פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד

ללמעלה מ-30% מאזרחי המדינה יש ביטוח בריאות או סיעוד פרטי. לעיתים (קרובות מידי) קורה שברגע האמת חברת הביטוח מסרבת לשאת במימון תגמולי הביטוח המגיעים לכאורה למבוטח. מטרת הפורום להציג מקרים בהם נתקלו מבוטחים בבעיות של מימוש זכויות מחברות הביטוח בתחומי הבריאות, הסיעוד, המחלות הקשות, אובדן כושר עבודה ועוד, ולקבל עצות מחברי הפורום ומהמומחה, כיצד להתמודד עם המצבים הללו.
1254 הודעות
753 תשובות מומחה

מנהלי פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד

16/12/2012 | 19:03 | מאת: מיכל

משפחתי מנויים של קופ"ח כללית זהב. לביתי בת ה-16 נידרש ייעוץ פסיכולוגי. אני מקבלת ייעוץ מפסילוג שאינועובד בהסדר למול קופ"ח. האם מגיע לי החזר כספי כל שהוא למולך הצגת קבלות?

12/12/2012 | 14:09 | מאת: אלון

ברשותי ביטוח סיעודי בקופ"ח מאוחדת (פניקס) ובמקביל ביטוח סיעודי נוסף קבוצתי במקום העבודה באותה חברה (פניקס). האם ברגע האמת אקבל פיצוי כפול מחברת הביטוח, או שעדיף לבטל ביטוח אחד מכוון ששני הביטוחים באותה חברת ביטוח?

אלון שלום, במקרה של מצב סיעודי, ניתן לקבל תגמולי ביטוח משתי הפוליסות גם יחד. לרשותך תמיד

12/12/2012 | 14:32 | מאת: אלון

אין שום "בעייתיות" בכך ששני הפוליסות באותה חברת ביטוח? בסה"כ אותו "כיס" צריך לשלם פעמיים :-)

11/12/2012 | 18:36 | מאת: דנה

אני בקופ"ח הכללית ומעוניינת לעבור ניתוח לפריצת דיסק בהדסה עין כרם או - באסותא . האם יהיה החזר של המושלם ? או השתתפות ?

לקריאה נוספת והעמקה

סביר להניח שכן בטח באסותא אבל שווה לבדוק ישירות מול הקופה

09/12/2012 | 15:13 | מאת: לאילן

אני לא יודעת אם במקרה שלך יש מה לעשות, בכל מקרה - אני מבוטחת בקופת חולים אחרת ושם אותו סיפור - כאשר בוחרים לעבור פעולה כירורגית אצל מנתח שלא בהסדר עם המושלם שלהם, ההחזר שמקבלים מהווה אחוז קטן ממה שמשלמים בפועל ...

09/12/2012 | 12:14 | מאת: אילן

ברשותי ביטוח קופ"ח מאוחדת שיא. לפני חודש עברתי ניתוח הרניה במיפסעה. את הניתוח ביצעתי באופן פרטי בבי"ח אסותא ברמת החייל ע"י מנתח שאינו עובד עם מאוחדת. בבדיקה מודמת שעשיתי במזכירות הרפואית של הסניף אמרו לי שמאחר ואני מבקש מנתח שאינו ברשימה, עלי לבצע את הניתוח, לשלם, ואז יחזירו לי את חלקי. סה"כ הניתוח עלה כ - 15000 ש"ח, מתוכם כ-6500 האישפוז, 1000 ש"ח הרשת ו- 7500 למנתח. כעת, כשהגשתי את החשבוניות נאמר לי שכיוון שלא פניתי למנתח מהרשימה שלהם, אקבל סה"כ (על האישפוז והניתוח) כ- 3500 ש"ח. שאלתי, האם איני זכאי לפחות למלוא הוצאות האישפוז בתוספת לפחות חלק משכר המנתח? האם ניתן לעשות משהו בעניין? אודה מאד לתשובתך.

לקריאה נוספת והעמקה

לצערי חברת הביטוח צודקת ופעלה על פי התקנון תבדוק מי הטבטיח לך הבטחות שוא ועל בסיס איזה סמכות

29/06/2013 | 21:53 | מאת: צח

האם יש לך ביטוח רפואי פרטי באחת מחברות הביטוח?

האם רק מי שהוא בכללית מושלם זהב או פלטיניום או גם מי שבכללית מושלם רגיל ?

מציעה לך להתקשר למוקד של המושלם ולברר בדיוק את מה שמגיע .. למיטב ידיעתי אין דבר כזה 'מושלם רגיל'. יש "מושלם זהב" (והכוונה למושלם הבסיסי) ויש "מושלם פלטינום".

05/12/2012 | 15:50 | מאת: אפרת

האם יש דרך לנסות ולשנות החלטת דחייה של חתם חברת ביטוח (מדובר בביטוח בריאות קולקטיבי במידה ויש לזה משמעות) ? אשמח לתת פרטים נוספים במידה ותמצאו לנכון

על מנת שאוכל להתייחס אני חייב לדעת יותר פרטים

02/12/2012 | 21:57 | מאת: דנה

אני חילת משוחררת ויש לי כרגע מכבי זהב. אני מעוניינת לעשות ניתוח פלסטי והבנתי שבפלטינום כללית יש הנחה. האם דרך מכבי זהב אני יכולה לקבל הטבות של הפלטינום?

לא

27/11/2012 | 23:58 | מאת: מירב ס

מה ההבדל בין ביטוח כללית מושלם ל-ביטוח דיקלה זהב, האם יתכן ויש כפל תשלום על אותו ביטוח כמו סיעוד . שכן גם המוסד לבטוח לאומי נותן בטוח סיעודי, מה הכי נכון לעשות בלי לשלם יותר מידי וכנראה על אותו בטוח אודה על עזרתכם מירב

26/11/2012 | 12:13 | מאת: חדוה

שלום, אני רוצה להעביר את הבן שלי בן ה-3 חודשים לקופ"ח כללית ולבטח אותו באחד מהמביטוחים המשלימים. הוא צריך לעבור ניתוח קטן לפני גיל שנה. אבא שלו(בעלי) כבר הרבה שנים בכללית עם פלטינום. השאלה היא האם יש תקופת אכשרה של שנה לפני שאוכל לקבל החזר על הניתוח (ואז בעצם לא אקבל כי הניתוח צריך להיות לפני שהבן שלי יהיה בן שנה ו-3 חודש) או שבגלל אבא שלו אין תקופת אכשרה. תודה!

יש תקופת אכשרה לכל מצטרף חדש

24/11/2012 | 09:07 | מאת: מור

שלום. אני בן 60+ ואשתי בת 50+ לשנינו ביטוח בקופת חולים כללית מושלם פלטניום מיום שנוסף ביטוח למושלם שנקרא פלטניום . כידוע לי הביטוח ביטל את הכיסוי לתרופות למחלת הסרטן מחוץ לסל והכסויים שנשארו נראה לי אינם עבורנו בגיל הזה ואנחנו שוקלים לבטל את התשלום עבור פלטניום ולהשאר רק בביטוח מושלם במסלול זהב וסיעודי . מה דעתך האם זהו צעד נבון שלא יפגע בנו בעתיד כי נראה לי שאנחנו סתם משלמים ? האם ידוע לך מה ההבדל מבחינת כיסוי ניתוחים בארץ ובחו"ל בין מושלם לבין מושלם פלטניום ? תודה

קש לי לתת תשובה, עלול להיות מצב שדווקא אחרי שתבטלו תגלו שנוצרה אצלכם בעיה רפואית שהייתה יכולה להיות מכוסה במסגרת הפלטנום אוכל רק להגיד לך שאם אני הייתי במצבך סביר להניח שגם אני הייתי חושב לנקוט בצעד הזה

22/11/2012 | 09:24 | מאת: נירה

איפה אפשר למצוא רשימת רופאים שעובדים עם המושלם

19/11/2012 | 16:41 | מאת: רינה

יש לי מגן זהב במכבי. קיבלתי המלצות מכמה רופאים בעקבות תוצאה לא תקינה באולטרא סאונד לביצוע MRI כליות בעובר. האם מכבי תממן את הבדיקה? מי הגורם הרפואי המאשר מימון הבדיקה על-חשבון הקופה? (לדוגמה, צ'יפ גנטי מאושר ע"י יועץ גנטי).

שלום , לפני כשבוע נותחתי באסותא ת"א בניתוח פרטי , אני חברת קופת חולים מאוחדת , מלכתחילה הובהר לי כי עליי לשלם בגין חומרים כגון סיכות בכין וכדומה . בתחיל טענו שעליי להוסיף עד 8,000 שח לאחר כחודש פתאום הסכום קפץ "מקסימום 15,000 שח" . ביום הניתוח בעת הקבלה עמדו על כך שאשאיר שיק חתום פתוח לכיסוי הוצאה זו ובסיום שילמתי סכום קרוב ל- 19,000 שח והגשתי את החשבונית לקופ"ח . אני מרגישה שיש טעם לפגם בכך משום שכאשר התעניינתי אצל מנותחים אחרים שמעתי סכומים אחרים ואז התחלתי לתהות האם יש מעקב מה באמת היו החומרים המתכלים? מדוע זה לא חלק מההסכם עם קופת חולים , במיוחד קופת חולים כמו מאוחדת שאין ברשותה מרכזים רפואיים משלה? לפי הביטוח שיש לי אני אמורה לקבל 50% החזר , ואת השאר אקבל מביטוח פרטי שיש לי מהעבודה , האם יש מצב שלאחר שבאסותא הם שאלו אותי מספר פעמים אם יש לי ביטוח פרטי ואימתו את זה הם הרשו לעצמם לחייב כמה שיותר ? לסיום - אני מעוניינת לציין שאין לי טענות על איכות השירות ואת הסכומים ששולמו סביר להניח שאקבל דרך הביטוח וגם אם אקבל חלק זה פחות מטריד אותי , אלא ההתנהלות והתחושה של "אין ברירה .." מה עושה אוכלוסיה שאין לה אפשרות ? אשמח להתייחסותך

כללית מושלם פלטינום לא נותנת התחייבויות לבדיקות בסל?למה? לומר: בדיקות גנטיות כלולות בסל 20 אגוסט 2012, תיק מ"ס200\0\3 נספח א בדיקות גנטיות בסל קודים והגדרות:www.health.gov.il/genetics fragile X שביר, מולקולארית לאבחון בדיקה מולקולארית X תסמונת כרומוזום J9900 CMA בדיקה מולקולארית של הקריוטיפ CMA בדיקת כרומוזומים מולקולארית J8801 http://www.clalit.co.il/HE-IL/Women/pregnancy/examination/articles/pregnancy_tests.htm שאר הבדיקות אינן כלולות בסל: זכאיות ל-17 בדיקות גנטיות בהשתתפות עצמית של 80 שקל לבדיקה במכוני ההסדר. הבדיקות שבהשתתפות כללית מושלם: SMA, איקס שביר, קנאוון, פנקוני, גושה, חסר אלפא 1, ML4, נימן פיק, אטקסיה טלאנגיאטקזיה, בלום, קוסטף, MLD, ועוד...... תודה על כל עזר

11/11/2012 | 15:53 | מאת: דוד

במסגרת התנאים במקום העבודה בוצע לנו ביטוח בריאות לכל העטובדים כאשר פטרו אותנו מהצהרת בריאות הביטוח התחיל לפני כחמש שנים כאשר לפני שנתיים עברנו חברה מבטחת לפני מספר לפני כשנתיים ביצעתי הרחבה לכיסוי לניתוחים בארץ לפני כ10 חודשים עברתי ניתוח באופן פרטי וכשהגשתי טביעה לביטוח זה נדחה בטענה שה"מחלה" הייתה לפני הביטוח לכן לא מכוסה אז מה המשמעות של הפטור????

