פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד

ללמעלה מ-30% מאזרחי המדינה יש ביטוח בריאות או סיעוד פרטי. לעיתים (קרובות מידי) קורה שברגע האמת חברת הביטוח מסרבת לשאת במימון תגמולי הביטוח המגיעים לכאורה למבוטח. מטרת הפורום להציג מקרים בהם נתקלו מבוטחים בבעיות של מימוש זכויות מחברות הביטוח בתחומי הבריאות, הסיעוד, המחלות הקשות, אובדן כושר עבודה ועוד, ולקבל עצות מחברי הפורום ומהמומחה, כיצד להתמודד עם המצבים הללו.
1257 הודעות
753 תשובות מומחה

מנהלי פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד

18/12/2013 | 20:41 | מאת: חנן

יש לי ביטוחים בחברות שונות. הראל, מנורה, כלל,מגדל, דקלה. הייתי רוצה לעשות סדר בביטוחים שלי. אני גר באזור חיפה - האם יש לכם מישהו להמליץ שאוכל לפנות אליו שאין לו סוכנות ביטוח.

11/12/2013 | 13:16 | מאת: שושית

שלום ד"ר פרישמן, בחודש מרץ 2012 !!!!! ענית לשאלה למה חפיסות חודשיות מכילות רק 28 כדורים "התנהלות לא תקינה של חברות התרופות". מה נעשה מאז בעניין ? למי צריך לפנות כדי לטפל ברעה החולה הזו ? תודה.

שאלה טובה, אולי למשרד הבריאות?

25/12/2013 | 12:09 | מאת: גדעון צור

אני ניתקלתי בפעם הראשונה בכך, בתרופה של חברת אבנטיס, ולאט לאט חברות נוספות החלו לייצר זאת. הטעם הוא פשוט כסף. כל חולה חדש צורך בחודש הראשון 2 קופסאות, ואם נכפיל זאת במיליונים ברחבי העולם, זה הרבה כסף לחברת התרופות.

28/12/2013 | 11:53 | מאת: מידד גיסין

בקלות אפשר לזרוק הכל על חברות התרופות וקופות החולים לעתים הם הרוויחו ביושר את התדמית שלהם אבל הפעם הסיבה הרבה יותר פשוטה, בחול מקום ייצור התרופות השיטה של מערכת הבריאו היא שבועית לכן יש 28 כדורים ל4 שבועות לכן מקבלים מרשם נוסף פעם בשנה ואין רווח נוסף לא לחברות ובטח לא לקופות מידד גיסין. יו ר צב י צרכנ בריאות ישראל

09/12/2013 | 13:20 | מאת: בני

מדוע בלאומית זהב משתתפים ב 50% מעליות הטיפול בגלי הלם ובכללית מסרבים?

לקריאה נוספת והעמקה

לכל ופה יש את הפוליסה שלה ואת התנאים שלה

שלום, לפני כ 3 חודשים הצטרפתי לביטוח בריאות פרטי, בתצהיר הבריאות לא ציינתי כי אני מטופל בנוגדי דיכאון - אפקסור, ריטלין ופרופסיה. את הטיפול הרציף בהפרעת הקשב ובדיכאון התחלתי בסמוך למועד החתימה, עם זאת ביקרתי בעבר אצל פסיכיאטר שלא באופן סדיר ונטלתי ציפרלקס לתקופה. האם עלי לעדכן את חברת הביטוח אודות פרטים אלה? האם אי עדכון עלול לגרור הסרת כיסוי ביטוחי במקרה הצורך? (שלא בהקשר ישיר או כתופעת לוואי לתרופה) אשמח לתשובה, כמובן שאינני מתייחס לתשובה כיעוץ ומבין את הסקת האחריות מהמשיב. תודה רבה מראש!

30/11/2013 | 17:52 | מאת: מיקי

מזה ב-10 שנים משלמים הורי עבורי ביטוח מושלם לאחרונה התחלתי לעבוד במוסדות קופת חולים ומנכים לי באופן אוטמטי עבור ביטוח מושלם כך שנוצר כפל תשלום שאלתי באם הורי יפסיקו לשלם עבורי האם אני מאבדת זכויות?.

תבדקי היטב שאכן מדובר בכפל ורק אחרי שתהיה בטוחה תוכלי לבטל את אחד הביטוחים כאשר תבטלי תבקשי אישור על רצף זכויות

תבדקי היטב שאכן מדובר בכפל ורק אחרי שתהיה בטוחה תוכלי לבטל את אחד הביטוחים כאשר תבטלי תבקשי אישור על רצף זכויות

26/11/2013 | 14:30 | מאת: מאן

מה זכויות תורם כליה בשנת 2000 ??

20/11/2013 | 11:23 | מאת: רויטל

שלום רב, אני מבוטחת מכבי זהב ועליי לעבור ניתוח, בחרתי לעשותו ע"י רופא פרטי בבי"ח אסותא. למנתח יש הסדר עם מכבי.לאחר הוצאת התחייבות ממכבי אני נדרשת לשלם השתתפות עצמית באסותא-השלמה לשכר המנתח. בנוסף,המנתח דורש ממני להפעיל פוליסה של ביטוח בריאות פרטי שברשותי, זאת לטענתו לצורך השלמת שכר המנתח שהוא גובה. כיוון שאפעיל את הפוליסה הפרטית גובה הפיצוי שלי מחב' הביטוח יקטן. האם דרישתו של המנתח הגיונית?, חוקית?האם יכול לומר שאם לא אפעיל את הפוליסה לא ייבצע את הניתוח? תודה רבה

לא רק שהיא לא הגיונית היא גם לא הוגנת אני לא הייתי רוצה שמנתח תעב בצע כזה ינתח אותי

12/11/2013 | 13:34 | מאת: כרמי

שלום, מאחר והרופא שולח אותי כל שנה, שנה וחצי לבדיקת ממוגרפיה הייתי רוצה לשאול האם קופת חולים מכבי מכסה בדיקת שד באולטרסאונד תלת מימד? בברכה, כרמלה

07/11/2013 | 12:25 | מאת: סמדר

מישהי ממשפחתי ניסתה להתאבד ע"י לקיחת כדורים ועשו לה שטיפת קיבה.לאחר יומיים אושפזה בבית חולים עקב אי תחושה ברגלים ואינה יכולה ללכת ואפילו לעמוד אינה יכולה עקב אי רגישות ברגלים. האם היא זכאית לביטוח סעודי (היא מבוטחת)? האם יש קשר בין נסיונה להתאבד למצבה היום?

