לד"ר פלד.

שבת שלום, אשמח לקבל תשובה לגבי אותה שאלה ששאלתי את ד"ר גרין וד"ר קפלן בפורום. תודה רבה, יוני לביא. email: [email protected]

המונך נויורוזה כבר לא קיים ראה: קלסיפיקציה בפסיכיאטריה, נקודות היסטוריות בימי יון העתיקה , הפסיכיאטריה לא הופרדה מכלל הרפואה, הפרעות התנהגות יוחסו לחוסר איזון בין נוזלים ואברים בגוף, רגשות יוחסו לאברים בגוף, רוגז בלב, עצב לנוזל המרה, חשיבה רציונלית לראש. בימי הביניים, האחריות הרפואית באירופה עברה לתחום השפעתה של הדת הנוצרית, הנפש נחשבה לתרומת האלוהים ולכן לא יכולה להיות חולה. הפרעות התנהגות נגרמו משליטה של שדים ומכישופים של מכשפים. הטיפול בהפרעות אלו נעשה על ידי וידוי תוך כדי עינויים קשים ובסוף מוות בשרפה. ב1600 לספירה עדיין טיפלו בחולים אלו בעינויים והשפלות, מוסד חוסים באנגליה בשם: Bethlehem Asyllum התפרסם במיוחד עקב המנהג שהיה נהוג בו, הטיפולים השונים הוצגו לראווה לקהל הרחב תמורת תשלום סמלי של מספר פני, ממש כמו בגן חיות. בשנת 1788 - Vincenzo Chiarugi רופא איטלקי צעיר היה הראשון שהפסיק שיטות טיפול אלו ויצר מוסד על פי מודל של בית חולים בו החוסים קיבלו יחס הומני וטיפול סיעודי. פעולות אלו היו בהשפעה של הרפורמות ההומניטריות שהונהגו אז בפירנצה על ידי הדוכס Pietro Leopoldi . Chiarugi גם פרסם ספר בשם: On Fantasy אשר בו נעשה לראשונה ניסיון לערוך סדר בתופעות הנפשיות שהיו מוכרות באותה תקופה. Chiarugi חילק את המחלות הפסיכיאטריות ל-3 סוגים עיקריים: Dementia, Mania, Melancolia. בזאת הוא בעצם נחשב לראשון שהציג קלסיפיקציה בפסיכיאטרייה. ספרו היה בעל השפעה מועטה על הרפואה של תקופתו ובמהירה נשכח. ב-1793 Pinel רופא פריזאי בצרפת, ניתק את השרשראות והפסיק את העינויים של החוסים בשני המוסדות המפורסמים של פריס: Bicetre לגברים ו-Salpetriere לנשים. הוא הנהיג יחס אנושי וטיפול על ידי קבוצות עבודה, התעמלות, ותנאים היגייניים, תזונתיים וסיעודיים טובים. הוא גם ייסד פגישות טיפוליות בין צוות למטופלים, ויצר מחלקות שונות בין כתלי בית החולים. כמובן ששינויים אלו גרמו להטבה ניכרת במצבים של רוב המטופלים. הוא פרסם את ניסיונו בספר, ספר אשר ביחס לתקופתו כלל את המספר הגדול ביותר של תצפיות ותיאורים קליניים. בספרו הוא דוחה את הרעיונות והתיאוריות מתקופת יון העתיקה בכל הנוגע לנוזלים ואברים בגוף, לדעתו, מחלות נפש הן קומבינציה של גורמים תורשתיים ותנאי חיים קשים. הוא חילק את הפסיכיאטריה ל-4 קבוצות של מחלות:Dementia,Idiocy, Mania, Melancolia. בספרו הוא גם מסביר כיצד יש לנהל בית חולים, וכיצד יש לארגן טיפולים יצירתיים בקבוצות עבודה. אירועים אלו מתקופתו של Pinel מכונים לעתים קרובות כמהפכה הראשונה של הפסיכיאטרייה אשר בה לראשונה הופיעה ההכרה שהפרעות התנהגות הנן מחלות, ושהחולים בהם זקוקים לטיפול. בשנים הארוכות שבאו לאחר מכן פסיכיאטרים בכל העולם עסקו בתצפיות ותיאורים מפורטים של הפרעות התנהגות בחולים שרוכזו במוסדות גדולים אשר לפי שפת העם כונו בתי