תוצאות חיפוש עבור שפיכה-מוקדמת

!!

תוסף מזון כשמו כן הוא . יתכן שלאחד זה עוזר ולשני לא. כול עוד זה תוסף מזון אין מניעה לקחת אותו ולנסות אם זה יעזור.

ככלל חשוב להבין כי כל טיפול תרופתי עלול לגרום לתופעות לוואי בחלק מהמשתמשים. ההחלטה על הטיפול תלויה במאזן בין התועלת הצפויה מהטיפול ובין הסיכון לתופעות לוואי עפ"י מצבו הרפואי של המטופל וגורמי הסיכון שלו. התייחסתי מטה למספר תופעות ולגורמי הסיכון שלהן. בין תופעות הלוואי האפשריות במהלך הטיפול בתרופה פרוליה (רשימה מורחבת יותר ניתן למצוא בעלון באתר משרד הבריאות): עצירות, כאבים (כאבים בגפיים, כאבי גב, כאבי שרירים). תופעות לוואי נוספות יכולות להיות תגובות אלרגיות ותגובות עוריות, מחלות זיהומיות, ירידה ברמות הסידן (ירידת השיא נצפית כ-10 ימים לאחר המתן), שברים אטיפיים ובעיות בעצם הלסת (שתי האחרונות עלולות להופיע גם בטיפולים אחרים לאוסטאופורוזיס) שברים אטיפיים הן תופעת לוואי ידועה ונדירה לתכשיר. נטילת סטרואידים במקביל עלולה להעלות סיכון זה. בנוסף, יש לקחת בחשבון שבתקופה שלאחר סיום הטיפול, הסיכון לשברים עולה. זיהומים- שכיחות זיהומים יכולה לעלות במהלך הטיפול בשכיחות שונה בזיהומים שונים. דלקת דרכי שתן ובדרכי נשימה היו שכיחים, זיהומי בטן ועור הופיעו במטופלים בתרופה אך בשכיחות נמוכה יותר. גורמי סיכון אפשריים מצב חיסונים לקוי או נטילת תרופות המדכאות מערכת חיסון. נמק בעצם הלסת- פרוליה עלולה לגרום לעיתים נדירות לנמק בעצמות הלסת שמתבטא לרב בכאב, נפיחות, עצם חשופה דלקת מקומית ואף שבר בלסת. רב המקרים דווחו בחולים אונקולוגים. התופעה מופיעה לעיתים נדירות במטופלים בפרוליה לאוסטאופורוזיס (בו ניתנת אחת לחצי שנה). בין גורמי הסיכון לתופעה זו הם: טיפול כמותרפי במקביל, טיפול במקביל בקורטיקוסטרואידים ומדכאי חיסון אחרים, פעולה כירורגית בחלל הפה כמו עקירה או שתל ולכן ההמלצה היא להשלים את הטיפולים הדנטליים לפני תחילת הטיפול בתרופות לאוסטאופורוזיס ולהקפיד על היגיינת הפה במהלכו. כאבי שריר- שלד במחקרים קליניים נצפו בשכיחות גבוהה גם בקבוצה המטופלת בתרופה וגם בקבוצת הביקורת שטופלה בפלצבו. כאבים שהביאו להפסקת טיפול היו לא שכיחים. כאבים יכולים להופיע תוך יום ועד מספר חודשים מתחילת המתן.

תרסיס סטאד ודומיו אינם טיפול הבחירה בשפיכה מהירה. הם מרדימים את הפין ובכך עשויים להשהות את השפיכה, אך כך הם גם מפחיתים מאוד את ההנאה. לא גרמת לך נזק בלתי הפיך. השפעת התרסיס מוגבלת וחולפת. גש לטיפול סקסולוגי על מנת ללמוד טכניקות להשהיית השפיכה ולהנות גם בנוכחות שפיכה מהירה.

משחת אמלה אינה הטיפול המומלץ לשפיכה מהירה. זה קו שלישי. קרא בפורום על שפיכה מהירה ועל הטיפול המומלץ - בשל העובדה שזו תופעה מאוד נפוצה, נכתב על כך רבות. אם בכל זאת אתה מתכוון להשתמש במשחה - קרא את ההוראות באריזה בקפידה. יש למרוח כמות קטנה באזור הכיפה ומתחתיה ולהמתין כרבע שעה עד להשפעה. התחושה באיבר יורדת משמעותית (ואיתה ההנאה). יש לשים קונדום, שכן אם תחדור בלי יש מצב שחלק מהחומר יעבור לנרתיק ויגרום גם שם לתחושת הרדמות ונימול. בהצלחה.

