיע לה ? האם רצוי לפנות ישירות לממונה על הביטוח לטיפול בנושא ? תודה רבה רונית

אני מציע שתכנס לאתר הרצ"ב אני חושב שתוכל למצוא שם מידע שיעזור לך www.siudit.co.il

09/01/2013 | 15:24 | מאת: דנית

שלום רב, יש לי ביטוח כללית פלטינום. אני רוצה לעשות הליך של הזרעה באופן פרטי אצל רופא אשר נמצא בהסדר עם הקופה. האם אקבל החזר?

לא נראה לי אבל שווה שתבדוק במוקד השירות של הקופה

שלום בני בן 15 החל לאחרונה לקבל הורמון גדילה דרך ק'ח כללית . בתשלום חודשי של 300 ש'ח. גובה בגיל 15: 155 ס'מ משקל: 61 ק'ג עד כה נתקל בסירוב מחלקה אנדוקרינית כי נמצא בגבול צילום גיל עצמות עדכני מראה כי הוא מתאים לגיל הכרונולוגי (עד לפני שנה איחר בשנה וחצי) בני הוא בן יחיד,ויש לו בעיות חברתיות קשות. מה הסיכוי לקבלת החזר דרך הביטוח הקבוצתי? תודה

שאול שלום, יש לקרוא היטב את תנאי הפוליסה, לרבות החריגים, בכדי לדעת אם יש סיכוי לקבלת החזר. במקביל לקריאת הפוליסה ולבחינת הכיסוי, אני מציעה לך לפנות לחברת הביטוח ולהגיש תביעה להחזר. לרשותך תמיד

30/12/2012 | 05:29 | מאת: יוחנן

הבת שלי בת 10. יש לה חרדות. עד שהיא נרדמת זה לוקח שעה. היא מתעוררת באמצע הלילה עם מחשבות רעות שאותן היא לא מספרת. היא רוצה לישון איתנו במיטה ומתחיל קרב לילי שמקרה הטוב היא יושנת שוב במיטתה ובמקרה הרע היא יושנת איתנו והלילה נהרס לי ולאישתי. יש לה פחד מוגזם מחרקים גוקים ופרפרים. איך מקבלים אישור קופת חולים כללית מושלם לטיפול ברכיבה על סוסים? מה הסיכויים לקבל אישור כזה?

אני מציע שתבדקי במוקד של הקופה את תנאי הזכאות

26/12/2012 | 09:59 | מאת: ד"ר לירון בודינגר

אבי בוטח בכללית מושלם- דקלה לפני כ 16 שנה בהיותו בן 50.בהצטרפותו דיווח על יתר לחץ דם מנערות, אך שכח בתום לב לדווח על חשד לארוע מוחי חולף ( TIA ) בגיל 40 . אצל רופאת המשפחה באבחנות מצויין TIA - למרות שבשחרורו מבית החולים בסיכום המחלה מאז בדיון מוזכר שזהו רק חשד. כעת נמצא במצב סיעודי.המצב קשור למגוון בעיות שהעיקרית נוירולוגית ( ארועים מוחיים חוזרים ). פועל יוצא של כל המהלך הזה הוא שכאשר הגשנו תביעה, נתקלנו בסרוב, כנראה כי הוחלט כעת, לאחר בדיקת תיקו, שכל השנים כמובן לא נבדק למרות הידיעה על יל"ד , להחריג את התחום הנוירולוגי. האם המהלך תקין ? האם יש מה לעשות ?

אני ממליץ לך לקרוא את המדריך שהכנתי בנושא באתר האינטרנט שלי www.siudit.co.il

24/12/2012 | 00:55 | מאת: לימור

שלום, אני חברה בקופ"ח מכבי זהב. הלכתי לפגישות עם מומחה פריון המוכר ע"י הקןפה. מכבי אישרו לי את הביקור הראשון בלבד את הפגישה השניה לא אישרו בתואנה ש"מכתב הסכום הרפואי שהוגש אינו מספק". יש לציין שהמכתב הראשון שהרופא צירף (ושמכבי אישרו) זהה כמעט למכתב השני שלא אישרו. אני מרגישה שבמרמה הם מתחמקים מלשלם לי משהו שמגיע לי ועבורו אני משלמת שנים על גבי שנים!! מה אני יכולה לעשות?