27/10/2013 | 17:59 | מאת: לינוי

שלום רב , האם ניתן לקבל החזר כספי ממכבי בביקור ראשון אצל רופא פרטי מטעם מכבי , מדובר על רופא נשים וכיום יש ברשותי מגן זהב של מכבי ?

הכי טוב שתשאל במוקד של מכבי

יש כמה כאלה בשוק שלכאורה מציעים סכום ביטוח נאה לטיפולים אמבולטוריים ללא חיתום וללא סינון ובפרמיות נמוכות. מה ה"קאטש" פה?

27/10/2013 | 11:59 | מאת: גרשון

אשה בת 90. אלצהיימר וסיבוכים לבביים/נשימתיים פלוס פצעי לחץ שלב 2. הכרה די שקועה. מוגדרת ע"י בי"ח כסיעודית מורכבת. כרגע מאושפזת בבי"ח לקראת מעבר למוסד סיעודי. 1. האם יש מניעה לקבלת דמי ביטוח סיעודי פרטי גם בזמן אישפוז למוסד סיעודי כסיעודית מורכבת? 2. האם יש מניעה לקבלת דמי שעות סיעוד מביטוח לאומי באותם תנאים? תודה לעונים.

לקריאה נוספת והעמקה

אין מניעה לקבל תגמולי סיעוד מחברת הביטוח בעת אשפוז במוסד סיעודי, אם תתקלו בבעיה אשמח לסייע

27/10/2013 | 14:55 | מאת: גרשון

שלום למומחים חברתי פונתה לפני כשנתיים וחצי לבית חולים באמבולנס נט"ן.היא לא אושפזה באותו היום. היא מבוטחת בביטוח מושלם זהב של מכבי. שאלתי..האם מגיע לה החזר כלשהו על האמבולנס.וגם.והאם הזמן שעבר נחשב להתיישנות או שעדיין ניתן לתבוע החזר? תודה לכם ורק בריאות

שלום, אני קצת מבולבל בכל מה שקשור לעניין ההתייעצות עם רופא מומחה, קודם כל אני רוצה להגיד שאני לא הולך להתייעצות אני הולך לטיפול. התחלתי טיפול בפברואר השנה אצל ראומטולוגית בגלל כאבים, הייתי אצלה שלוש פעמים שבהם בין היתר קיבלתי כדורים והטיפול לא עזר אז היא הפנתה אותי לרופא כאב. עכשיו קבעתי תור לרופא כאב ואמרו לי שאני צריך לשלם 800 שקל בשביל התור, ואם יש לי ביטוח (ויש לי) אני מקבל החזר של 600 שקל. אבל אני עכשיו רואה באתר של כללית שהתשלום הגבוה של ה800 שקל זה על התייעצות עם רופא מומחה אחר, באותו תחום התמחות על מנת לקבל חוות דעת שניה. מה שלא מסתדר לי זה - אם אני באמת צריך לשלם 800 שקל אחרי 3 פעמים אז כבר הייתי צריך לשלם עוד כשהייתי אצל הראומטולוגית כי במהלך השנה הזאת הייתי גם פעמיים אצל רופא אא"ג ופעם אחת אצל רופאת עיניים, ולא הייתי צריך לשלם על המפגש. מישהו יכול בבקשה לשפוך לי אור על הנושא ?

14/10/2013 | 08:12 | מאת: roni54345

שלום רב אנחנובני 38 ו-44 ולנו ארבעה ילדים בגילאים : 3,5,9,11 שנים. עזבנו את קופ"ח מאוחדת לכללית ואנחנו אמורים להתחיל ב- 1/11/13 . עכשיו אנחנו צריכים לבחור מסלול ביטוח רפואיואנחנו לא מוצאים לא את הידיים ולא את הרגליים .נאמר לנו שעד גיל 12 מספיק שילדים יהיה " משלים" בסיסי ולנו ההורים לעשות " פלטיניום " - האם זה נכון ? מה בנוגע לביטוח סיעודי? צריך או לא צריך ? האם יש טבלת השוואה מסודרת מה מקבלים בביטוח רגיל, מה מקבלים בביטוח מולם ומה מקבלים בביטוח פלטינום - אני מתכוון לטבלת השוואה מסודרת וברורה . נק' נוספת- לאישתי יש ביטוח " ניתוחית פלוס" של חברת הראל . ברצוני לדעת איזה ביטוח משלים היא צריכה לבחור על מנת שלא יהיה כפל ביטוח . תודה מראש רוני

אני חושב שהכי טוב שתתייעצו עם סוכם ביטוח מקצועי

16/10/2013 | 20:22 | מאת: תגובה

שלום, על סמך ידע והתנסות אישיים בלבד: באתר של קופ"ח כללית אתם יכולים לעיין בתקנון של מושלם זהב (המושלם הבסיסי) ובתקנון של מושלם פלטינום. קחו בחשבון שמה שכתוב נכון לעכשיו , אבל יכול להשתנות לטובה או לרעה בכל עת. זה לא ביטוח במלוא המשמעות, אלא חבילה של שרותי בריאות נוספים, מעבר לסל הבריאות שיש לכולם. לדעתי, מה שאמרו לכם לגבי עד גיל 12 ומעבר לו- אין דבר כזה 'נכון' או 'לא נכון'. כל אחד בוחר ושוקל מה שמתאים לו, אם בכלל הוא מעוניין בשרותים הללו, וכמה הוא מוכן להשקיע בשביל לקבל שרותים נוספים. ביטוח בריאות פרטי בחברת ביטוח זה משהו אחר. שם זה חוזה (יש פוליסה) בינך לבין החברה ,ואתה יכול לבחור איזה מסלול ביטוח מתאים לך . (בביטוחים קבוצתיים זה קצת אחרת..) ייתכן שיהיו סעיפים דומים / מקבילים במושלם כלשהו ובביטוח פרטי, אבל זה לא תמיד ממש "כפל ביטוח", ואסביר: למשל כשאתה מבקש ומתעקש להתייעץ עם רופא מומחה מסויים מחוץ לקופת החולים - לעיתים הוא נמצא ברשימת היועצים של חב' הביטוח בלבד , ולא נמצא ברשימת היועצים של המושלם. לפעמים זה ההיפך.. וזו דוגמה אחת קטנה בלבד.