לקריאה נוספת והעמקה

נראה לי מוזר אבל צריך לראות את הפוליסה על מנת לתת לך תשובה אם תרצה אשמח לבסתכל עליה

12/11/2012 | 17:25 | מאת: תגובה

תבדוק אם לקראת ההרחבה לכיסוי ניתוחים ביקשו ממך למלא טופס הצהרת בריאות. גם אצלי יש ביטוח בסיסי שניתן דרך מקום העבודה ללא הצהרת בריאות, אבל הרובד השני- ההרחבה, שאפשר היה לעשות לאחר כמה שנים היתה כרוכה בהצהרת בריאות.

10/11/2012 | 02:53 | מאת: ג

הבנתי שבמסגרת הסל הבסיסי יש באפשרותי להיות מנותחת באסותא, ללא בחירת רופא מנתח. האם זה נכון לגבי כל הסניפים של אסותא ? או שמדובר באפשרות לעשות ניתוח רק בסניפים מסויימים ? שוב תודה

זה רלוונטי לגבי חלק מהניתוחים בלבד אי מציע לך לבדוק ישירות מול הקופה

08/11/2012 | 23:47 | מאת: ג

שלום. לאחרונה הצטרפתי למכבי מגן זהב. אולם לצערי עליי לעבור ניתוח זעיר פולשני ואין ברצוני לעשותו במסגרת ציבורית, אלא באסותא. הבנתי שיש תקופת המתנה של 12 חודש למצטרפים חדשים. שאלתי היא: האם אוכל לגשר על תקופת ההמתנה ע"י תשלום מראש של יתרת החודשים, על מנת שלא אשא בעלויות גבוהות מדיי. תודה

לקריאה נוספת והעמקה

למיטב ידיעתי לא

05/11/2012 | 10:20 | מאת: נורית

שלום, אני מוכרת כלקוית שמיעה מעוניינת לרכוש ציוד עזר , כמה השתתפות מגיע לי ובאיזה חברה?

זה פחות או יותר כמו לשאול שאלה כמה עולה לתפור חליפה ליתום איזה חברה? איזה ציוד

אני בת 34 עובדת משרד החינוך, לפני כחודשיים אובחנתי כחולת פיברומיאלגיה, ראומטולוג אמר על 3 -6 חודשים אובדן כושר עבודה זמני ואח"כ חזרה לעבודה 50%. יש לי ביטוח של המורים על אובדן כושר עבודה. הם טוענים שזה לא לגבי מחלות האם יש לי זכות לתבוע אותם?

לקריאה נוספת והעמקה

על מנת להתייחס חייבים לקרוא את הפוליסה צריך לראות אם הפוליסה מכסה אובדן כושר עבודה חלקי

מול הביטוח הלאומי. אמנם מדובר בהוכחה לא פשוטה כלל ועיקר, ונדרשים מספר תנאים מקדימים כדי שהיא תיתכן בכלל, אבל אם מצליחים בתביעה כזו - המשמעויות הכספיות עבורך הן עצומות (בין השאר בשל גילך הצעיר). המשרד שלי מטפל בתביעה דומה מאוד, של מישהי שמבוגרת ממך בשנים ספורות, אשר גם היא מועסקת ע"י המדינה (משרד אחר, לא משרד החינוך) ואובחנה - לאחר תקופה לא פשוטה ולא קצרה - כסובלת מפיברומיאלגיה. המשרד שלנו מתמחה בביטוח לאומי ובדיני עבודה, והבוס שלי נחשב לאחד מעו"ד הטובים ביותר לנושאים אלו. את מוזמנת לקבל יעוץ משפטי ראשוני טלפוני 052-6928869

שילמתי על טיפולי שיניים בקופת חולים מאוחדת ולא עשיתי אותם' עכשיו כשחזרתי לעשות אותם אחרי שעבר זמן מה, הם דורשים שאני אוסיף עוד כסף כי המחירים עלו. האם ניתן לדרוש מהם להחזיר לי את הכסף על השירותים ולעשותם במקום אחר? ואם כן מה התהליך?

לקריאה נוספת והעמקה

אני מציע שתבקשימהם את הכסף חזרה אם הם לא יסכימולהחזיר תפני בתלונה לנציב קבילות הצבור של משרד הבריאות למרות שאני מאמין שהם יחזירו לך את הכסף

דוקטור שלום. שאלתי הראשונה: מה ההבדל בין ביטוח סיעודי + של דקלה לחברי כללית מושלם פלטינום לבין הביטוח הקודםשלהם. שאלה שניה:אני בת 61 יש לי נכות נפשית מגיל 18.לפי מה שקראתי בפוליסה[אם הבנתי נכון] ,לא מגיע לי ביטח סיעודי מכיוון שהצטרפתי אחרי הנכות. אני משלמת שנים רבות על ביטוח רפואי. כשפניתי לדקלה בנושא עם כל המסמכים שדרשו למרות שהם מודעים למחלתי,קבלתי תשובות מגמגמות. אם אכן לא מגיע לי הסיעוד, האם אני יכולה לצאת מהביטוח ולקבל כספי חזרה? האם ישנן חברות ביטוח אחרות שיכולות לבטח אותי במצבי הקיים? בתודה ריקי

24/10/2012 | 10:39 | מאת: שיר

שלום רב, אני מטופלת כשלוש שנים בטיפולי פוריות בקופ"ח כללית. מבחינת התיק הרפואי שלי רשום שזה "אי פיריון בלתי מוסבר". מבחינת הבדיקות, אין משהו חריג. עד כה, עשינו רק הזרעות באמצעות קופ"ח. כעת הרופא המליץ לי לעבור ל IVF. הצטרפתי לביטוח בריאות של הראל לפני כשנה, שכן מכסה IVF. האם אוכל לקבל החזר על פי הנתונים הללו?

21/10/2012 | 17:26 | מאת: צבי

מזה מספר שנים אני מבוטח בביטוח זהב של קופ"ח מאוחדת הכולל ביטוח סיעודי. בשל עיקול (לא מוצדק) שהוטל על חשבון הבנק שלי לא שילמתי את תשלומי הביטוח במשך כ-6 חודשים. לפני כשבוע הוסר העיקול, ופניתי למוקד מאוחדת על מנת להסדיר תשלום החוב. נאמר לי כי הביטוח שלי הופסק לפני כשבועיים (סוף ספטמבר) וכי נשלחו לי הודעות על כך. עם זאת, טענו כי ניתן לחדש את הביטוח במקביל לתשלום החוב, למעט הביטוח הסיעודי - שנעשה דרך חברת הפניקס. משמעות הדבר מבחינתי היא הצהרת בריאות חדשה והחרגות או דחייה, למרות שעברו רק שבועיים ממועד ביטול הביטוח. ברצוני להדגיש שלא קיבלתי כל הודעה על ביטול הביטוח. מה עושים?

19/10/2012 | 01:14 | מאת: רונן

שלום 1.רציתי לדעת האם לפי ראות עיניך כללית מושלם זהב+ ביטוח בריאות פרטי מכסה אותי לגמרי? או שעדיף כללית מושלם פלינום+ ביטוח פרטי. 2. מה התוספות של פלטינום על מושלם זהב?

20/10/2012 | 11:21 | מאת: תגובה

שלום, (אני מבוטחת בכללית, כך שזה ידע אישי בלבד, גם על סמך נסיון ..) באתר של הכללית יש את תקנון מושלם זהב ואת תקנון מושלם פלטינום, שם אתה יכול לראות את כל מה שיש בפלטינום בנוסף על מה שיש במושלם זהב. הרי הפלטינום הוא בנוסף למושלם זהב ולא במקומו. הפלטינום הוא רובד שני למושלם זהב. תקנון מושלם זהב- https://mushlam.clalit.co.il/form/gold.pdf תקנון מושלם פלטינום - https://mushlam.clalit.co.il/form/platinum.pdf לשאלה 1 - אני חושבת שאין שום ביטוח שמכסה ממש הכול. ודוגמה אחת: יש מנתחים שאין להם הסכם עם אף חברת ביטוח וגם עם אף אחת מקופות החולים. הם מנתחים רק באופן פרטי לגמרי, ואז , לרוב, ההחזר שמקבלים מהקופה ומחברת הביטוח הינו חלקי בלבד. אבל כל מקרה לגופו, תלוי כמה עולה הניתוח, ומה המקסימום שאפשר לקבל. כל ביטוח בחברת ביטוח , יש לו את התנאים והזכאויות שלו. בנוסף, יש טיפולים שאינם בסל הבריאות, וגם המושלם לא מכסה, ובחברות הביטוח - זה תלוי מה כתוב בפוליסה.

ברצוני לדעת אם הקופה מחזירה או משלמת עבור ההוצאה השנתית שעליי להוציא עבור העדשות בהן אני מחויבת אחרי ניתוח טרטוקונוס. כיום ההוצאה עומדת על 2000 ש"ח לשנה.

13/10/2012 | 21:37 | מאת: אריה

שלום אני שוטר ולפני כחודשיים נפצעתי ונשבר לי היד עד לםני כחודש הייתי עם גבס כיום אני בפיזותרפיה רציתי לדעת מה הם הזכויות שלי ואיך אפשר לקבל פיצויים עדין יש שבר ביד אגב במהלך ימי המחלה הרופא המשטרתי ביטל אותם וביקש ממני לחזור לעבוד תודה

האם הדבר נגרם במהלך העבודה?

14/10/2012 | 11:33 | מאת: אריה

13/10/2012 | 21:15 | מאת: שיר

לאמי היה ניתוח בעקבות שבירת כתף אצל רופא מנתח באסותא אשר אינו נמנה על רשימת המנתחים של מאוחדת. יש לה ביטוח משלים שיא-ועדיף. האם היא יכולה לבקש החזר עבור האישפוז והשתל מהביטוח המשלים?

09/10/2012 | 00:13 | מאת: חני עבדת

שלום, לאחר ניתוח של בעלי, ביה"ח דרש וחייב תוספת תשלום בגין הניתוח בטענה שהוא עבר ניתוח "שונה". במנתח שולל טענה זו ויש לי הוכחות של האבחנה לפני ואחרי הניתוח. פניתי למשרד הבריאות ולנציב תלונות הציבור במכבי שרותי בריאות - כרגע ללא מענה מצידם. למי עוד אפשר לפנות? תודה מראש חני

אם הניתוח נעשה במסגרת ציבורית או פרטית? מה ענו לך ממשרד הבריאות?

