כללית מושלם

אישתי ואני מבוטחים בכללית מושלם מאז הקמתה ((אז כללית משלים) כולל ביטוח סעודי. בפברואר 97 לקתה אישתי בארוע מוחי והפכה לסעודית. הוכרה ככזאת ע"י כללית מושלם וקיבלה גמלת סעוד 3 שנים בהתאם לפוליסה. הבעיה היא שלכל אורך שנים אלו ועד היום הם ממשיכים לגבות עבורה פרמית סעוד פניתי אליהם והתשובה שקיבלתיהיא כדלקמן: פוליסת הסיעוד אינה קובעת פטור מתשלום במהלך תשלום גמלת הסיעוד ובנוסף ע"מ שתשולם גמלת הסיעוד יש צורך כי יתקיים מקרה ביטוח מידי חודש לכן הפוליסה חייבת להיות בתוקף. לדעתי נשמע קצת מוזר מאחר והתקיים מקרה ביטוח ועל פיו יש חובה לשלם מה עוד שאינה זכאית לתביעת סעוד נוספת לכל אורך חייה. אודה לתשובתכם האם זה חוקי ומה עלי לעשות

צירפתי כאן את הפוליסה. בשום מקום לא מצאתי סעיף שמשחרר את הפוליסה מתשלום במקרה ביטוח. כלומר אתה מחוייב בתשלום חודשי. באמצעות "דקלה" חברה לביטוח בע"מ תוכן עניינים: מבוא הגדרות מקרה הביטוח סכום הביטוח תגמולי ביטוח תקופת תשלום גמלת הסיעוד סייגים מיוחדים תשלום תגמולי ביטוח תנאים כלליים לאחריות החברה תקופת הביטוח התיישנות בירור חילוקי דעות רפואיים תחולת חוקים הודעות שיפוט 1. מבוא 1.1 פוליסה זאת מעידה כי בכפיפות לתנאים, להוראות ולחריגים המפורטים להלן, תשלום דקלה – חברה לביטוח בע"מ (להלן החברה) למוטב תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח כמפורט בפוליסה זאת. 2. הגדרות בפוליסה זאת יהיו למונחים הבאים ההגדרות שבצידם: 2.1 "בעל הפוליסה" – שירותי בריאות כללית (להלן – "הכללית"). 2.2 "חבר הכללית" – יחיד אשר הינו חבר הכללית על פי הכללים הקבועים בחוק הבריאות. 2.3 "כללית מושלם" – שירותי הבריאות המשלימים של הכללית. 2.4 "מוטב" – חבר הכללית אשר הצטרף לכללית מושלם ומשלים את דמי הביטוח כסידרם. 2.5 "כללית משלים" – פוליסת ביטוח משלים שהוצעה לחברי שירותי בריאות כללית ע"י החברה בשנים 1995 עד 1998. 2.6 "מצב סיעודי" – מצבו הבריאותי והתפקודי של מוטב אשר אינו מאושפז בבית חולים כללי או שיקומי והוא זקוק לעזרה ממשית יומיומית ואשר בהעדרה אינו יכול לבצע באופן עצמאי וללא עזרה לפחות 4 מתוך הפעולות המפורטות בסעיף להלן. 2.7 "הוצאות סיעודיות" – הוצאות שהוציא מוטב הנמצא במצב סיעודי לשם קבלת עזרה סיעודית ממי שאינו קרוב משפחה של המוטב. 2.8 "עזרה סיעודית" – עזרה ממשית יומיומית למוטב הנמצא במצב סיעודי לביצוע הפעולות אשר אינו יכול לבצע באופן עצמאי וכן סיוע בטיפול הנובע ממצבו הסיעודי. 2.9 "תקופת אכשרה" – תקופה רצופה בת 9 חודשים בה החברה פטורה מתשלום תגמולי ביטוח בגין מקרי ביטוח המתעוררים בתקופה זו. תקופה זו מתחילה במועד בו הפך חבר הכללית למוטב על פי פוליסה זו או במועד תחילת הביטוח של המוטב בפוליסת כללית משלים בתקופה רצופה קודמת לתקופת היותו מוטב על פי פוליסה זו – הנמוך שביניהם. 