שלום, אודה על כל עזרה או ייעוץ, סבתי בת ה 87, אלמנה אשר לפני כחמש שנים עברה אירוע מוחי שהשאיר אותה ללא היכולת לתפקד לבד ומוגדרת מיד לאחר המקרה כ 100% סיעודית על ידי ביטוח לאומי קופת החולים משרד התמ"ת וכו (משנת 2008), לאחר המקרה היא קיבלה את כל האישורים לקבלת עזרה של מטפלת זרה ואכן מאז היא עם מטפלות צמודות (24/7), מספר שאלות: 1. הגמלה אותה היא מקבלת לא השתנתה מיום המקרה ועד היום (לדעתי 1500 ש"ח) - האם לא מגיעה לה גמלה גבוהה יותר בצורה כל שהיא? (יש לציין כי לא עבדה שנים לפי המקרה וכמו כן לא הייתה לה הכנסה מעבודה וכי מקבלת רנטה מגרמניה וביטוח לאומי בלבד) 2. האם מעבר לעזרה של ביטוח לאומי/תמ"ת במימון המטפלת היא לא זכאית לשירותים נוספים או תעודת נכה בצורה כל שהיא שיסייעו לה בניוד מחוץ לבית וכו? 3 והכי חשוב- סבתי חברת קופת החולים מכבי יותר מארבעים שנה רצוף, היא גם מבוטחת בביטוח סייעודי המון שנים לפני המקרה, לאחר המקרה ולאחר שכל נושא המטפלת וחיי המשפחה הוסדרו והחיים חזרו "למסלולם" החלה אמי בתהליך תביעה של הביטוח לקבלת עזרה מהם דרך חברת כלל - לפי הזכאות אשר אכן אושרה לנו שקיימת לה. נציגי הביטוח החלו בטיפול והחלה מסכת בקשות, בדיקות, המצאת מסמכים, בדיקות בבית, עובדת סוציאלית, רופאים, אחיות ועוד מסמכים וכו. לאחר כארבע שנים כאשר במהלכם מצבה של סבתא שלי הדרדר להיות רע יותר (לא נפטרה לצערה של חברת הביטוח)ובין היתר כלל אישפוזים ולאחר עוד קצת אישורים בדיקות והמלצות מרופאים קיבלנו את האישור המיוחל לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח בכלל (מכבי) בתאריך 11.2.13 ובוא נכתב כי היא תקבל את הגמלה מינואר 2013 בלבד בעקבות בדיקה אחרונה של רופא מטעמם ב13.1.13 שבו הוא כותב ציטוט:"בת 87 לאחר שבץ מוחי עם פגיעה בפלג גוף שמאל לפני מספר שנים, ללא שיפור משמעותי במצבה ולאחר נסיון שיקומי, נשארה מרותקת לכיסא גלגלים ללא יכולת לנייד אותו כלל נעזרת במטפלת צמודה בכל פעילות יום יומית -זקוקה לעזרה בכל פעילות ADL מאחר שעברו ארבע שנים מהשבץ אין צפי לשיפור במצבה, מהתרשמותי בבדיקה המבוטחת עונה על הקריטריון של תשושת נפש ונזקקת להשגחה 24 שעות ביממה", מה שמרגיז אותי הוא שגמלת הביטוח הוא לתקופה מוגבלת של חמש שנים אם אני לא טועה וכי ההליך נמשך כשלוש שנים בהם אמי וסבתי עברו טרטור קשה ובירוקרטיה מתישה למרות שהמצב היה קבוע ומאובחן מהיום הראשון שחזרה הביתה, סבתי במצב לא טוב וקבלת תגמולים הביטוח המגיעים לה יכולים לשפר את איכות חייה בצורה משמעותית, לאחר שיחה עם כלל אימי הגישה בקשה רשמית לערעור על תחילת קבלת דמי הביטוח על פי מה שאני יודע המותר בחוק- שלוש שנים אחורה, ציינו כל מסמך שנדרש יקבלו שוב למרות שהכל אמור להיות מתוייק אצלהם וכו. לאחר זמן מה קיבלנו תשובה חזרה האומרת כי אין שינוי בעמדתם וכי בכל מקרה ישנו חוק התיישנות על התביעה של שלוש שנים, שכנראה עבר, האם יש מה לעשות בנושא? מדובר בכסף רב שלא התקבל ובחולה שמתקשה להתקיים כיום.