התכשיר Prizma מכיל את החומר הפעיל Fluoxetine ושייך למשפחה הפרמקולוגית של תרופות המעכבות בצורה סלקטיבית קליטה חזרה של סרוטונין במוח- SSRI (Selective serotonin re-uptake inhibitors) . התכשיר Attent מכיל את החומרים הפעילים AMPHETAMINE ו-DEXTROAMPHETAMINE ומותווה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז ולטיפול בנרקולפסיה. ירידה בריכוז וקשב והפרעה בזיכרון הינן תופעות אשר נקשרו לשימוש בתכשיר Prizma. יש לציין בנוסף כי התכשיר Prizma (כמו גם תרופות נוספות מאותה משפחה פרמקולוגית של SSRI) מקושר לתופעת לוואי של ירידה חמורה ברמות הנתרן (היפונתרמיה), כאשר תסמינים של היפונתרמיה כוללים בין השאר כאב ראש, קשיי ריכוז, ירידה בזיכרון, בלבול, חולשה ועוד. במידה והתופעות לא חלפו או החמירו, יש ליידע את הרופא בהקדם ולהיוועץ עמו בנוגע להמשך בדיקות והתאמת הטיפול.

מימי שלום. נשמע שאת סובלת מפאסאיטיס פלאנטארית. קראי את המאמר המצורף אם עדיין יש שאלות אשמח לענות. ברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

לא, אין צורך לקחת טיפול תרופתי בלי אבחון רפואי רגשי אישי זוגי מקיף. לפעמים קורה לכל אחד שיש גמירה מהירה נקודתית, ירידה בזקפה נקודתית ואז יכול להתחיל לופ של לחץ ביצועי שגורם שוב לבעיה. לא צריך להחזיר זקפה אלא זה קורה מעצמו באוירה רגועה של מיינדפולנס כשיש גרוי . אנחנו מטפלים בבעיות האלה כל הזמן בהצלחה. תפנו יחד למרפאה מוסמכת לטיפול מיני או למטפל מיני מוסמך דרך אתר איט״ם לאבחון וטיפול

אפשר לשים קונדום על קרם סטאד 100. במין אוראלי רצוי לשטוף היטב את הקרם לפני כן, אחרת הפה של המוצצ/ת ירדם אף הוא. בכלל סטאד 100 אינו מומלץ כלל לשימוש בשפיכה מהירה. הטיפול המועדף הוא טיפול מיני בו לומדים לתזמן את השפיכה.

לגבי המחלה - רצוי אורולוג. לגבי ההשלכות העקיפות - שפיכה מוקדמת וירידה בחשק המיני - מטפל/ת מיני/ת מוסמכ/ת - רשימה באתר איט"ם. ויאגרה יכול לשפר הזקפה, אך לא לתקן העקמת. אם העקמת אינה מתקדמת ואינה מפריעה לחדירה אזי רצוי להמנע מפעולה פולשנית.

כפי שהבנת, מטרת הטיפול להעלות את רמת הציטרט בשתן משום שהוא למעשה גורם המעכב הווצרות של אבנים. יש הממליצים על שתיה מרובה של מיצי הדר להשגת האפקט הזה אבל יש לכך תופעות פחות מומלצות כגון עליה בהפרשת האוקסלט המעלה, בפני עצמה, יצירת אבנים, וחשש מהשמנה משום התכולה הקלורית הגבוהה, שגם היא מחמירה מחלת אבנים. האלקסולב מכיל אשלגן-ציטראט אך גם נתרן-ציטראט ולכן אורוציט-K, המכיל אשלגן-ציטראט בלבד, מומלץ יותר. תופעות לוואי אפשריות קשורות במערכת העיכול (אי נוחות בטנית, יציאות רכות וכו' אך ניתן להתגבר על תופעה זו לרוב על ידי נטילת התרופה עם האוכל). דבר נוסף אליו יש לשים לב הוא רמת האשלגן בדם שעשויה לעלות בעקבות התוספים, אם כי כאשר התפקוד הכלייתי תקין כמו במקרה שלך זה ל נפוץ. הכדורים ניתנים תקופה ממושכת, לא תמיד לכל החיים. דברים עשויים להשתנות. לסיכום - ממליצה על התחלת תוסף אשלגן-ציטראט. לא ממליצה על מגנזיום ציטראט.