09/10/2012 | 09:37 | מאת: חני עבדת

הניתוח בוצע במסגרת ציבורית כאשר קיבלנו כחודש לפני התחייבות מאסותא לגבי החזרים והשתתפות עצמית. העברתי בסוף חודש אוגוסט תלונה למשרד הבריאות אך טרם קיבלתי מענה מלבד תשובה שהעניין בטיפול. ההוכחות שבידי הן דו"ח סיכום שהרופא מילא עם האבחנה לפני הניתוח ובו הוא מציין את סוג הניתוח הנדרש וכמו כן, יש בידי את דו"ח הסיכום של הניתוח בו הוא מציין את הניתוח שהוא ביצע. יש זהות בין 2 האבחנות. למרות כל זאת אסותא חייבה אותנו ב- 1967 ש"ח נוספים מעבר להתחייבות בגין הסיבה שבעלי עבר ניתוח שונה.

07/10/2012 | 16:36 | מאת: דני

בן משפחה יעבור בקרוב ניתוח מורכב,אנו נצטרך השגחת אחות 24 שעות איך עושים זאת,מתי רצוי להזמין את השירות? האם יש ביטוח בתוך בית החולים? האם צריך מראש להגדיר תפקיד האחות?

כדי לסגור את הקצוות ביום האשוז מול משרד אחות ראשית בבית החולים

שלום, הופניתי לבדיקת רופא נשים באחד מבתיה"ח של הכללית, לשם שקילת ניתוח להסרת מיומה. השאלה היא האם כבעלת כללית פלטינום אני זכאית לעשות את הבדיקה (ואולי אח"כ את הניתוח!) ב"אסותא", במקום באחד מבתי החולים ברשימה שקיבלתי. אם כן - כיצד אני פונה לקבוע תור וכמה זה יעלה לי (מהי הפרוצדורה הכספית)? תודה, אס.

14/10/2012 | 23:58 | מאת: תגובה

כמבוטחת בכללית, מה שידוע לי: יש זכות להחזר חלקי עבור 3 יעוצים בשנה אצל רופאים מומחים מרשימה , כאלה שיש להם הסדר עם המושלם . זה לא כולל את כל הרופאים שמקבלים באסותא . זה מותנה בכך שאותו הרופא שאת מבקשת להיבדק אצלו - האם הוא ברשימת היועצים של המושלם של הכללית. במקרה זה לא משנה אם יש לך מושלם זהב או מושלם פלטינום. מקבלים 80 אחוז החזר עד מקסימום של כ-570 שקלים. לגבי ניתוח - אם המנתח הינו בהסדר עם המושלם ,הרי יש השתתפות עצמית . כפי שידוע לי, ההשתתפות העצמית קטנה יותר אם יש לך פלטינום לעומת המושלם זהב. אם המנתח לא נמצא ברשימת המנתחים של המושלם , - מקבלים החזר יחסית נמוך. במוקד 2700* מקבלים את כל המידע , כל הפרטים הקטנים והחשובים ותהליך קבלת החזר כספי.

15/10/2012 | 07:18 | מאת: אס

05/10/2012 | 09:45 | מאת: מייק

שלום רב, אני מבוטח במאוחדת (שיא) וכן באופן פרטי בכלל בריאות. בשל בעיה נוירולוגית/אותופדית, קיבלתי הפניה לרכישת סד KAFO לייצוב הרגל. מדובר בתכשיר שעולה אלפי ש"ח והבנתי מהרופא שרק דרך משרד הבריאות (מכון לואיס) ניתן לקבל החזר ואולם מדובר בפרוצדורה שלוקחת מספר חודשים. רציתי לדעת האם לדעתכם אוכל לקבל החזר ממאוחדת או מחברת הביטוח. בתודה מראש!

02/10/2012 | 19:38 | מאת: ירון מרינוב

רכשתי פוליסה כזאת לאחרונה. ב- 2004 עברתי ניתוח בקע מפסעתי בצד שמאל. כמובן שהצהרתי על כך בחיתום ולהפתעתי הם קבעו החרגה גורפת על בקע מפסעתי (גם צד ימין) וגם אין לי בעיה כזאת. הסוכנת הסכימה איתי שמדובר באבר זוגי ואין קשר ביניהם לעניין ההחרגה. החברה עומדת על כך שתהיה החרגה גורפת לעניין הבקע. מה אתם אומרים בעניין הספציפי הזה ובעניין האברים הזוגיים האחרים. בתודה מראש מועדים שמחה ירון

לקריאה נוספת והעמקה

זה מקובל, הרבה פעמים יש נטיה מוגברת לפתח בקע בצד השני למי שיש בקע בצד אחד יחד עם זה אם מתווכחים עם חברת הביטוח אפשר ברב המקרים לבטל את ההחרגה לצד השני

04/10/2012 | 19:38 | מאת: ירון מרינוב

תודה ד"ר פרישמן ירון

27/09/2012 | 09:26 | מאת: לירז

שלום רב, בחודשים האחרוינם אני מקבלת כדור לטיפול באנדומטריוזיס הנקרא ויזאבל- עלותו היא 285 ש"ח לחודש. עפ"י הכתוב מעלה- אני לא זכאית לשום החזר או מימון מטעם ביטוח כללית מושלם? תודה