לקריאה נוספת והעמקה

זו ממש שערוריה אני מאוד אשמj לעזור לכם אנא צרו איתי קשר למייל שלי ונתאם כיצד להתקדם udifc@bezeqint.net

05/10/2013 | 22:23 | מאת: dana

בבדיקת שתן ראשונה שעשיתי יצא לי ערך שלילי של PROTEIN- U STRIP. בתרבית השתן גילו לי חיידק e-coli.כמו כן יש לי לחץ דם גבוה ובאולטרסאונד בטן שעשיתי לפני זה גילו הרחבה של מערכת מאספת בכליה שמאלית. בבדיקת שתן פעם שניה בהבדל של 20 יום שעשיתי הערך של חלבון PROTEIN- U STRIP היה 10 . 1) מה יכול להשפיע על ערך PROTEIN- U STRIP שבפעם ראשונה יצא שלילי ואחרי 20 יום של בדיקה נוספת יצא עם ערך 10? 2) על מה מעיד חלבון בשתן כלומר על איזה בעיה? 3) האם חלבון בשתן יכול להיות כתוצאה מפטריה בנרתיק ? 4) האם יש טיפול טבעי וצמחי מרפא ואוכל שיכול לעזור להוריד PROTEIN- U STRIP לערך "שלילי" כמו שאמור להיות? 5) האם יש קשר כלשהו בין PROTEIN- U STRIP לחיידק e-coli? תודה

29/09/2013 | 20:54 | מאת: מירי

שלום. לפני מספר חודשים רכשתי באופן פרטי פוליסת סיעוד לסכום ביטוח של 5,000 ¤ לכל החיים. התגמול הסיעודי ישולם לאחר ששולמו תגמולי הביטוח בפוליסה הסיעודית באמצעות קופת חולים, כלומר לאחר שהסתימה הזכאות בפוליסה שבאמצעות קופ"ח. בפוליסה הפרטית כתוב לגבי התגמול הסיעודי שהוא יהיה צמוד למדד אך החל מהתשלום ה-37 יחושב התגמול הסיעודי בהתאם לתוצאות ההשקעה במסלול ההשקעה "מסלול כללי -גימלא" . בהמשך מובהר כי "סכום הרווחים יכול להיות חיובי או שלילי" ובהמשך מובהר עוד כי "בין אם התשואה החודשית אליה התגמול הסיעודי מוצמד הינה חיובית ובין אם היא שלילית ישוערך התגמול הסיעודי בשיעור התשואה החודשית לייחוס". מצד אחד תשלומי הפרמיה שהמבוטח משלם צמודים למדד ולמבטח יש אף זכות להעלות את סכום הפרמיה אחת ל-5 שנים למרות שמדובר בתוכנית עם פרמיה קבועה. מהצד השני החל מהתשלום ה-37 אין שום בטחון לקבל את סכום הגימלה החודשית בסך 5,000 ¤ צמוד למדד בגלל המנגנון של שערוך הגימלה בהתאם להשקעות. אם יהיו הפסדים לחברה הרי שסכום הגימלה עלול להיות נמוך מסכום הביטוח שנערך. שאלתי היא : הרי מדובר בביטוח סיעודי ולא בהשקעה בשוק ההון שבה המשקיע בוחר לקחת סיכונים . כיצד יתכן שבתוכנית ביטוח סיעודית אין ודאות לגבי קבלה של סכום הגימלה החודשית והמבוטח נדרש להשתתף בסיכוני ההשקעה של המבטח. הדבר נראה מנוגד לרעיון של ביטוח סיעודי. פניתי לחברת הביטוח ותשובתם היא שהתוכנית אושרה על ידי המפקח על הביטוח. אודה להתייחסותכם.

היי, סבתא שלי נמצאת בבית אבות ולאחרונה עברה אירוע לב. היא לא מוגדרת במצב סיעודי אבל מתקשה להתלבש לבד, להתקלח, ללכת לשירותים. היא נעזרת בתנועתה בהליכון. אודה לכם אם תוכלו להסביר לי מה התהליך שצריך לעבור כדי שהיא תוכל לקבל עזרה דרך הביטוח הלאומי? האם צריך לפנות לביטוח הלאומי או שלחברות פרטיות בסגנון של דנאל? תודה מראש, יהונתן

לקריאה נוספת והעמקה

אפשרלהסתדר לבד ואפשר להעזר באני מקצוע הכל תלוי ברצון שלך להקשי זמן ועבודה אם לא בא לך לבוד קשה תשלם לאיש מקצוע שיעשה את העבודה עבורך

15/09/2013 | 12:07 | מאת: גרשון

מדובר בביטוח סיעודי קבוצתי דרך מקום העבודה. נאמר שניתן לתבוע הפעלת ביטוח סיעודי גם אחורה (רטרו) עד 3 שנים. באלו נסיבות זה אפשרי? רכז הסיעוד במקום העבודה אומר שצריך לתת נימוקים 'טובים' מדוע לא תבענו קודם. הסיבה היתה בעיקר חוסר הרצון להתעסק עם זה במחשבה שזה לזמן קצר, אבל הזמן ה/מתארך (ולא בבריאות טובה) והעלויות הולכות וגדלות. השאלה היא האם אכן צריך לתת נימוקים למדוע לא תבענו קודם או שתביעה רטרו כזאת, מגובה במסמכים רפואיים, ראוייה בפני עצמה ללא נימוקים כפי שנרמז לי בפורום אחר. אלו נסיבות הגיוניות? מקובלות? סבירות? מדובר בחולת אלצהיימר כבת 90 שעבורה כבר נלקחה עובדת זרה (ללא היתר עדיין) למשך שעות היום ובשאר הזמן הבת שלה מטפלת בה. המחלה בת כ 6-7 שנים בהדרדרות משתנה. כיום סיעודית לחלוטין. האם מקובל בתביעה אחורה להתפשר על משך הזמן אחורה? הביטוח עצמו הוא ל-3 שנים בלבד ונאמר שמותר לתבוע אחורה עד 3 שנים. (או להתפשר בחלוקה מסוימת). למיטב הזכרון לא היתה הצהרת בריאות. זה היה לפני בערך 20 שנים. במשך הזמן (למיטב ידיעתי) החליפו חברת מבטחות אבל לא דרשו כלום. (גם אם היתה הצהרת בריאות הרי שלפני 20 שנים לא היו מחלות מיוחדות בכלל ובטח לא היה אלצהיימר בפרט). תודה למשיבים.

?