משוגעים. הצורך בקלסיפיקציה של אבחנות בתקופה זו נבע בעיקר מהשאיפה לחזות את אותם מקרים שיאפשרו שחרור מוקדם מאשפוז, ביחס למקרים שיחמירו ויזדקקו לאשפוז כרוני לכל חייהם. עובדה זו סיפקה, ועוררה סטימולציה מסוימת סביב הצורך לתאר את ההפרעות לקובצם לאבחנות שיאפשרו מעקב לאורך זמן ויאפשרו פרוגנוזה אבחנתית של אשפוז. חשיבה כזאת היא אשר לבסוף הביאה את Kreaplin הפסיכיאטר הגרמני הנודע, לפרסם את הקלסיפיקציה רבת ההשפעה שלו עם כיוון ומחשבה פרוגנוסטית ברורה. Kreaplin לא היה מרוצה מריבוי האבחנות החופפות ביניהם, ומריבוי הנומקלטורה וההגדרות שניתנו לכל אבחנה. Mania -Depression ו-Paranoia . שתי האבחנות הראשונות נחשבו לעיקריות, תחת השם:Dementia-Precox כלל את כל אותם תיאורים ואבחנות כגון:Dementia -Precox, Catatonia, Hebephrenia, ואחרי כן אפיין אותם בפרוגנוזה גרועה, כלומר, ציין שיזדקקו לאשפוז ארוך וכרוני תחת השם:Manic -Depressive, Psychosis הכליל את כל אותם הפרעות אשר מאופיינות ברמיסיה מלאה וחזרה לתפקוד קודם שיאפשרו שחרור מוקדם מאשפוז. Bleuler, פסיכיאטר שוויצרי של אותה תקופה פרסם ב-1911- את ספרו המפורסם:The group of Schizophrenia בפרסומו זה נתן לראשונה את השם המוכר לנו היום: סכיזופרניה, מניסוח הכותרת לספרו כבר ניתן להבין שלדעתו מדובר במגוון של מחלות ולא מחלות ולא יחידה קלינית אחת. השפעתו במובן זה היתה בכיוון הפוך מזו של:Kreaplin במקום לנסות ולאחד קטגוריות אבחנתיות, הוא יצר הרחבה, פיצול, וטשטוש גבולות אבחנתיות. Bleuler הושפע מהפסיכואנליזה של פרויד, הוא האמין שמחלות נפשיות נוצרות כתוצאה של מנגנונים נפשיים בתגובה לדחפים שונים. גישתו והשפעתו נכרו במיוחד בארה"ב והתפתחה כאשר:Adolf Meyer הצהיר בכתביו שההפרעות הנפשיות כולן הן סה"כ התגובה של הגוף בכללותו לסה"כ המצבים בסביבה. באופן זה הפסיכיאטרייה האמריקאית של התקופה נטתה לקלסיפיקציה המבוססת על אטיולוגיה דינמית פסיכואנליטית וסוציאלית. באירופה של אותה תקופה, המגמה המשיכה להיות דסקרפטיבית (תיאורית) אמפירית, עם אוריינטציה לכיוונים פרקטיים של פרוגנוזה וטיפול. האירופאים היו ממשיכי הגישה הקרפליניאנית (Kreaplin). Schnider היה ממשיכיו של Kreaplin, הוא התעניין באיתורם סימנים קליניים אשר יהיו עיקריים ומשמעותיים ביותר כדי לאבחן סכיזופרניה. לאחר תצפיות ואיסוף נתונים בחוליו, הוא ניסח את: First Rank Symptoms המפורסמים שלו. הם היוו את הקריטריונים העיקריים אשר לדעתו צריך לאבחן בחולה כדי שיהיה ניתן לאומר עליו שהוא סובל מסכיזופרניה. סימנים אלו כללו: הלוצינציות שמיעה, שמיעת מחשבות, שידור והשתלה של מחשבות מלווה הרגשת ריקנות לנוכח שליטה מבחוץ, אשר מופיעים באופן פתאומי ללא קשר לוגי לאירועים חיצוניים בחיי החולה. שיטה אבחנתית המבוססת על איתורם של סימני מפתח תהיה דומיננטית בכל הקלסיפיקציות שיבואו בשנים שלאחר מכן. ותהווה בסיס לשיטות הקלסיפיקציה גם בימינו. ויכוחים רבים קיימים סביב הקריטריונים החשובים לאבחנה ספיציפית. כבר ב- 1911 Bleuler פרסם 4 