2.10 "תקופת המתנה" – תקופה המתחילה במועד בו אירע מקרה הביטוח, לאחר תום תקופת האכשרה, ומסתיימת 90 יום לאחר מכן ובמהלכה נמצא המוטב באופן רצוף במצב סיעודי. 2.11 "גיל כניסה" – גילו של המוטב במועד בו הפך למוטב על פי פוליסה זו או גילו של המוטב ביום תחילת הביטוח אם היה מבוטח בפוליסת כללית משלים בתקופה רצופה הקודמת לתקופת היותו מוטב על פי פוליסה זו הנמוך שבינהם. 2.12 "מוסד סיעודי" – מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הנמצאים במצב סיעודי. 2.13 "מדד" – מדד המחירים לצרכן הכולל ירקות ופירות המתפרסם על ידי הלשכה המרכז לסטטיסטיקה או בהעדר פרסום כזה מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא במקומו. 2.14 "חוק הביטוח" – חוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981. 2.15 "ועדת ערר" – ועדה המורכבת מרופא נציג בעל הפוליסה ומרופא נציג החברה. 3. מקרה הביטוח מצבו הבריאותי והתפקודי הירוד של מוטב אשר עקב מחלה כרונית או תאונה או עקב ליקוי בריאותי קבוע אשר בגינו אינו מאושפז בבית חולים כללי או שיקומי והוא זקוק לעזרה ממשית יומיומית ואשר בהעדרה אינו יכול לבצע באופן עצמאי וללא עזרה לפחות 4 מתוך הפעולות הבאות (להלן – "הפעולות"): 3.1 לקום ולשכב 3.2 להתלבש ולהתפשט 3.3 להתרחץ ולהתגלח 3.4 לאכול ולשתות 3.5 לשלוט על הסוגרים 3.6 ללכת (מרותק לכסא גלגלים או למיטה). מועד קרות מקרה הביטוח הינו מועד שבו נכנס המוטב לראשונה למצב סיעודי, או מועד שחרורו מבית חולים כללי או שיקומי בו היה מאושפז בקשר לאותו מצב סיעודי, המאוחר מביניהם. 4. סכום הביטוח 4.1 הסכומים המירביים עבור מקרה בטוח: סכום מירבי לעניין סעיף 5.2 סכום מירבי לעניין סעיף 5.1 גיל כניסה 4,192 6,987 עד גיל 49 (כולל) 2,935 4,891 גיל 50 עד גיל 64 (כולל) 1,886 3,144 גיל 65 עד גיל 74 (כולל) 1,258 2,096 גיל 75 ומעלה 4.2 סכומי הביטוח יהיו צמודים למדד כאשר מדד הבסיס הוא המדד שפורסם ב – 15.06.00 ומדד ההתאמה הוא המדד הידוע בראשון לחודש של מועד ביצוע תשלום תגמולי הביטוח. 5. תגמולי ביטוח בהתקיים מקרה הביטוח, תשלם החברה למוטב תגמולי ביטוח ("גמלת סיעוד") כדלקמן: 5.1 לגבי מוטב המאושפז במוסד סיעודי, תגמולי ביטוח חודשיים בשיעור 60% מההוצאות הסיעודיות שהוצאו בפועל על אחזקת המוטב במוסד סיעודי, אך לא יותר מסכום הביטוח המירבי המתאים על פי גיל כניסתו לביטוח בהתאם לטבלה בסעיף 4 דלעיל. 5.2 לגבי מוטב הנמצא בביתו – תגמולי ביטוח חודשיים קבועים בסכום השווה לסכום הביטוח המירבי על פי גיל כניסתו לביטוח בהתאם לטבלה בסעיף 4 דלעיל. 6. תקופת תשלום גמלת הסיעוד 6.1 החברה תשלם למוטב גמלת סיעוד לה יהא זכאי על פי תנאי פוליסה זאת החל מהמועד בו הסתיימה תקופת ההמתנה ובתנאי כי במועד זה עדיין נמצא המוטב במצב סיעודי. 6.2 החברה תשלם למוטב גמלת סיעוד כל עוד מתקיים בו המצב הסיעודי, אך לא יותר מאשר לתקופה מרבית בת 36 חודשים. 