31/08/2013 | 16:54 | מאת: קליגר מיכאלה

ד"ר פרישמן שלום רב לאור החלטת המפקח על הביטוח לבטל את פוליסות הסיעוד הקולקטיביות שנערכו בחברות הביטוח, מבקשת לקבל מיידע מה גורלן של פוליסות הביטוח שנרכשו בקופות החולים באם גם פוליסות אילו יבוטלו בהמשך, שהרי הן פוליסות קולקטיביות?? תשובתך דחופה לי. תודה ושבת שלום מיכאלה

נכון לרגע זה לא יהיה שינוי בפוליסות של קופות החולים

28/08/2013 | 12:27 | מאת: מירי

בעלי אחרי כריתת קיבה בגלל גדול סרטני.ניזון רק בצנורית מחוברת ישירות למעיים במזון תרופתי מיוחד. כרגע קו"ח כללית מחיבת אותו השתתפות עצמית עבור זה. האם מגיע לו פטור מלא לאור המצב ?

לקריאה נוספת והעמקה

למיטב ידיעתי לא יש פטור רק מעבר לסכום מסויים בגין תרופות כרוניות אני לא בטוח שמזון עונה על ההגדרה של תרופה כרונית

22/08/2013 | 10:42 | מאת: רות

אני מבקשת לדעת מי הוא רופא האמון בנושא טיפולי שיניים מול ביטוח השיניים דיקלה שלא מאשרים את התכנית שהגיש רופא השיניים שלי(המאושר על ידי הביטוח)

לקריאה נוספת והעמקה

תלוי באיזה מסגרת הביטוח איזה קולקטיב?

23/08/2013 | 18:45 | מאת: רותי

הבטוח הוא ביטוח עובדי מדינה באמצעות חברת הביטוח דיקלה והוא הביטוח המורחב

18/08/2013 | 22:54 | מאת: יפעת

ילדתי לפני כשבועיים תאומים פגים. הם היו מאושפזים 12 יום בפגייה בשניידר ושוחררו ביום ו' האחרון הביתה. לפי האתר של ביטוח לאומי מעל שבועיים אישפוז ישנה הארכת חופשת הלידה. מה קורה לגביי? מהם זכויותיי בעניין?האם תתקיים הארכת חופשת לידה אם ילדיי הפגים היו מאושפזים רק 12 יום ולא 14?

תוצאות צילום ה- CT לע"ש המותני - בגובה L5 - S1 סובלת מרשתי מבלט אנולוס אחורי קמור עם לחץ מתון על קידמת השק התקאלי. תוצאות בדיקת מיפוי העצם: קליטה מעט מוגברת בגוף החוליה הגבית T8. נא לקבל תשובה בעניין אחוזי הנכות הרפואית והתפקודית שאמורה מרשתי לקבל בהתאם לממצאים הנ"ל. אודה על תשובתכם בהקדם.

27/07/2013 | 21:20 | מאת: טלי איציק

ביום בת בשעה 20:00 אמי שהתה בבית, בקרית מוצקין, לבד נפלה ונחבלה. שכנים שפרצו לבית יצרו קשר באמצעות לחצן מצוקה עם שירות אנוש שאליו היא מחוברת. באנוש החליטו להזמין אמבולנס לפינוי היא פונתה לביהח נהריה, שם אובחן שבר בשורש כף היד, גבסה בידה ושוחררה לביתה. . אנוש טוענים שרק במקרה שרופא שלהם נוכח במקום הם מחזרים את עלות האמבולנס. בקופ"ח מסרבים להחזיר בטוענה שלא אושפזה. מוצאי שבת- אין קופ"ח לצורך קיבוע וגיבוס. האם לא מין הצדק והדין להחזיר את עלות האמבולנס ע"י הקופה? נ.ב. לאמי ביטוח מושלם והיא סעודית.

לקריאה נוספת והעמקה

לצערי אי הרבה מה לעשות, אילו הנוהלים תנסו להגיש ערעור לקופ"ח

26/07/2013 | 21:58 | מאת: אסף תירם

שלום ד"ר, אבי בשנת 1984 נפגע בידו עקב תריקת החלון בחדר השינה על ידו,והוא נחבל בידו מחתך עצום משורש כף היד ועד האצבעות משנותר זה לפתוח את כף היד מלמעלה ולחבר את הגידים לאצבעות,כבר לפני כ3 שנים החלו כאבי תופת בידו עם הקרנה ליד כולה וכמובן יש לו הגבלה בתפקוד היד בקיבוץ האצבעות ובכל מיני תזוזות אחרות, שאלתי היא כזאת האם אפשר לתבוע את ביטוח לאומי במצב זה בתור הכרה-החמרה וכמובן אם יש ראייה חדשה בעיניין. תודה מראש, אסף תירם

שלום לך ד"ר אודי, אימי עברה בשנת 1985 ניתוח בגב אחרי הלידה של אחי מדובר על חצי גב שפתחו וכיום היא סובלת מאוד מהגב וכאבים הקוטים רצינים בביטוח וגם בקופת חולים ביטלו לה את ההחרגה בגבי הגב,בעקבות זה שהיא טענה שאם בהמשך החיים יהיו התפתחויות בנוגע לעיניין זה היא תוכל לטפל בזה בעיניין רפואי/ומשפטי מול ביטוח לאומי שאלתי האם אפשר כיום לאור המצב שלה לתבוע את ביטוח לאומי לגבי זה. תודה מראש, אסף תירם

לאמי יש ביטוח סיעודי (לאומית סיעוד). היא הפכה לאחרונה להיות סיעודית ופתחנו בהליך לקבלת קוד סיעודי של משרד הבריאות. שאלתי - האם העובדה שיש לה ביטוח סיעודי שאותו יגבה משרד הבריאות תילקח בחשבון ותפחית את ההשתתפות העצמית שלנו (ילדיה)? הסיבה שאני שואל היא שלפי הנוהל שמופיע באתר משרד הבריאות (http://www.health.gov.il/hozer/mk24_2005.pdf) הם אומרים שישתמשו ב"הכנסות השוטפות" של המתאשפז, והם אומרים שזה כולל כל מיני דברים "כולל תגמולי ביטוח למעט ביטוח סיעודי". מצד שני הם אומרים שהם כן יגבו אותם. אם זה נכון, אז ממש לא שווה לעשות קוד סיעודי ועדיף לנו לגבות את תגמולי הביטוח ולשלם בעצמנו את ההפרש. האם זה באמת המצב?? תודה.