25/12/2012 | 12:20 | מאת: לימור

אפשר בבקשה מענה? תודה

לימור שלום, לא הצלחתי להבין מפנייתך האם מדובר בשירות הניתן לך דרך סל הבריאות או דרך מכבי מגן. כמו כן, לא ניתן להבין האם מדובר בייעוץ עם רופא פריון, בדיקה או טיפול ומה ההליך הרפואי הנדרש. אשמח לקבל פרטים נוספים בכדי שאוכל לסייע. לרשותך תמיד

23/12/2012 | 13:24 | מאת: אלון

054авап0היי, קוראים לי אלון(30), מבוטח "זהב" במכבי. משלם ביטוח הרבה שנים ובשנים האחרונות התחלתי לקחת תרופות מרשם שחצי מהם אינו בסל הבריאות והחצי השני כן בסל אך נדרש אישור מיוחד מנרולוג (כדי לקבל הנחה) שכמובן לא נתנו לי. האבחנות שלי עד עכשיו (כל רופא - אבחנה אחרת!!!) הן: דיכאון, דיכאון כרוני, מאניה, ADD, ADHD, וגם קומפולסיביות מסוגים שונים... כל זה ב 40-50 דקות שבהם אני ניסיתי לספר על עצמי (בערך 10 דקות לרופה..). אני שרטט במקצוע, משלם מעל ל 1000 שקל על תרופות בלי שום החזר וגם את הביטוח. נגרם לי נזק משמעותי במשך השנים שהכסף הוא החלק הכי קטן בו (לעומת בעיות במשפחה, בחברה, בעבודה וגם במשטרה...). לא יודע לאן לפנות ואם מי לדבר. להמשיך אני לא יכול וזה כנראה ייגמר בצורה מכוערת.. אשמח לקבל עצה, תודה.

לקריאה נוספת והעמקה

אני מציע שתפנה לעורך דין שמתמחה בתחום נראהלי מסובך מידי להתמודד עם זה לבד

23/12/2012 | 15:25 | מאת: אלון

אני בטוח שאת הע.ד הביטוח זהב גם לא מכסה...) איזה תחום זה בכלל?? אני במצב כמו שלי ביחד אם עורך דין נגד כל מערכת הבריאות?!

20/12/2012 | 17:21 | מאת: עליזה

שלום , רציתי לדעת האם קופת החולים מחוייבת להחזיר כספים תוך פרק זמן שנקבע בחוק, ותוך כמה זמן זה אמור להיות ?

האם ניתן לערער על גובה ההשתתפות העצמית שהקופה גובה בגין תרופה שבסל הבריאות? האם הקופה רשאית לגבות השתתפות עצמית לחולה כרוני?

גובה ההשתתפות קבוע בחוק

17/12/2012 | 14:09 | מאת: מ

אני אמא לילדה בת 3,בגיל שנה ושמונה הילדה שלי פירכסה בבית ולקחנו אותה לבית חולים שם היא היר נכנסה למצב של הלם ובתצלום בmri גילו שיש לה פגיעה בחומר הלבן של המוח הילדה שלי עברה תהליך שיקומי בבי"ח תל השומר על מנת לחזור לעצמה.הלידה הייתה תקינה ,הילדה לפני המקרה הייתה בריאה לחלוטין והיום היא מוגדרת עם PDD תקשורתי לילדה היה סיעודי מאז שהיא נולדה. וכשפנינו לחברת הביטוח של כלל שעובדים עם מכבי הם אמרו שהם לא מכירים בילדה כסיעודית ושאין להם מה לעשות עם המקרה שילדה עד גיל 4 היא לא עצמאית שזה בולשיט אחד גדול מבחינתי,הילדה מוכרת היום בביטוח לאומי עם 100% נכות תלותית מאוד ,לא גמולה מחיתולים מה אפשר לעשות המצב כזה?