קריטריונים לאבחון הסכיזופרניה, שהיו שונים מאד מאלו של Schnider וכללו את ארבעת ה"A" המפורסמים שלו: Autisim, Associations, Ambition ,Affect, פיתוח חשוב נוסף לקלסיפיקציה בפסיכיאטריה בא מאירופה: Jasper החדיר את הגישה של ההיררכיה אבחנתית. Jasper בנה היררכיה של אבחנות אשר בה סינדרום אחד בהיררכיה עוזר לאבחן ולהסביר את האחרים. בראש ההיררכיה של Jasper ממוקמות כל אותן הפרעות אורגניות, מתחתם באה מחלת הנפילה, אפילפסיה על סוגיה, ולאחר מכן סכיזופרניה, הפרעות אפקטיביות (מצבי רוח) ובתחתית ההיררכיה הניורוזות והפרעות האישיות למיניהן. לפי Jasper מחלות בראש ההיררכיה יכולות להכיל סימפטומים של סינדרומים הבאים מתחתיהם, לדוגמא: בהפרעות אורגניות מוצאים הלוצינציות כמו בסכיזופרניה או במאניה. אולם ההפך איננו מתקיים בהיררכיה, כלומר הפרעות מתחתית ההיררכיה לא יכללו סימפטומים של אלו מעליהם, כלומר, לא מיתן לאבחן חולה כנירוטי אם הוא סובל מהלוצינציות שמיעה כפי שקורה בסכיזופרניה. לפני עידן התרופות בפסיכיאטרייה, פסיכיאטרים רבים טענו נגד הצורך בקלסיפיקציה של אבחנות מנטליות, העיסוק בקלסיפיקציה של אבחנות מוסיף מעט מאד מבחינה פרקטית , טענו. מערכת אבחנתית שימשה למטרות רפואה ציבורית והפניית משאבים כספיים, האבחנה החשובה ביותר של אותה תקופה היתה בין מחלות אורגניות למחלות פונקציונליות וזאת עקב הצורך בהתערבות רפואית שאינה פסיכיאטרית בהתאם לאבחנה. הצורך לאבחן בין ניורוטי ופסיכוטי בלט בתחילה בעיקר בתחום הרפואה המשפטית עקב הצורך לקבוע יכולת שיפוט ועמידה בעונש. יותר מאוחר, עם התפתחות הפסיכואנליזה שהוצגה כמתאימה במיוחד לטיפול בניורוטים. ההחלטה לפנות לטיפול כנ"ל בוססה על הבדלה בין ניורוטי לפסיכוטי ומצבים אחרים. הופעת הטיפול התרופתי בשנות ה-50- גרמה לשנוי ניכר ביחס כלפי האבחנה בפסיכיאטרייה וחידד מאד את הצורך לאבחן היטב. מחקרים רבים סביב מהימנות אבחנתית אשר המפורסם ביניהם כבר הוזכר US UK העובדה שבארה"ב אבחנו יותר סכיזופרנים על חשבון הפרעות אחרות היתה בעלת השפעה מיידית על אופי הטיפול התרופתי, חולים שיכלו לקבל טיפולים מתאימים יותר למצבם הנפשי קבלו טיפול אנטי פסיכוטי לסכיזופרניה. בארה"ב, קבוצות מחקר החלו לעסוק ביסודיות בבעיה האבחנתית בפסיכיאטרייה . העיקרית והמפורסמת ביניהן השתייכה לאוניברסיטת וושינגטון. כבר בשיטות הקלסיפיקציה הראשונות של קבוצות אלו כגון: St. Louis Criteria ושל: Feighner ו- R.D.C. (Diagnostic Statistical Manual) נעשה אימוץ של החשיבה האירופאית הקלאסית , על פי הגישה של Kreaplin, Schnider, Jasper והתרחקות מהחשיבה האטיולוגית של: Bleuler, Meyer.. הקלסיפיקציה האבחנתית פותחה בהמשך במסגרת קריטריונים בינלאומיים ב- Diagnostic Statistical Manual D.S.M והיום D.S.M 3,4 מקבלים הכרה בינלאומית, העבודות והמחקרים עוברים ואלידציה על פיו. כאשר המטרה להגדיל ככל האפשר את המהימנות והתקפות האבחנתית. האבחון נעשה על ידי הערכה של החולה לנוכח קריטריונים קבועים, מילויים ואיתורם של הקריטריונים הספציפים