הנוהל אכן מאפשר לקחת בחשבון את הכסוי הסיעודי בדרך כלל משרד הבריאות לא עושה את זה אבל אין כאן ערובה שאכן כך ינהגו גם במקרה שלכם

23/07/2013 | 17:24 | מאת: שי

מה שזה אומר, שבעצם (בדרך כלל, כמו שאמרת), הם לוקחים את הכסף מהכסוי הסיעודי, לא סופרים אותו כמקור מימון ואז אנחנו משלמים יותר? זה שערורייתי, לא? בחלק מהמקרים הם פשוט "מרוויחים עלינו", אם כך.

22/07/2013 | 19:28 | מאת: אליהו

שלום , אנו מבוטחים בביטוח סיעודי במסגרת השב'ן של הכללית. לאחרונה שמענו כי בוטלו התכניות הקבוצתיות בחברות הביטוח . האם עומדים לבטל גם את התכניות הקבוצתיות שבמסגרת השב'ן של קופות החולים? האם צריך לרוץ לקנות פוליסה פרטית בחב' ביטוח ?

אין כוונה לבטל את תוכניות הסיעוד בקופות החולים

האם לכללית מושלם יש אפשרות לקבל החזר על טיפול פסיכולוגי פרטי אצל מישהי שהיא לא בהסדר עם הקופה? אני צריכה פסיכולוגית ספיציפית והיא לא בהסדר. האם אוכל לקבל החזר כלשהו? האם בפלטינום יש אפשרות כזאת? (כי אז אולי אצטרף) האם יש קופת חולים שכן מאפשרת דבר כזה? או אולי אתה יודע אם להסתדרות המורים יש איזו אפשרות כזו על ידי ביטוח מסויים או משהו כזה? (סתם עלתה לי מחשבה) תודה רבה אני באמצע טיפול וזה הפך מאוד יקר וזקוקה לעזרה במימון.

אני חושב שלא אבל הכי טוב לבדוק מול המוקד של כללית מושלם אני גם לא חושב שיש לזה פתרון בפוליסת הבריאות של המורים

18/07/2013 | 11:16 | מאת: אריה

היי, תלמידה נפצעה במסגרת ביה"ס, מבוטחת ע"י "כלל ביטוח" ( באמצעות ביטוח תאונות תלמידים של חב' עינבל) , נעדרה 22 ימים , באישור רופאת הילדים. חב' הביטוח עומדת על כך שהרופא אורטופד יאשרר את ימי המחלה הללו מאחר וההגדרה בפוליסה, שהיא הרלוונטית, לעניין אי כושר זמני:"נכות זמנית" תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה יהיה הנפגע על פי אישוררופא מומחה בתחום הפגיעה או מוסד רפואי מוכר שאושפז או טופל הנפגע, רתוק למיטתו או לביתו או למוסד רפואי (להלן "תקופת אי כושר פיזי , ") אשר עקב כ‑ היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי ". הרופא האורטופד מטעם הכללית, מסכים בע"פ לימי המחלה שניתנו ע"י רופאת הילדים אך אינו מוכן לאשרר בכתב את ימי המחלה , הוא אינו רואה עצמו סמכות -על מעל רופאת הילדים ובטח לא יפגע בה קולגיאלית. מה עושים ?

לקריאה נוספת והעמקה

קשה להתייחס בלי לדעת פרטים אם תרצי תעבירי לי פרטים נוספים ואנסה לייעץ

16/07/2013 | 11:01 | מאת: מיכל

שלום. אני נמצאת בהריון בסיכון גבוה. אני צריכה לבצע סקירת מערכות מוקדמת, כאשר הרופאה ביקשה שאעשה את הסקירה אצל פרופסור מסויים, הסקירה אצלו עולה מעל 2000 ש"ח. הקופה ממנת לי 80 אחוז עד תקרה של 500 ש,ח. יש לי ביטוח בריאות של הראל- דרך הסתדרות המורים כבר כשנתיים. מעולם לא תבעתי אותם על כלום. האם הם מחוייבים לממן לי את הסקירה? תודה רבה. מיכל

לקריאה נוספת והעמקה

צריך לראות מה כתוב בפוליסה יש פוליסות שמכסותבדיקותלהריון ויש כאילוש לא, אני מציע שתקראי בעיון את הפוליסה

אימי בת 86 ובשנתיים האחרונות הוכרה כזכאית לשעות סיעוד, על ידי ביטוח לאומי ועל ידי משרד הפנים. יש לה עובדת זרה שחלק משכרה משולם על ידי ביטוח לאומי באמצעות חברת דנאל. לאימי מושלם פלטינום בקפ"ח כללית. האם מגיעה לה השתתפות כלשהי מהביטוח המושלם וכיצד תובעים זאת.

אני ממליץ לך לברר בקופה אם יש לה ביטוח סיעודי אם כן להגיש תביעה לקבלת הגמלה הסיעודית על פי תנאי הביטוח

05/07/2013 | 19:36 | מאת: נטע

שלום, אובחנה אצלי כתף קפואה וקראתי במספר מאמרים שהטיפול בגלי הלם עוזר באחוז די גבוה. אני חברה במכבי עם ביטוח מכסימאלי ויש לי גם ביטוח בפניקס האם מכבי משתתפת? האם ניתן לעשות בפניקס? תודה

לקריאה נוספת והעמקה

לגבימכבי הכי טוב לשאול במוקד שלהם, תנאי הזכאות משתנים לעיתים קרובות לגבי הפניקס תלוי איזה כיסוי ביטוחי יש לך גם כאן אני ממליץ לשאול במוקד של הפניקס.