6.3 נפטר המוטב במהלך התקופה בה היה זכאי לתשלום גמלת סיעוד על ידי החברה, תפסק זכאותו לגמלת סיעוד מיום מותו, ותסתיים אחריות החברה על פי פוליסה זאת ממועד זה. 6.4 החברה תפסיק לשלם למוטב גמלת סיעוד מן המועד בו הפסיק להיות במצב סיעודי. 6.5 הפסיקה החברה לשלם למוטב גמלת סיעוד לפי פוליסה זאת עקב שיפור במצבו ויציאתו ממצב סיעודי, ובתוך 12 חודשים ממועד הפסקת התשלומים חזר המבוטח למצב סיעודי, תשלם לו החברה גמלת סיעוד מהמועד בו חזר למצב סיעודי ללא תקופת המתנה. התקופה המצטברת של תשלום גמלת סיעוד לפני ההפסקה ולאחריה לא תעלה על 36 חודשים בסך הכל. 6.6 היה המוטב זכאי לגמלת סיעוד על פי פוליסה זו, אולם בגלל מצבו הרפואי הוא אינו כשיר לטפל בענייניו, תשלם החברה את גמלת הסיעוד לאפוטרופוס אשר ימונה למטרה זאת על ידי בית המשפט. 7. סייגים מיוחדים החברה לא תהיה חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסה זאת בהתקיים אחד או יותר מן המקרים המפורטים להלן: 7.1 מקרה הביטוח אירע בשתי שנות חייו הראשונות של המוטב. 7.2 בעת הצטרפותו של המוטב לביטוח זה אין הוא יכול לבצע באופן עצמאי וללא עזרה אחת מן "הפעולות". 7.3 התגלה אצל המוטב טרם הצטרפותו לביטוח או במהלך תקופת האכשרה אחת המחלות כלהלן: אירוע מוחי, מחלה ניוונית של מערכת העצבים, אי ספיקת לב (דרגה 3 ומעלה), מחלת ריאות כרונית למעט אסטמה שאינה מטופלת באופן קבוע בסטרואידים דרך הפה, סוכרת מטופלת באינסולין, אי ספיקת כליות כרונית, מחלת אלצהיימר, דמנסיה, פרקינסון, מחלה שפגעה בראיה ומובילה לעיוורון בוודאות, אוסטאופורוזיס קשה עם צפיפות העצם נמוכה מ- 70% מהממוצע לגיל וסבל/ה בעבר מתמט חוליה בעמוד השדרה או סבל/ה בעבר משבר בכף היד או בכתף או במפרק הירך, מחלת סרטן שהיתה פעילה ב- 5 השנים האחרונות (למעט B.B.C), מחלת פרקים כרונית, מחלה ניוונית של השרירים, מחלת נפש (כולל דכאון), מחלת כבד כרונית שעלולה להוביל לאי ספיקת כבד, קטוע גפה/ים, חולה או נשא איידס, מושתל איבר פנימי, השמנת יתר חולנית-B.M.I>42, גושה, המופיליה, טלסמיה מייג'ור פעילה. 7.4 מקרה הביטוח אירע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח. 7.5 מקרה הביטוח נגרם עקב אי שפיות, ניסיון התאבדות, פגיעה עצמית מכוונת, אלכוהוליזם, שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראות רופא שלא לצורך גמילה. 7.6 מקרה הביטוח אירע, במישרין או בעקיפין, כתוצאה ממחלת המבוטח בסינדרום הידוע ככשל חיסוני נרכש (איידס). 