16/12/2012 | 19:03 | מאת: מיכל

משפחתי מנויים של קופ"ח כללית זהב. לביתי בת ה-16 נידרש ייעוץ פסיכולוגי. אני מקבלת ייעוץ מפסילוג שאינועובד בהסדר למול קופ"ח. האם מגיע לי החזר כספי כל שהוא למולך הצגת קבלות?

12/12/2012 | 14:09 | מאת: אלון

ברשותי ביטוח סיעודי בקופ"ח מאוחדת (פניקס) ובמקביל ביטוח סיעודי נוסף קבוצתי במקום העבודה באותה חברה (פניקס). האם ברגע האמת אקבל פיצוי כפול מחברת הביטוח, או שעדיף לבטל ביטוח אחד מכוון ששני הביטוחים באותה חברת ביטוח?

אלון שלום, במקרה של מצב סיעודי, ניתן לקבל תגמולי ביטוח משתי הפוליסות גם יחד. לרשותך תמיד

12/12/2012 | 14:32 | מאת: אלון

אין שום "בעייתיות" בכך ששני הפוליסות באותה חברת ביטוח? בסה"כ אותו "כיס" צריך לשלם פעמיים :-)

11/12/2012 | 18:36 | מאת: דנה

אני בקופ"ח הכללית ומעוניינת לעבור ניתוח לפריצת דיסק בהדסה עין כרם או - באסותא . האם יהיה החזר של המושלם ? או השתתפות ?

לקריאה נוספת והעמקה

סביר להניח שכן בטח באסותא אבל שווה לבדוק ישירות מול הקופה

09/12/2012 | 15:13 | מאת: לאילן

אני לא יודעת אם במקרה שלך יש מה לעשות, בכל מקרה - אני מבוטחת בקופת חולים אחרת ושם אותו סיפור - כאשר בוחרים לעבור פעולה כירורגית אצל מנתח שלא בהסדר עם המושלם שלהם, ההחזר שמקבלים מהווה אחוז קטן ממה שמשלמים בפועל ...

09/12/2012 | 12:14 | מאת: אילן

ברשותי ביטוח קופ"ח מאוחדת שיא. לפני חודש עברתי ניתוח הרניה במיפסעה. את הניתוח ביצעתי באופן פרטי בבי"ח אסותא ברמת החייל ע"י מנתח שאינו עובד עם מאוחדת. בבדיקה מודמת שעשיתי במזכירות הרפואית של הסניף אמרו לי שמאחר ואני מבקש מנתח שאינו ברשימה, עלי לבצע את הניתוח, לשלם, ואז יחזירו לי את חלקי. סה"כ הניתוח עלה כ - 15000 ש"ח, מתוכם כ-6500 האישפוז, 1000 ש"ח הרשת ו- 7500 למנתח. כעת, כשהגשתי את החשבוניות נאמר לי שכיוון שלא פניתי למנתח מהרשימה שלהם, אקבל סה"כ (על האישפוז והניתוח) כ- 3500 ש"ח. שאלתי, האם איני זכאי לפחות למלוא הוצאות האישפוז בתוספת לפחות חלק משכר המנתח? האם ניתן לעשות משהו בעניין? אודה מאד לתשובתך.

לקריאה נוספת והעמקה

לצערי חברת הביטוח צודקת ופעלה על פי התקנון תבדוק מי הטבטיח לך הבטחות שוא ועל בסיס איזה סמכות

29/06/2013 | 21:53 | מאת: צח

האם יש לך ביטוח רפואי פרטי באחת מחברות הביטוח?

האם רק מי שהוא בכללית מושלם זהב או פלטיניום או גם מי שבכללית מושלם רגיל ?

מציעה לך להתקשר למוקד של המושלם ולברר בדיוק את מה שמגיע .. למיטב ידיעתי אין דבר כזה 'מושלם רגיל'. יש "מושלם זהב" (והכוונה למושלם הבסיסי) ויש "מושלם פלטינום".

05/12/2012 | 15:50 | מאת: אפרת

האם יש דרך לנסות ולשנות החלטת דחייה של חתם חברת ביטוח (מדובר בביטוח בריאות קולקטיבי במידה ויש לזה משמעות) ? אשמח לתת פרטים נוספים במידה ותמצאו לנכון

על מנת שאוכל להתייחס אני חייב לדעת יותר פרטים