29/06/2013 | 21:44 | מאת: צח

לצורך עבודה סטטיסטית אני מחפש את מספר הקריאות ליום של חברת פמי פרימיום בנושאים 1. שרברבות 2. רכב 3. ביקורי בית רופא 4. טיפולי חירום בשינים

26/06/2013 | 12:47 | מאת: יוליה

אצל אבי יצא צילום חזה לא טוב, חשד לסרטן. הוא מבוטח במאוחדת ביטוח בסיסי ביותר בלבד. מה מגיע לו ויותר נכון מה לא מגיע לו בתור חולה אונקו ושהוא כנראה יזדקק? איזה ביטוח יעזור לו להתמודד עם המצב שלו?

לקריאה נוספת והעמקה

שאלה רחבה מידי בעקרון חוק הבריאות אמור לכסות את כל צרכיו שיהיה בהצלחה

28/06/2013 | 11:06 | מאת: מדיח

יכול להיות שחוק הבריאות הממלכתי שיכסה לו את כל צרכיו אך אם הוא יצטרך לתרופה מחוץ לסל הבריאות אז הוא יצטרך לשלם מהכיס תודה

שלום,הומלץ לי ע"י מומחה למלנומה בבי"ח גדול לבצע את הצילום הנ"ל. האם ישנה השתתפות של ה"מושלם" בפרוצדורה כזו למרות שידוע לי שהיא לא בסל?

07/06/2013 | 14:50 | מאת: שרה

שלום. במסגרת מעבר מביטוח סיעודי קבוצתי לפרטי נשאלתי מספר שאלות שאינני יודעת מה לענות לחברת הביטוח שפניתי לצורך ביטוח סיעודי פרטי . אני לוקחת שנים תרופה בשם ואבן תלוי בלחץ הנפשי שאני נמצאת . לחברת הביטוח דיווחתי שאני לוקחת את התרופה וגם בכל המסמכים הרפואים כתוב שאני לוקחת את התרופה הזו ומטרתה לצורך הרגעה בלבד. חברת הביטוח שאולת אותי מה הסיבה שאני לוקחת את התרופה ואני שואלת האם לדווח להם שאני ניצולת שואה וכל דבר קטן מלחיץ אותי ואני זקוקה לתרופה הזו לצורך הרגעה .ולוקחת את הכדור לסירוגין רק שאני מרגישה לחוצה . אני חוששת לדווח להם שאני ניצולת שואה וזו הסיבה ללקיחת התרופה מהסיבה שלא יסכימו בגלל היותי נצולת שואה וכל דבר מלחיץ אותי ואני זקוקה לתרופה הזו . מה דעתך לדווח להם . תודה

micvjhmich'pof'pwemicsq;o kec2qצןבישלום, בםוליסה זו מבוטחים כלל גמלאי קופת חולים כללית. בסעיף התרופות אין התייחסות ברורה לתרופות שאינן בסל התרופות. אשמח להבין מהי הזכאות לזריקות לוסנטיס, מצילות ראייה שעין יחידה אצל קשישה ? תודה רבה מיכל

29/05/2013 | 16:07 | מאת: אנונימית

יש לי פלטיניום אני רוצה לדעת אם זה מכסה לי חלק מההוצאות של הגרידה ?

28/05/2013 | 19:38 | מאת: עינת ברכה

בניפחות מאחוזון שלוש בגובה. במאוחדת אני לא יכולה לקבל הורמון גדילה. לכן אני מעוניינת לעבור עם בני למכבי שרותי בריאות. מה התנאים ומה העלויות לקבל את ההורמון במכבי עם לפי הבדיקות אני לא בהטוויה?

לקריאה נוספת והעמקה

על מנת שלא תעשי מקח טעות אני מציע לך לברר ישירות מול המוקד של מכבי

21/05/2013 | 21:09 | מאת: חוה

האם הביטוח לאומי מחשיב את מחלת הפיברומיאלגיה לאחוזי נכות? תודה

לקריאה נוספת והעמקה

ביטוח לאומי קובע אחוזי נכות לפי מצב תפקודי ולא לפי שם המחלה אם את סובלת מבעיות תפקודיות משמעותיות ניתן יהיה למצוא את סעיפי הלקוי המתאימים למתן אחוזי נכות

21/05/2013 | 15:36 | מאת: שרון

הי, בתי בת 8 עם סטומה. אני מעונינת לעשות עבורה ביטוח סעודי פרטי על איזו חברה ממליצים והאם בכלל אפשר. האם אפשר לעשות ביטוח עם חריגה של אי שליטה על סוגרים??? מחכה לתשובה

לקריאה נוספת והעמקה

אי אפשר לעשות ביטוח סיעודי למי שיש לו סטומה

20/05/2013 | 10:48 | מאת: עדי

בוקר טוב מקוה כי היגעתי למקום הנכון לשאלה אני בת 62 סכרתית מעונינת לעשות ביטוח סיעודי הביטוח בחרת מגדל הוא עד גיל 60 האם ידועה לכם אפשרות אחרת לעשיית ביטוח סיעודי תודה והמשך יום נעים ומקסים

אני מציע לך להתייעץ עם סוכן ביטוח שעוסק בתחום

19/05/2013 | 23:02 | מאת: חדוי

גם אמא שלנו נפלה שברה את האגןנמצאת כרגע במחלקה סיעודית. גם לפני כן היא היתה בבית עם עזרה 24 שעות ביממה וקיבלה את העזרה המקסימלית מבטוח לאומי. לפני כ9 חודשים היא נפלה באמצע הלילה ושברה אגן ומאז היא נמצאת במחלקה סיעודית . לתומנו חשבנו שלאחר שנים של חיסכון בביטוח דקלה היא תקבל את המגיע לה . אך כמו רב האנשים קיבלנו דחיה למרות שאין היא מסוגלת להתנהל לבד . האם אין דרך אחרת אלא רק לפנות לעורך דין ולתבוע את החברה ? מה עלינו לעשות . זה מקומם ומכעיס.