לאבחנה, וביטויים אצל החולה, מאפשרים לאבחנו באבחנה הספציפית הנ"ל. הקריטריונים לכל אבחנה נקבעים על פי מחקר סטטיסטי אשר בו סימפטומים המופיעים בראש הרשימה חשובים יותר לאבחנה במובן ששכיחותם במסגרת המחלה משמעותית יותר. הגישה המנחה את החוקרים והיוצרים של DSM מסוכמת במספר קריטריונים עיקריים: 1 . Descriptive Criteria: שימוש במונחים תיאוריים בלבד וביטול כל מונח אטיולוגי, לדוגמא: ביטול המונח:Neurosis והפיכתו ל- Disorder (המונח במקורו מרמז על ניוון עצבים ולכן בעל משמעות אטיולוגית) Inclusive Criteria .2: אוסף של סימפטומים ותלונות המתאימים לאבחנה. Exclusion Criteria .3 : אותם סימנים וסימפטומים המפרידים בין אבחנה אחת לשניה, כלומר, אינם יכולים להופיע באבחנה הספיציפית המתוארת. Laboratory Studies .4 קריטריונים חשובים בעיקר לאבחנות אורגניות כגון: דמנטיה ואפילפסיה ונסיונות לאתר מחקרים ביולוגים למחלות פונקציונליות. Longitudinal Validation .5 מעקב ארוך טווח למטרות פרוגנוסטיות ולבדיקת וואלידציה לאורך זמן של אבחנה. חרדה סימנים מהם הסימנים של חרדה? - עצבנות - התרגשות - הרגשה של פחד ממוות - פחד מחוסר שליטה - פחד ליפול ברחוב- סימנים גופניים הם - סחרחורת - חולשה - עקצוצים על העור- הזעה וגלי חום - שלשול ופרפרים בבטן - קוצר נשימה ודפיקות לב - חנק וכו... חרדה סוגים סוגי תסמונות החרדה השונים כוללים - "חרדה כללית" - "התקפי פאניקה" - "תסמונת פאניקה" - "פוביות" פחדים מיוחדים (פוביה חברתית פוביה מחרקים פוביה מגבהים, אפילו פוביה לאכול בחברה) - "תסמונת אובססיבית קומפולסיבית" (המוכרת כ OCD - ) - חרדות תגובתיות כגון תגובת דחק חריפה, והלם קרב (מוכר גם כ PTSD) חרדה רפואי אבל לפני שקובעים שמדובר בחרדה - חשוב לשלול מחלה גופנית המחקה חרדה (נותנת אותם סימפטומים של חרדה) לשם כך יש קודם לבקר אצל רופא משפחה (קופ"ח) ולבקש לשלול - הפרעות קצב לב - יתר פעילות בלוטת התריס - יתר פעילות בלוטת האדרנאל - צניחת המסתם המיטראלי - וכל בעיה הורמונאלית או גופנית אחרת - הרבה מחלות גופניות עלולות להתחיל עם סימנם דומים לחרדה כאשר הסיבה לסימנים של חרדה הם ממחלה גופנית - הטיפול יהיה בהתאם - צריך לטפל במחלה עצמה ולא בסימפטומים. חרדה סיבות מהם הסיבות לחרדה ? הסיבות הם מרובות - מסיבות גופניות וביולוגיות ועד סיבות פסיכולוגיות סיבות גופניות לחרדה - מחלות גופניות יכולות לתת חרדה - הפרעות קצב לב - יתר פעילות בלוטת התריס - יתר פעילות בלוטת האדרנאל - צניחת המסתם המיטראלי - וכל בעיה הורמונאלית או גופנית אחרת - חרדה עלולה להופיע גם ללא כל סיבה ניראת-לעין - פתאום כרעם ביום בהיר (התאוריה אומרת שיתכן ומדובר בחוסר איזון של סרוטונין במוח - (סרוטונין הוא חומר טבעי של המוח המאפשר לתאים של המוח לתקשר בינם לבין עצמם) חרדה קשורה לפעמים לאופי של האדם - אנשים מסוימים יותר רגישים - הם גם יותר פוחדים - מבנה האופי לפעמים משפיע על חרדה - לדוגמה: מי שרגיש לביקורת יגיב יותר במתח למצב שמעבירים עליו ביקורת מאשר מי ש"יש לו