24/09/2012 | 11:25 | מאת: אלעד

שלום רב, מקווה שכאן המקום לשאול. אנו מבוטחי מכבי זהב. בתי בת 9 חודשים, ביום ראשון שעבר הופנינו למיון ע"י רופא ילדים לצורך בירור חום הנמשך מעל 5 ימים. פנינו למיון בביה"ח בני ציון בחיפה, שם אובחנה דלקת בדרכי השתן. ההמלצה הייתה אשפוז מלא במחלקת ילדים לפחות ל48 שעות. מכיון שזה היה ערב חג ואנחנו אנשים דתיים, ובחיפה אין לנו משפחה בוודאי לא באזור הקרוב לבית חולים, ביקשנו לעבור לבי"ח מאיר בכפ"ס, מרחק הליכה מהוריי. הסכימו לשחרר אותנו בתנאי שאנחנו נוסעים משם ישר לבי"ח מאיר. כשהגענו לבי"ח הרופאה אמרה שבגלל שהילדה באופן כללי במצב טוב יחסית והוריי גרים קרוב, היא יכולה לשחרר אותנו בלי אשפוז בתנאי שנחזור במהלך החג כל 24 שעות לקבלת אנטיביוטיקה דרך הוריד. שאלנו את המזכירה הרפואית שם אם זה אומר אגרת מיון על כל יום בנפרד והיא אמרה שכן, ושיכול להיות שקופת חולים לא תסכים לממן את אגרת היום הראשון, אך מאחר והימים הבאים הינם ביקור חוזר ע"פ דרישת רופא הם חייבים לממן את הביקור. הלכנו למכבי כדי לבקש החזר לפחות על היומיים שבהם באנו לבי"ח בחג, אבל הפקידה אמרה שיש מוקדי רפואה דחופה של מכבי הפעיל גם בחגים ובכל מקרה שאין אשפוז ואין הפנייה הם לא מחזירים. עכשיו אני באמת לא מבין, אם הרופא בבית חולים אומר לי ללכת הביתה ולחזור אחרי 24 שעות להמשך טיפול, אני אמור בכל זאת לא ללכת לבי"ח אלא למוקד מכבי? מעבר לעובדה שדלקת בדרכי השתן בילדים זה מצב שבד"כ מחייב אשפוז ורק במקרים מיוחדים אפשר לוותר על האשפוז? מה צריך לעשות כדי לקבל את הכסף הזה? מדובר בכמה אלפי שקלים, וזה לא נראה לי הגיוני שעל מצב שמבחינה רפואית ללא ספק מצדיק ביקור בבי"ח(כך גם ע"פ הרופאים במיון במאיר) אנחנו לא נקבל החזר. תודה מראש וסליחה על האורך.

21/09/2012 | 11:58 | מאת: לימור

יש לי פוליסת בריאות פרטית עם סעיף שמירת הרון. האם בזמן שמיראת ההיריון אקבל פיצוי גם חברת הביטוח וגם מביטוח לאומי?

לימור שלום, על פניו אין סיבה שלא תקבלי פיצוי משני הגורמים. יחד עם זאת, יש לקרוא היטב את תנאי הפוליסה שברשותך. לרשותך תמיד

שלום, בשעה טובה, אני בהריון תאומים, יש לי ביטוח של כללית מושלם פלטינום, וכן ביטוח בריאות של הראל. חשבתי להזמין רופא ללידה שיילד אותי (הבנתי כי זו לידה מורכבת), החלופה האחרת היא שאוזמן לניתוח קיסרי (תלוי במצגים שיהיו) שאלתי היא האם עבור הזמנת רופא ללידה אקבל החזר מהביטוח המשלים, והאם אני זכאית להחזר כזה במצב של ניתוח קיסרי מתוכנן מראש (ומה עם ניתוח קיסרי לא מתוכנן? אוכל לקבל החזר בדיעבד?) בתודה ושנה טובה הילה

לקריאה נוספת והעמקה

שלום, מהמשלים לא תקבלי החזר בכל מקרה מהביטוח הפרטי - תלוי בסוג הביטוח - אפשר שתקבלי השתתפות בעלות הרופא המנתח

תבדקי במוקד שירות

אני בן 33, בשנה האחרונה גיליתי בחשבונות הקופ"ח שלי שהם מחייבים אותי כל חודש מגיל 30 (כן 3 שנים לא הסתכלתי בחשבוניות האלה) בכ 20 ש"ח לחודש על ביטוח סיעודי זהב. מעיון בתנאי הפוליסה, נראה שהיא לא מכסה כמעט שום דבר שעלול (חס וחלילה) לקרות לי בגילי לרבות תאונות דרכים, דברים שקשורים לצבא ובטחון (פיגועים, מהומות וכו') ועוד עשרות מקרים. האם אני יכול לבקש מהם לבטל את הביטוח הנ"ל ולדרוש החזר כספי על כל התקופה שהם חייבו אותי בביטוח הנ"ל בלי שאחתום מעולם על טופס שאני מבקש להצטרף לביטוח הנ"ל ?

אני סובלת מסוכרת ולא מאוזנת.משתמשת באינסולין ונובנוב. נטלתי במשך 10 שנים ליפיטור ועקב הפרעות בתיפקודי כבד והופעת כאבי שרירים ועוויתות שרירים בלתי נסבלים הוחלפה התרופה לסנסור והבאבים המשיכו. הרופא החליף את ה'סטטינים' הנ"ל לתרופה איזיטרול. בנוסף קיימת היצרות בכלי הדם הפריפריים ואבי נפטר מדום לב בגיל 60 שנה. על רקע זה פנה הרופא המומחה בבקשה לאשר את רכישת התרופה איזיטרול בהנחה והשתתפות הקופה, אך בקשתו נדחתה ע"י אגף הרפואה של קופ"ח "מאוחדת" - כתוצאה מכך, עלי לקנות את התרופה במחיר 200 ש"ח \חודש, בנוסף בעלי גם כן נזקק לאיזיטרול באישור הרופא. אנו פנסיונרים וההוצאה הנ"ל בנוסף לתרופות נוספות מהווים נטל כבד. נראה לנו ש"מאוחדת" נוהגת בנו בשרירות לב, למרות ההמלצות של הרופא המומחה המשמש גם כיועץ הקופה להפרעות שומנים בדם כמצוין בבקשתו שנדחתה, כאמור. אודה על התיחסותכם. בברכת שנה טובה.

