צלוליטיס/אוסטאומיאליטיס

סבתא בת 92, אס"ק לב מסתמית, AF, יל"ד, מחלת ריאות חסימתית ע"ר קיפוסקוליוזיס קשה, מצב קוגניטיבי טוב, סובלת שנים מפצעים קשי ריפוי בגפיים התחתונות על רקע עורקי וייתכן שגם ורידי (בנוגע לוורידים יש סתירה בין הבדיקות). באחרונה חלה החמרה בפצע העיקרי שלה ברגל שמאל וגם הופיע פצע פלנטרי בעקב שביחד הקשו עליה ללכת וגם הופיע חום קל (כ-37.5) והיא אושפזה ב-24.4 במחלקת עור בבית חולים שלישוני בחשד לצלוליטיס ולאחר שצילום רנטגן שלל OM (לכאורה, כי הרגישות של רנטגן ל-OM לא גבוהה) וקיבלה Cefazolin 1g q8h ל-5 ימים ולאחר מכן שוחררה מאשפוז והמשיכה ב- Cephalexin 750mg q8h ל-7 ימים נוספים. החום ירד זמן קצר לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי ולא חזר. במהלך האשפוז נלקחה תרבית מפני השטח של הפצע (מה שאומר, לפי הספרות, שזו תרבית באיכות נמוכה להבדיל מתרבית שנלקחת מעומק הפצע) וזוהו E. Faecalis רגיש לאמפיצילין, קלורמפניקול, אריתרומיצין וונקומיצין, ו-P. aeruginosa רגיש לאמיקצין, צפטדיטין, ציפרו, ג'נטמיצין, אימיפנם, פיפרצילין ופיפרצילין+טזובקם (לא נמצאה אף אנטיביוטיקה ששני החיידקים רגישים לה). ESR היה 46, CRP היה 10-11 במהלך האשפוז. ב-8.5 אושפזה שוב לצורך צנתור אלקטיבי בעורקי הרגל שנעשה למחרת (לטענת המצנתר בהצלחה, בשבוע הבא אמורה לבצע בדיקת דופלר שתכריע) ושוחררה ב-10.5, במהלך האשפוז קיבלה לוריד ceftaditine ו-vancomycin ולאחר השחרור הונחתה לקחת Cipro 500mg bid ו-Clindamycin 300mg q8h למשך שבועיים. במהלך האשפוז השני הגיע מתמחה במחלות זיהומיות שהביע חשש שבכל זאת מדובר ב-OM ושאם הזיהום לא יעבור אז יהיה צורך לבצע בדיקות הדמיה נוספות לבחינת הנושא. ב-15.5 ביצעה בדיקות דם בקהילה, CRP 4.4 (ירידה לכאורה בהשוואה לבדיקות הקודמות), ESR 59 (עלייה), WBC 11.5. בנוסף, יש לציין שבתחילת השבוע שעבר לחץ הדם שלה קרס (עם או בלי קשר לזריקות קלקסן שקיבלה כ-Bridging לקראת הצנתור לאחר הפסקת ה-Apixaban שהיא נוטלת דרך קבע) והמצב בשבוע האחרון הוא שהפסקנו לה את כל התרופות להורדת לחץ דם (רמיפריל, לרקנידיפין, פורוסמיד וספירונולקטון) ועדיין לחץ הדם שלה נמוך למדי (בין 90/50 ל-110/70) ונמוך מהמומלץ לגילה, בעוד שהיא לכאורה סובלת שנים מיתר לחץ דם. אתמול ב-18.5 החום שלה שוב התחיל לעלות לאיזור ה-37.5 בהשוואה ל-36.5 בד"כ. מבחינת הרגשה כללית בהתחשב בנסיבות אי אפשר לומר שחלה איזו הידרדרות בהרגשתה ותפקודה בימים האחרונים (מתהלכת עם הליכון בבית ומסתדרת לבד בשירותים). וכעת נשאלת השאלה מה כדאי לעשות? להוסיף Cephalexin? להגביר מינון של Clindamycin ו/או Cipro? להרים ידיים ולחתור לאמפוטציה של הרגל? ברור שתמיד אפשר לאשפז אותה באיזו מחלקה פנימית, אבל אנחנו מעדיפים להימנע מכך. ד"ר הלפרין, אני מבין שזו שאלה כבדה, אבל בכל זאת כל תובנה שיש לך בנושא תתקבל בשמחה.

מהתבוננות בה בימים האחרונים התרשמתי שהיא מתקשה לשמור על היגיינה בשירותים (קמה מהאסלה, מתנגבת, ומתחילה להתעסק עם השיניים התותבות שלה עוד לפני שרחצה ידיים), ושלשום היו לה כמה שלשולים, כך שאני לא אפול מהכיסא אם היא חטפה איזו דיזנטריה מחיידקי E. coli צואתיים, אם כי אני חושב שאתמול היא כבר לא סבלה משלשולים.