החזר עבור עדשה מולטיפוקלית

דיון מתוך פורום  זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד

23/05/2023 | 18:56 | מאת: KLAVA

שלום. עשיתי ניתוח קטרקט דרך משלים קופת חולים. שילמתי רק על עדשה מולטיפוקלית. החלטה על קופת חולים נפלה לאחר שוודעתי מול חברת הביטוח בה אני מבוטחת בביטוח קבוצעתי, שאקבל החזר השתתפות עצמית. התביעה להחזר השתתפות אושרה על ידי חברת הביטוח לפני הניתוח. בניתוח שלמתי רק עבור עדשה מולטיפוקלית רגילה. כשהעברתי מסמכים לחברת הביטוח קיבלתי סירוב החזר בטענה שניתוח לא מצדיק עדשה מולטיפוקלית, וזה בהתאם לפוליסה. הסעיף היחיד בפוליסה בו מוזכרת מילה ראיה" אומר: חריגים לאחריות המבטח: 5. יובהר כי חריגים אלו חלים על ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל המכוסים על פי פרק זה בלבד ולא יחולו על יתר הכיסויים ו/או הפרקים שבפוליסה זו.... 5.2 ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות יופי, אסתטיקה או תיקון קוצר ראייה..... שאלה: האם ניתוח קטרקט שייך לניתוח שלא נדרש מסיבה רפואית ונועד למטרת אסטטיקה? האם הגדרה שצרפתי אותה במדוייק יכולה להיות סיבה לדחיית הבקשה להחזר עבור העדשה לאחר שאושרה כבר? רק בגלל אישור זה הניתוח נעשה דרך קופת חולים. כיצד עלי לפעול? תודה

יתוח קטרקט הוא בהחלט צורך רפואי אבל שימוש בעדשה מולטיפוקלית הוא לא בהכרח צורך רפואי.

24/05/2023 | 07:34 | מאת: רינה

תודה על התשובה. השאלה יותר מתמוקדת על השאלה האם ניתן לדחות החזר של עדשה מולטיפוקלית בטענה שזה על סמך סעיף הפוליסה שציטטתי.

מנהלי פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד