ועדות חריגים בקופות החולים - איך זה עובד עבור החולים?

עיקרי הכתבה:

• קופות החולים רשאיות לספק למבוטחיהן שירותים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות. על הקופה לדון באמצעות ועדת חריגים על מתן שירות שאינו בסל למבוטח הזקוק לו ומוגדר כ״מקרה קשה״.
• ועדות החריגים מחויבות לדון בבקשות של מבוטחים הסובלים מבעיה רפואית שמשפיעה באופן מהותי על מצבם הרפואים ותפקודם, כל עוד השירות שאינו בסל אמור להשיג שיפור משמעותי במצבם
• הפנייה לוועדת חריגים מתבצעת באמצעות טופס ייעודי והמצאת מסמכים רלוונטיים, כולל המלצה מהרופא המטפל, בדיקות רלוונטיות, סיכום פגישות עם רופאים מומחים וכו׳.
  _______________________________

מהי ועדת חריגים ומהו תפקידה?

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד 1994, קופות החולים מחויבות לספק למבוטחיהן את כלל השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות. יחד עם זאת, קופות החולים רשאיות לספק למבוטחיהן גם שירותים שאינם כלולים בסל – כל עוד ההחלטה על כך נעשית באופן שוויוני ובהתאם לעקרונות הקבועים בחוק.

חובה על הקופה לבחון ולשקול מתן שירות למבוטח הזקוק לו במקרים קשים שבהם הוא סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו, וכל עוד השירות אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו.

הגוף שתפקידו לשקול מתן שירות שאינו בסל במימון הקופה הינו ״ועדת חריגים״ בקופות החולים. החובה לשקול את מתן השירות אין פירושה חובתה של הקופה לספק את השירות. ועדת חריגים תכלול שלושה חברים לפחות וייכלל בה לפחות רופא אחד. כל בקשה למתן שירות שאינו בסל, במקרים הקשים, תעבור לדיון בוועדת חריגים.

קופת חולים מחויבת להנחות כל גורם בקופה המוסמך להודיע למבוטח, שהטיפול הנדרש לו אינו כלול בסל הבריאות. עליו ליידע את המבוטח על האפשרות לפנות לוועדת חריגים וכן להפנות אותו לטופס מובנה לשם הגשת הבקשה. במסגרת הדיון בבקשה בוועדת החריגים, על הוועדה לשקול את מצבו הרפואי של המטופל, את האינטרס הטיפולי שמיוחס לטיפול המבוקש, את החלופות שבסל, את עלות הטיפול למטופל, את מידת הביסוס של הטכנולוגיה המבוקשת ואת המשמעות הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים באותו המצב.

למי יש זכות לפנות לוועדת חריגים בקופת חולים?

כל מבוטח שניתן להגדירו כ״מקרה קשה״ מאחר שהוא סובל מבעיה רפואית שמשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו, כל עוד השירות שאינו כלול בסל אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו.

אין הגדרה מפורטת הקובעת מה הוא ״מקרה קשה״, אך חוזר משרד הבריאות 6/2010 הגדיר כי אין להגביל את סוגי המקרים המובאים לדיון בפני ועדת חריגים למקרים של טיפולים מצילי או מאריכי חיים בלבד.

ייתכנו טיפולים חיוניים, שאם לא יינתנו תיפגע באופן מהותי איכות חייו של המטופל מבחינה תפקודית או עקב כאב וסבל שיסבול מהם. כמו גם, טיפולים שלא נועדו למצבים מסכני חיים אך שמטרתם להציל חוש חיוני או איבר. נוסף על כך, על הוועדה לדון בבקשה גם אם היא כוללת שימוש בתרופות או טכנולוגיות שאינן קיימות בישראל, או שמצויות בשלבי ניסוי.

על הוועדה לדון בבקשה, גם אם המבקש לא הראה שוני בין מצבו למצבם של מטופלים אחרים הנזקקים לשירות. אך עם זאת, הקופה רשאית שלא לדון בוועדת חריגים בבקשה של מטופל אם בקשה דומה נדונה על ידי הוועדה בעבר ונענתה בשלילה ואין שוני בין שני המקרים.