עור של פיל" הוא יהיה יחסית אדיש (כלומר רגוע) חרדה קשורה למשברים בחיים - משברים כלכליים - בעיות ביחסים בין-אישיים עם קרובי משפחה - בעיות זוגיות (האישה תעזוב אותי.. ולהפך ילדים עוזבים את הבית) יש גם חרדה קיומית (אקסיסטנציאלית) עצם קיום ודרישותיו - מצבים קיומיים פוליטיים חברתיים טיפולים לחרדה הטיפולים לחרדה הם מרובים - לכל סוג של חרדה טיפול משלו - לכן כל כך חשוב האבחון - פסיכיאטר (שהוא רופא) יכל לאבחן את כל הספקטרום של הסיבות לחרדה מסיבות גופניות ועד סיבות פסיכולוגיות חרדה מכל סוג שהוא מגיבה לטיפול תרופתי חרדה ביולוגית מגיבה הכי טוב לטיפול תרופתי ולא מגיבה כמעת בכלל לטיפול של שיחות (פסיכולוגי) חרדה עקב מיבנה-אישיות מגיבה יותר טוב לטיפול בשיחות (פסיכולוגי) ופחות לטיפול תרופתי חרדה עקב משבר מגיבה היטב לטיפול של "התערבות במשבר" שבו גם פועלים להרחיק את גורמי הדחק (לדוגמה: לאשפז לזמן קצר כדי להרחיק מגורם דחק במשפחה) חרדה מסוג של פוביות מגיבה טוב לטיפול פסיכולוגי התנהגותי - טיפול בו לומדים בהדרגה לא לפחד מגורם הפחד חרדה ודיכאון תרופות תרופת הבחירה לחרדה שייכת למשפחה של תכשירים המכונה SSRI (serotonin specific reuptake inhibitors) כיוון שפועלים על איזון הסרוטונין במוח (סרוטונין הוא חומר טבעי של המוח המאפשר לתאים של המוח לתקשר בינם לבין עצמם) למשפחת התכשירים נוגדי חרדה ודכאון (דהיינו SSRI ) שייכם ה-פרוזאק המפורסם, הגרסאות הישראליות והחדשות שלו אפקטין ו"פריזמה" תכשירים נוספים הם "סרוקסאט" ציפראמיל" "רמרון" לסרוקסאט גרסה ישראלית חדשה "פאקסין" וכו.... תופעות לוואי תופעות לוואי של התכשירים נוגדי חרדה (דהיינו SSRI ) הם בעיקר 3 "בחילה" "ירידה בחשק מיני" "עייפות תשישות" - איך מתמודדים עם תופעות לוואי ? - עם נוטלים את הטיפול על בטן מלאה - אין בחילות - לקיחה ליפני השינה חשובה במקרה של טשטוש ועייפות מהתרופה טיפול לחרדה בשיחות עם החרדה נובעת מסיבות עמוקות ולא מודעות של האישיות ניתן לקבל תובנה לסיבות אלו בשיחות - ועקב כך הסימפטומים פוחתים ויש הקלה עם החרדה היא מסוג פחד ספציפי כמו בפוביות - יש טיפולים התנהגותיים לדוגמה: תרגילים של נשימות והרגעה אשר נעשים יחד עם חשיפה לגורם הפחד והדחק - פעמים חוזרות ונשנות של תרגילים אלו מכחידות בהדרגה את הסימפטומים. עם החרדה היא ממשבר - תמיכה ויעוץ מאדם מקצועי יכולים לעזור

בקיצור מגילת אסתר. כבר עברנו את פורים ....ד"ר. אנו דורשים פתרון....ולא מערכון.

ואם כל ההיסטוריה שלא נגמרת אנחנו עדיין אוכלים חרא נכון היום אין עינויים עם סד היום זה נקרא אחרת כדורים זריקות מקלחות קרות לא אוסיף

ד"ר פלד, אם היינו יושבים בבית-קפה הייתי מקבל תשובה קצת אחרת ולא הדפס של כמה כתבים מהמעבד תמלילים שלך. ובטח לא את השבע שורות אחרונות שהוספת בקפידה... שיהיה שבוע-טוב לכולם! אני פה... יוני לביא.

ד"ר, נכון שעברית היא לא שפת אם שלך, אבל לפני שכותבים דבר כזה , לתת להגהה, עם = with אם = if זה לא מכובד שד"ר בישראל יכתוב בשגיאות כתיב, נא לתשומת ליבך,