7.7 המוטב היה מתוכנן לעבור ניתוח, על פי קביעת רופא, טרם הצטרפותו לביטוח ונעשה סיעודי כתוצאה מניתוח זה, או המצב שבגינו נותח. 7.8 מקרה הביטוח נגרם מביקוע גרעיני, או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי או פעולה מלחמתית או פעולה צבאית או פעולת טרור. 7.9 מקרה הביטוח נגרם מתאונת דרכים ו/או תאונת עבודה ו/או שירות צבאי (מילואים, סדיר או קבע) 8. תשלום תגמולי ביטוח 8.1 החברה תהיה רשאית, על פי שקול דעתה, לשלם את תגמולי הביטוח, ישירות למי שסיפק למוטב את השרות הרפואי, או לשלם למוטב. המוטב זכאי לקבל מהחברה, לפי דרישתו, מקדמות או כתב התחייבות כספית, אשר יאפשרו לו קבלת שרות רפואי כמפורט בפוליסה, ובלבד שזכאותו על פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת. 8.2 נפטר מוטב ולא צוין מוטב אחר, תשלם החברה את יתרת תגמולי הביטוח אשר לא שולמו לפני מועד הפטירה למי שהתחייבה לשלם ובהעדר התחייבות כלפי ספק השרות הרפואי, או אם נותרה יתרה לאחר ביצוע תשלום על פי ההתחייבות האמורה, תשלם את היתרה לעיזבונו של המוטב. 8.3 המוטב לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על אלה המצוינים בפוליסה ובשום מקרה לא יהיה המוטב זכאי לתשלום נוסף. 8.4 בוטח מקרה הביטוח, אצל יותר ממבטח אחד לתקופות חופפות, על המוטב להודיע על כך למבטחים בכתב מיד לאחר שנעשה ביטוח הכפל או לאחר שנודע לו עליו, במקרים של ביטוח מסוג שיפוי בלבד. עלה סך תגמולי הביטוח להם זכאי המוטב בגין מקרה ביטוח מכוסה על פי פוליסות הביטוח שנערכו על ידו ו/או עבורו, על ההוצאות בפועל שהוציא המוטב בגין אותו מקרה ביטוח. תהיה החברה זכאית להתנות את תשלום תגמולי הביטוח בהמחאת זכויותיו של המוטב על פי הפוליסות האחרות לחברה לגבי סכום תגמולי הביטוח העולים על חלקה היחסי של החברה בהוצאות המכוסות שהוצאו בפועל. 9. תנאים כלליים לאחריות החברה 9.1 אירע מקרה הביטוח, על המוטב להודיע על כך לחברה תוך 90 יום ממועד האירוע ולמסור לידיה את כל המידע והמסמכים הסבירים הדרושים לבירור חבותה, ואם אינם ברשותו, עליו לעזור לחברה להשיגם ולשם כך עליו, בין היתר, לחתום על כתב הסכמה בדבר ויתור על סודיות רפואית ומתן הוראה לכל רופא או מוסד רפואי או למוסד לביטוח לאומי ולכל רשות אחרת, למסור לחברה את המידע הרפואי המלא הנוגע למוטב. 9.2 החברה תהיה רשאית לנהל על חשבונה כל בדיקה או חקירה, לצורך בירור חבותה על פי הפוליסה, הכל כפי שהחברה תמצא לנכון, באופן סביר ובתנאי שתהליך הבדיקה לא יעכב את הטיפול, עיכוב העלול לסכן את המוטב או בריאותו. זכותה של החברה לנהל חקירות ובדיקות לא תפגע מחמת מותו חו"ח של המוטב. 9.3 מוטב שהיה מבוטח בביטוח משלים שכלל כיסוי סיעודי בקופת חולים אחרת, בתקופה רצופה קודמת סמוך לתקופת היותו מוטב על פי פוליסה זו עמד בכל תנאיה. 9.4 מוטב אשר עזב את קופ"ח לאחר שהיה מוטב במשך תקופה של לפחות שנה ועבר לקופת חולים אחרת, יהיה זכאי להצטרף לביטוח סיעודי אישי הקיים באותה עת אצל החברה ללא חיתום רפואי. זכות זו תהיה בתוקף במשך 30 יום מיום עזיבתו של המוטב את קופ"ח. 10. תקופת הביטוח 10.1 תקופת הביטוח מתחילה בתאריך 20 באפריל 1998 ומסתיימת בתאריך 30 באפריל 2001. 