בהמשך לפניתי מתאריך 17/9/12, ברצוני לברר אודות זכאותי להשתתפות קופ"ח "מאוחדת" ברכישת התרופה איזיטרול - בתנאים המתוארים במקרה חריג.

לכל קופה יש את תנאי הזכאות שלה אנימציע שתפני לרופא שלך והוא יוכל לעזור לך בצורה הטובה ביותר

10/09/2012 | 11:51 | מאת: זיוה

שלום רב, אני אם לתינוקת בת 9 וחצי חודשים, הילדה סובלת משתי מחלות גנטיות, אחת NEONATAL ALLOIMMUNE THROMOCYTOPENIA, השנייה MYH9related dusease שנתגלתה בעקבות רמת טרומבוציטים שלא עלתה, היות ו-NAIT נמשך בד"כ שלושה חודשים, ובדיקת מח עצם יצאה תקינה. הברור בוצע בגרמניה, וכעת אנו צריכים לבצע בדיקת מוטציה שהינה חיונית לגבי המשעות הפרוגנוסטית של הילדה וכמו כן לגבי תינוקות הבאים, הבדיקה אינה מתבצעת בארץ ועלותה כ- 4000 אירו. האם קופ"ח אמורה לעזור לנו במימון הבדיקה? כמו כן האם מגיעה לנו קצבת ילד נכה. שכן הילדה עד היום נמצאת איתי בבית, הן בגלל בדיקות חוזרות ונישנות ואשפוזים והן בשל העובדה שרק לאחרונה החלו לתת לה חיסונים - תחת פיקוח של בית חולים ולא בטיפת חלב, ולכן העובדה שאינה מחוסנת מונעת מאיתנו להכניס אותה למסגרת בשל הסיכון בשכך, מעבר לכך בעלי מחסיר ימים רבים מהעבודה בשל כל אותן בדיקות וכד', ימים אלו לא משולמים ע"י המעסיק שכן בעלי כבר חרג ממסגרת ימי המחלה העומדים לרשותו, האם גם על כך מגיע לנו פיצוי או עזרה כלשהיא? אודה מאוד לסיוע!!

לקריאה נוספת והעמקה

קשה לי לעזור לך בלי לראות חומר רפואי אני מציע שתשלחי לי חומר רפואי במייל או לחילופין דברי איתי בטלפון

10/09/2012 | 17:22 | מאת: זיוה

אשמח מאוד מאוד לעשות זאת, אם תוכל להשאיר לי את כתובת המייל שלך אני אשלח לך את כל החומר, רוב תודות!!

אני מקבלת קנביס רפואי עם רצפט ורשיון האם חברת הביטוח יכולה להשתתף בהוצאות החודשיות

לקריאה נוספת והעמקה

בדרך כלל חברות הביטוח לא משתתפותבמימון קנבס רפואי

10/09/2012 | 00:33 | מאת: mira

למה הכוונה כשמדברים על תרופות מחוץ לסל? לתרופות נגד סרטן? או כל תרופה למשל גנוביה נגד סכרת? אשמח לקבל הסבר. ניראה לי שהמינוח המעורפל פותח פתח לחברות הביטוח לגבית כסף ומאפשר להן להתחמק מלשלם בבוא הזמן. תודה מירה

יש סל תרופות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי אתה יכו להכנס לאתר האינטרנט של משרד הבריאות - למאגר תרופות ושם תראה את כל התרופות שנכללות בסל מה שלא ברשימה הזו הוא תרופה מחוץ לסל.

07/09/2012 | 18:28 | מאת: אסנת קנובלר

האם למי שיש מכבי זהב יכול לקבל עזרא במימון טיפולי אידרוטרפיה? ואם לא האם יש ביטוח כל שהו של מכבי שעוזר בנוסף לטיפולים של סל הבראיות?

30/08/2012 | 10:41 | מאת: לילי

שלום רב עברתי לפני שנה ניתוח קיסרי - חירום ולא מזמן קראתי שניתן לקבל החזר מחברת הביטוח עכשיו באותה תקופה היה לי את הביטוח של מבטחים ולא היה לי ביטוח בריאות נפרד רק מה שיורד קבוע במשכורת בגין בריאות שזה נראה לי של ביטוח לאומי רציתי לדעת מהן זכויותיי והאם ניתן לקבל החזר ממי אני אמורה לדרוש?

26/08/2012 | 23:24 | מאת: אושרי

שלום. יש לי שאלה קצת מורכבת.. יש לי 2 ביטוחי בריאות קולקטיביים ( אחד ממקום העבודה של הוריי ואחד ממקום עבודתי, בשניהם עברתי את תקופת האכשרה) לשני ביטוחים אלו התקבלתי ללא חיתום רפואי וללא חתימה על ויתור סודיות בנוסף רכשתי ביטוח פרטי באותה חברת ביטוח בו כן מילאתי הצהרת בריאות ובמסגרת החיתום החורג לי הגב ועמוד השדרה. האם בעת תביעה של הביטוח הקולקטיבי תוכל החברה לטעון שאזור הגב ועמוד השדרה מוחרמים? ( למרות של ביטוחים אלו הצטרפתי כאמור ללא חיתום)?