שלום רב ראשית חשוב שאתה פונה לסקסולוג שהוא מטפל מיני מוסמך, הרשימה באתר איט״ם. אם יש לך בת זוג חשוב לפנות יחד. אם לא תעבור את החלק הראשון של הטיפול לבד ואחר כך כשתהיה לך בת זוג תשלים אותו. בטיפול תקבל הדרכה איך ללמוד להחליט על עיתוי הגמירה דרך אוננות בלי פורנו או פנטזיות לצורך התרגול בבית, תוך ריכוז מלא בתחושות בפין, זיהוי רגע האל חזור ולמידה איך להיות ברמות שונות של ריגוש על ידי שינוי עוצמת המגע, מהירות המגע, ואיזור המגע בפין.

שלום, לפי התשובה יש סימני מחלה דלקתית קלה בשערי הריאות שהם איזורי הריאה הקרובים ללב. במידה שיש קשיי נשימה משמעותיים כדאי לבקש סיטי חזה ותפקודי ריאה מלאים.

רופא המשפחה בדיקה גופנית מלאה- בדיקת אוזניים, לוע, ריאות, לב, בטן, גפיים, עור, בלוטות לימפה, שרירים, פרקים...

גם בדיל וגם חומר הפלקס אינם בריאים במיוחד. נשמיות פשוטות אינן עוזרות במקרה זה. יש לעבוד עם שואבים ואוורור מתאימים ואם אין אוורור אז עם אספקת אוויר חיצונית. אני מבינה שאת עובדת עצמאית כך שאת צריכה לדאוג לכל ציוד המגן לבד. תרכשי לך שואב אישי לעבודות הלחמה - סכום של מאות שקלים בודדים. כמו כן, לפי תקנות הבטיחות בעבודה תרכשי לך מברשת צפורניים ותקרצפי את הצפורניים בסיום כל פעם שאת עובדת הויטראז' כמו כן בכל הפסקה לאכילה/שתיה. וכך גם שיניים - מברשת שיניים מיוחדת לצחצוח במיוחד בקו חניכיים-שיניים שם חודר עיקר החומר, בסיום כל יום עבודה בחומר. נוסף, לרחוץ היטב את הידיים, הפנים ואזור הצוואר בסיום כל יום עבודה מאחר שהפלקס מצטבר באזורים אלה ויכול להוביל לפגיעות בעור. בעיקרון, כדאי שתדאגי לזה בלי קשר לניסיונות להכנס להריון. העבודה לא צריכה להשפיע על כך.בריאות הילדים - כמובן שאסור שיחשפו, וכל זמן שלא התרחצת כמפורט, בלי חיבוקים ונשיקות איתם, שהחומרים לא יעברו אליהם במגע. לגבי הפחח שחלה בסרטן, שיהיה בריא. אבל, לא בדיל ולא פלקס גורמים לסרטן.

שלום, אין צורך לרוץ לרופא העיניים אם אתה לא מרגיש כל הפרעה בעין. נסה לקחת את העדשה שנשארה שלמה, של העין השניה, להרכיב אותה בעין שבה נקרעה העדשה , לחכות חצי דקה ולהסיר אותה. אולי החתיכה תדבק אל העדשה התקינה ותצא החוצה, חזור על הפעולה מספר פעמים אם יש צורך. אם לא, היה רגוע, ומחר בבוקר קפוץ אל האופטומטריסט שלך, הוא יבדוק אותך ואם צריך ימצא את חתיכת העדשה הסוררת. במידה והעין ממש מציקה ואתה מעוניין, יש בכל מיון רופא עיניין תורן, יקבלו אותך ללא כל בעיה.

קלונקס אינו מיועד לשפיכה מהירה ואינו מעכב אותה. מעבר לכך, הוא ממכר. הטיפול הוא ללמוד לשלוט לתזמן את השפיכה במסגרת טיפול מיני. טיפול תרופתי יכול להוות קו שני, ובכל מקרה זה לא קלונקס. תוכל לקבוע פגישת התייעצות עם רופא מומחה בבריאות מינית .