10.2 לאחר תום תקופת הביטוח יוארך תוקף הפוליסה יוארך תוקף הפוליסה באופן אוטומטי ל- 36 חודשים בכל פעם, אלא אם כן הודיע בעל הפוליסה לחברה בהודעה בכתב שנמסרה לא יאוחר משלושה חודשים לפני תקופה זו, או כל תקופה מוארכת כאמור, על רצונו בסיום הביטוח על פי פוליסה זאת. במקרה כזה יפוג תוקף הפוליסה בתום תקופת הביטוח או בתום התקופה המוארכת, לפי העניין. 10.3 בכל מקרה שתקופת הביטוח תוארך יעודכנו דמי הביטוח כפי שיסוכם בין בעל הפוליסה לחברה. במקרה שלא תהיה הסכמה על גובה דמי הביטוח תוארך תקופת הביטוח ב- 3 חודשים נוספים באותם תנאים והפוליסה תבוטל בתום תקופה זו. 11. התיישנות תקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסה זאת היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח. 12. בירור חילוקי דעות רפואיים 12.1 נדחתה מנימוקים רפואיים תביעתו של מוטב לתשלום תגמולי ביטוח יהיה המבוטח זכאי לערער בכתב על הדחייה בפני ועדת ערר. 12.2 המוטב יהיה רשאי להיות מיוצג בדיוני ועדת הערר אך ורק על ידי רופא מטעמו ולהגיש מסמכים וחוות דעת רפואיות כפי שימצא לנכון או יתבקש על ידי הוועדה. 12.3 ועדת הערר תקבל החלטתה פה אחד. 12.4 נחלקו הדעות בין הרופאים בוועדת הערר, יצורף לוועדה לצורך דיון בנושא בו נחלקו הדעות, רופא בר סמכא בתחום הרפואי הרלבנטי אשר ימונה על ידי בעל הפוליסה, ועדת הערר המורחבת כאמור תדון שנית בנושא בו נחלקו הדעות ותקבל החלטתה ברוב דעות. 13. תחולת חוקים הוראות חוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1981 יחולו על פוליסה זאת בכל אותם עניינים שלא הוסדרו בפוליסה עצמה. 14. הודעות כל ההודעות המיועדות לחברה וכן כל המסמכים שיש למסור לה יימסרו בכתב במשרדה הראשי. הודעות המיועדות לבעל הפוליסה (שירותי בריאות כללית) ימסרו בכתב לכתובתו במשרד הראשי. הודעות המיועדות למוטב באשר לתביעתו ימסרו בכתב לכתובתו הרשומה לאחרונה בספרי בעל הפוליסה (שירותי בריאות כללית). 15. שיפוט מקום השיפוט הבלעדי והיחידי בכל הקשור והנובע מפוליסה זאת יהיה בבתי המשפט בתל אביב – יפו. טבלת מחירי ביטוח סיעוד* 70 ומעלה 69-65 64-60 59-50 49-40 39-31 30-19 עד 18 גיל העמית 46.94 ש"ח 31.66 ש"ח 26.2 ש"ח 10.91 ש"ח 2.18 ש"ח 2.19 ש"ח חינם חינם תשלום חודשי * התשלום החודשי צמוד למדד המחירים לצרכן על פי מדד בסיס של חודש ינואר 2001 שפורסם ב- 15 לפברואר 2001.

שלמה ל. שלום. תודה לצביקה על צירוף המסמך הרלבנטי. לאחר קריאה במסמך זה, אני מסכים עם תשובתו של צביקה- אין ברירה- יש לשלם את דמי הביטוח גם בזמן קבלת הקצבה הסיעודית, עם זאת הוסיף ואומר כי "השמטת" סעיף זה הקיים בכל פוליסה סיעודית פרטית- הינו חוצפה מצד הקופה ( זאת דעתי בלבד). גם כאן המקום להוסיף ולאמר כי חשוב מאד לערוך פוליסות ביטוח פרטיות אשר יקנו לנו זכויות רבות יותר במקרה ביטוח.