27/08/2012 | 20:56 | מאת: אושרי

תודה רבה על התשובה הזריזה!

26/08/2012 | 10:25 | מאת: לי

שלום. אני מעונינית לעבור טיפול ivf ראשוני בפרטי בנוסף אני רוצה לבחור רופא פרטי שילווה אותי לאורך הטיפול פרוטוקול שאיבה החזרה. אני מבוטחת בכללית מושלם. איך מתחילים? יש לציין שאני עומדת בקרטריונים של ivf. עלויות? והחזרים? תודה.

הכי טוב לפנות למוקד של כללית מושלם ולברר יתם ממקור ראשון

24/08/2012 | 02:08 | מאת: ליאור

ביתי בת 8.5 , גובה 131 סמ החלה התפתחות מינית. מבדיקה של גיל עצמות - מתאים לגיל 11. הוחלט לבצע עצירת התפתחות מינית בשילוב של הורמון גדילה. קופח מכבי מסרבת לממן את הורמון הגדילה בעוד המלצת רופא הוא להביא לשיפור גובה סופי (נכון להיום, במצב הנוכחי, גובה סופי הוא 148 סמ...). יש לי ביטוח בריאות בהראל וגם הם מסרבים לממן את ההורמון. מבחינה כלכלית אין באפשרותי לממן את ההורמון גדילה וזאת הסיבה שבחרתי לבצע ביטוחים מקיפים, הן בקופת חולים מכבי והן בביטוח הראל. מה עלי לעשות?

לקריאה נוספת והעמקה

הבעיה ידועה וקיימת לעיתים קרובות מול חברות הביטוח, אבל לחברת הביטוח קריטריונים ברורים מתי היא מממנת טיפול כזה ומתי לא אשמח לסייע לך לשם כך אני צריך לראות את המכתב מהרופא שהמליץ על הטיפול ואת צפי הגובה שהיה לילדה לפני התחלת הטיפול תוכלי לשלוח לי למייל במשרד udifc@bezeqint.net סוף שבוע נעים

חברת הביטוח מגדירה הורמון גדילה כתרופה קוסמטית למרות שהרופאים ממליצים את הטיפול לילד .סיבה השנייה שבזמן שרכתי את הביטוח נשאלתי אם הילד במעקב רפואי כלשהו ואני לא אמרתי שהוא במעקב גדילה .להזכיר לחברת הביטוח שכל ילד במדינת ישראל במעקב גדילה והתפתחות .

23/08/2012 | 10:34 | מאת: יקיר

שלום רב אני עובד בעבודה משרדית לפני כחצי שנה הפסקתי לעבוד בעקבות כאבים בצוואר ובגב התחתון גילו לי פריצות דיסק בגב התחתון ובצוואר קשה לי לעבוד מאז יש לי ביטוח אובדן כושר עבודה כמובן. הייתי אצל אורטופד מומחה והוא רשם לי אובדן כושר עבודה מלא (זמני) בכל התקופה שלא עבדתי + 30 אחוזי נכות האם אני עתיד לקבל את כל הכסף שלא עבדתי בו (או יותר נכון 75 אחוז ממנו לפי הפוליסה) ומה בנוגע ל - 30 אחוז נכות לצמיתות יש לזה משמעות מבחינה כספית? תודה

לקריאה נוספת והעמקה

הסוגיה הרבה יותר מורכבת 1. איזה ביטוח יש לך, ואיך מוגדר א.כ.ע 2. מה תקופת ההמתנה? 3. האם הביטוח הלאומי יכיר במצב כתאונת עבודה? בקיצור רק על בסיס המידע שנתת אי אפשר לענות לך

22/08/2012 | 07:39 | מאת: נתן

ברשותכם מספר שאלות: 1. האם קופת חולים מכבי מציעה טיפול בגלי הלם? היכן וכיצד ניתן לקבל. אם כן , מדוע הרופאים האורטופדים אינם ששים להציע ? 2. האם קופ"ח מכבי משתתפת בעלות הטיפול? מה נדרש לעשות 3.

לקריאה נוספת והעמקה

למיטב ידיעתי הטיפול בגלי הלם לא נכלל בסל הבריאות יתכן והוא נכלל בחלק מהביטוחים המשלימים

21/08/2012 | 09:55 | מאת: רחל

שלום, אני צריכה לעבור ניתוח כריתת שד(סרטן),רציתי לבצע את הניתוח באחד מבתי החולים הציבוריים במסגרת שר"פ. יש לי ביטוח מושלם פלטינום ופניתי אליהם לברר לגבי ההחזר נאמר לי שבמידה ואני עושה את הניתוח אצל רופא שלא בהסדר עלי לשלם גם עבור האישפוז וחדר הניתוח אני לא אקבל התחייבות ואני זכאית להשתתפות בניתוח בלבד(25% מהעלות) כיצד זה מסתדר עם חוק ביטוח בריאות ? הרי הפלטינום הוא ביטוח משלים תודה על תשובתך רחל

לקריאה נוספת והעמקה

פלטינום הוא ביטוח משלים ויש לו חוקים וכללים משלו על פי תנאי הפלטינום אפשר לפנות לרופאי הסכם בלבד

21/08/2012 | 10:50 | מאת: רחל

תודה על התייחסותך המהירה,יש לי עד שאלה: מה לגבי החזר על ימי אישפוז וחדר ניתוח?