תהליך קבלת פנייה וקבלת החלטה בוועדת חריגים

על מנת לפתוח בקשה לוועדת חריגים, על המבוטח לשלוח מספר טפסים, במייל או בדואר, לגורם המוסמך לטפל בבקשות אלו של הקופה, בין אם זו מזכירות המרפאה, רכז ועדת חריגים של הקופה או משרדי המרכז הרפואי שאליו הוא משויך:

• טופס בקשה לדיון בוועדת חריגים.
• המלצה רפואית מנומקת שעליה חתם רופא מטפל – כולל ספרות רפואית תומכת בבקשה ומיצוי חלופות תרופתיות ואחרות אם ישנן.
• כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים: מכתבי מעקב רפואיים, סיכום ביקורים במרפאות מומחים, סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקות דם/ דימות/ פתולוגיה/ תפקודי ריאה וכדומה.
• דו״ח מצב עדכני על מצבו הרפואי של המבוטח.
• לעתים יתבקש המבוטח גם לצרף מידע על מיצוי ביטוח פרטי ולצרף את פוליסת הביטוח, אם קיימת.

על פי אילו קריטריונים ועדת חריגים מקבלת החלטה?

הוועדה תיתן את החלטתה בכתב ותציג אותה באופן מנומק, כולל תיאור תמציתי של עובדות המקרה ואף התייחסות מפורטת לשיקולים השונים שעל הוועדה לשקול. היא תדון בכל מקרה על פי הפרמטרים הבאים:

• מצבו הרפואי של המבוטח כולל טיפולים קודמים שניתנו למחלתו, התפתחות מחלתו תחת אותם טיפולים או עמידותה לטיפולים וגם מידת מיצוי הטיפולים.
• האינטרס הטיפולי - עד כמה הטיפול המבוקש תורם להגשמתו לעומת חלופות שבסל ככל שהן קיימות.
• עלות הטיפול לפרט.
• מידת הביסוס הרפואי שיש לטכנולוגיה המבוקשת. אין זה אומר כי טיפול נסיוני או כזה שאינו רשום בארץ ובעולם לא ייכלל בדיוני הוועדה. במקרה כזה, במסגרת שיקולי הוועדה תובא בחשבון גם העובדה כי הטיפול מצוי בשלבי ניסוי כאינדיקציה למידת הביסוס הרפואי.
• משמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב. האם קיימים מאפיינים רפואיים המייחדים את המבוטח לעומת מבוטחים אחרים שעשויים להזדקק לטיפול בטכנולוגיה דומה, כך שתצטמצם המשמעות הכלכלית של ההחלטה לאשר מימון של הטיפול למבוטח.

הוועדה תאפשר למבוטח זכות שימוע בעל פה או בכתב, כולל הבאת כל חומר רלוונטי, ותאפשר לו אף להיות מיוצג באמצעות עורך דין מטעמו, על מנת להציג את טיעוניו בכתב או בעל פה. על הוועדה לבחון ולקבוע את הדרך האפקטיבית ביותר להבאת טיעוני המבוטח בפניה בלי לפגוע בזכות הטיעון שלו.

באילו מקרים ועדת חריגים מקבלת החלטה שלילית?

• אם ועדת החריגים של קופת החולים דנה במקרה זהה למקרהו של המבוטח, והחליטה שלא לאשר את הטיפול – בידי קופת החולים להשיב תשובה זו לכל יתר המקרים הדומים.
• במקרה שבו גוף או פורום של קופת החולים, שאינו ועדת חריגים, דן בהכללת הטכנולוגיה או הטיפול בשגרת פעילותה של הקופה, שלא כדיון ספציפי במקרה של פרט יחיד, והמקרה של המבוטח אינו שונה מהותית לעומת סוגי המקרים שהפורום דן בהם.

שאלות ותשובות

מה היא ועדת חריגים קופת חולים?

ועדת חריגים של קופות החולים היא גוף שמטרתו לבחון בקשות של מטופלים הזקוקים לשירותים שאינם כלולים בסל הבריאות.

מי זכאי לוועדת חריגים בקופת חולים?

אין הגדרה מפורטת מהו ״מקרה קשה״, מלבד מי שסובל מבעיה רפואית שמשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו וזקוק לשירות שאינו כלול בסל הבריאות, זכאי להגיש בקשה לוועדת חריגים כל עוד השירות אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו.

איך פונים לוועדת חריגים בקופת חולים?

הפנייה לוועדת חריגים משתנה מקופה לקופה, אך בכלל יש לפנות לגורם המוסמך לטפל בבקשות, כמו המרפאה אליו הוא משויך או רכז ועדת החריגים של הקופה, ולהגיש אליו את טופס הבקשה לוועדת חריגים ואת כל המסכים הרפואיים הרלוונטיים שיכולים להעיד על מצבו ועל הטיפול המבוקש.