שלום רב כן יש לזה טיפול. אם בעבר לא היה לך קושי להחליט על עיתוי הגמירה, יש להניח שמה שקורה עכשיו קשור למתח, אישי או זוגי, חוסר ריכוז. תנסה לנשום עמוק לפני, לעשות כל מה שאתה יודע כדי להיות רגוע, עם בת הזוג זה יכול להיות גם מסג׳ים. בימים אלה הטיפול המיני כמו כל טיפול נעשה בוידיאו, תתקשר לאחד המטפלים המוסמכים דרך אתר איט״ם

שלום רב? בן כמה אתה? האם יש לך בת זוג? באיזה תדירות אתה מקיים יחסי מין ? מה קורה באוננות? לאחוז גבוה מהגברים ( 25-30 אחוז ) יש שפיכה מהירה, הכוונה שברוב הפעמים לגבר אין יכולת להחליט על עיתוי הגמירה וזה בא לו בהפתעה עד דקה או דתיים מרגע החדירה. הטיפול מאוד אפקטיבי, לבד ועדיף עם בת הזוג הגבר מקבל הנחיות לתרגול בבית איך להגיע לרמות שונות של ריגוש בצורה מכוונת תוך ריכוז בתחושות בפין. תפנה לטיפול מיני מוסמך דרך אתר איט״ם

שפיכה מהירה מתאפיינת בכך שאין שליטה בתזמון השפיכה בעת חדירה. באוננות אתה כן שולט. SSRI זו משפחת תרופות שעשוייה להאריך את הזמן עד השפיכה. היא לא משפרת את השליטה. זה קו שני של טיפול. הקו הראשון הינו טיפול סקסולוגי במהלכו אתה לומד לשלוט על תזמון השפיכה. מן הסתם לא אמליץ על סוג כדור מסויים. אלו כדורי מרשם. כדאי לגשת אל רופא סקסולוג.

גש למרפאה לבריאות מינית. באתר איט"ם itam.org.il יש רשימת מרפאות מוסמכות צריך לברר מדוע חלה ירידה בזקפה. יש סיבות מגוונות לפגיעה בזקפה, כגון, עישון, שומנים בדם, יתר לחץ דם, סוכרת ועוד. צריך לברר. במקביל - יש תרופות לשיפור הזקפה אותן תוכל לקבל. אשתך לא חייבת זקפה על מנת להגיע לאורגזמה ואני מקווה שאני לא מחדש לך. שפיכה מהירה שכיחה במקביל להופעת בעיות בזקפה. בדרך כלל שיפור הזקפה יביא לשיפור הזמן עד לשפיכה.

סטאד מאריך את זמן השפיכה. אבל זה ממש לא הטיפול. זה מפחית מאוד ההנאה, עשוי לפגוע בזקפה, מסרבל המגע המיני ומפריע גם לבת/בן הזוג. מה לעשות שהטיפול המומלץ הוא טיפול סקסולוגי, בו אינך מעוניין?! ואם היו אומרים לך שצריך להוציא לך את התוספתן והטיפול זה ניתוח - היית מסתפק באקמול לכאבים? וכן - ההשוואה במקום.

יש פרסומים בספרות הרפואית על טיפול בויטיליגו בטופצטיניב. המאמר האחרון מתאר שיפור בשני חולים

שלום לך כשמתוארת שפיכה מהירה, מדובר במצב של חוסר שליטה בנקודת האל חזור שזה הרגע שקורה בדיוק לפני השפיכה. ברגע שלומדים לזהות את התחושה שניה לפני שנכנסים לרגע זה(שממנו מאבדים שליטה) ניתן ללמוד לשלוט בשפיכה ולתזמן אותה. אך מדובר בעניין של תרגול אישי והכרות עם הגוף. איני יודעת מה קרה עם מיניותך בשנים האחרונות, מניחה שהיו הרבה דברים שהפריעו או הקשו עליך לקיים יחסי מין. איני יודעת מה קרה מבחינה רגשית ומה קרה מבחינת היחסים הזוגיים שהיית או לא היית בהם, אך ברור שהכל קשור והכל יכול להשפיע. במידה ואתה מוטרד, ממליצה לפנות למספר שיחות של יעוץ וטיפול מיני ולבדוק מה הגורמים שיתכן והשפיעו עליך ולטפל בהם. אשמח לסייע: [email protected] בברכה אפרת מנור מטפלת מינית מוסמכת www.efratmanor.com