אשמח לנסות ולסייע תשלחו לי את מכתב הדחיה של מגדללמייל שלי udifc@bezeqint.net

יש לי ביטוח בריאות פרטי . לפני כשנה עברת 2 פעולות כירורגיות ופניתי להחזר הוצאות מחברת הביטוח. מעל טופס לזימון הפעולות צוינו עלויות הפעולות ומתוך סכומים אלה הייתי אמורה לקבל 50% השתתפות בהתאם לפוליסת הביטוח היות וממומנו ע"י טופס 17 של הקופה. חברת הביטוח שסברה שלא היה בידי מידע לגבי העלויות שילמה לי כשליש מהסכומים בהם נקבע בית החולים ופניתי לחברת הביטוח לקבלת הסבר ונתקלתי בהתעלמות מזה שבועות. א. האם ניתן להגיש תביעה בהסתמך רק על העלויות בהם נקב בית חולים כדי להוכיח שלא שולמו לי 50% מעלויות הניתוחים כמתחייב ע"פ הפוליסה? ב. מדוע חברת הביטוח מעלימה מידע זה מהמבוטח ואינה משתפת אותו בסכומים ששולמו ע"י הקופה בפועל כגילוי נאות וכהוכחה לכך שלא עשקה אותו? האם היא חייבת גילוי זה ע"פ חוק? שאלה שנייה: לפני מס' שבועות דיווחתי על ניתוח עתידי שעליי לעבור והעברתי את כל החומר כפי שהתבקשתי ולא קיבלתי עדיין כל התייחסות ואין למי לפנות וכל מענה של המוקדנית נתקל בלקיחת פרטים והבטחה שיחזרו אליי ולא חוזר איש. האם חברות הביטוח מוגבלות בזמן במקרים אלה ותוך כמה ימים על חברת ביטוח להגיב לחומר שנשלח אליה בגין ניתוח עתידי? ולמה בכלל במקרה של ניתוח עדיתי מטעמים רפואיים הייתי בכלל צריכה לשלוח אליה חומר ולמה אי אפשר לפנות ישר לניתוח אצל אחד מהרופאים שבהסדר ולהעביר אליה את הקבלות? יצוין שמדובר בניתוח להקטנת חזה מטעמים בריאותיים וכלול בסל הבריאות ובמקרה והיה מבוצע בבית חולים ציבורי דרך הקופה חברת הביטוח היית חביית בהחזרת 50% מהעלות אך משום שבחרתי לבצע אותו באופן פרטי בשל האפשרות לבחור מנתח בכיר חברת הביטוח אמורה לממן את מלוא העלות ולכן, לא מבינה מדוע אינה מתייחסת לחומר שנשלח ולא ברור למה אני מחכה למעשה הרי חברת הביטוח לא יכולה שלא להסכים לניתוח שאושר מטעמים בריאותיים ע"י הקופה? שאלה שלישית האם קיימת תקנה המגדירה את פרק הזמן בו חברתו ביטוח צריכות להעביר את השתתפותם או מלוא החזר הוצאות הניתוח לחשבון? ומהו אות פרק זמן? בברכה אלה

09/05/2013 | 12:10 | מאת: שמואל

אני לקראת פרישה ומבוטח בביטוח בריאות קולקטיבי במקום עבודתי. אני יכול להמשיך עם הביטוח הקולקטיבי אבל נאמר לי שלאחר פרישה כדאי לעבור לביטוח פרטי, הגם שזה יקר יותר. האם באמת לא רצוי להישען על הביטוח הקולקטיבי לאחר פרישה מהעבודה?

שמואל שלום, לפני קבלת ההחלטה בנושא, יש ללמוד את תנאי הפוליסה הקבוצתית ואת החלופות העומדות בפניך. האם תנאי הפוליסה הקבוצתית טובים מפוליסות ה"מדף" המוצעות ע"י חברות הביטוח לקהל הרחב? מה גובה הפרמיה? עד מתי תוכל להמשיך ולהיות חלק מהפוליסה הקבוצתית? נושאים מקבילים, יש לבחון בחלופות הפרטיות. מומלץ להתייעץ עם מומחה בתחום טרם קבלת ההחלטה. לרשותך תמיד

06/05/2013 | 16:31 | מאת: צביקה

אשתי הופנתה בתל השומר לבצע ניתוח אנדומטריוזיס באופן דחוף. ניסינו לבדוק מול כללית מושלם והם טוענים שהניתוח לא מכוסה (פרטי). האם יש טעם לברר מעבר לתשובה הראשונית ולהתווכח או שהתשובות הן בדרך כלל חד משמעיות ? תודה

לקריאה נוספת והעמקה

מוזר שהכללית אומרת שהניתוח לא מכוסה לדעתי הם טועים שווה לברר שוב

03/05/2013 | 16:12 | מאת: יוסי

שלום, לגבי מבוטחי ביטוח סיעודי של קולקטיב קופ"ח כללית בחברת דקלה - האם חל חוזר ביטוח 2003/9 מיום 14 באפריל 2003 בדבר "הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי", או שחל חוזר חוזר ביטוח 2012-1-1 מיום 28במרץ 2012 בדבר "עריכת תכנית לביטוח סיעודי" ? שכן בסעיף 16 לחוזר האחרון נקבע ש"הוראות חוזר זה יחולו לגבי פוליסות לביטוח סיעודי שישווקו או יחודשו החל מיום 1 בינואר 2013 ולגבי פוליסות קבוצתיות לביטוח סיעודי - שישווקו או יחודשו החל ממועד פרסומו של חוזר זה." הערה חשובה - ביום 31.12.2012 חברת דקלה האריכה לכל המבוטחים את הפוליסה הסיעודית הקולקטיבית בשנה נוספת, עד ליום 31.12.2013מדובר במבוטחים וותיקים של כ- 20 שנה. תודה.

למה זה חשוב?

כי בחוזר ביטוח 2003/9 נקבע בסעיף 5 ש "בפוליסות שיימכרו או יחודשו עד ליום 31.12.2004, מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח בלא פחות מ - 50% מהתגמול החודשי." ובחוזר ביטוח 2012-1-1 ישנה בסעיף 3 רק התייחסות ל "מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב 100% מתגמול - הביטוח החודשי."