תוצאות חיפוש עבור הזדקנות

שלום קרוב לודאי שאת צודקת. אם אכן אוסטיאוארטריטיס אין טיפול ספציפי. לעיתים חימום מקומי עוזר זמנית. משחת וולטרן או טראומיל עוזרת זמנית.

שלום רב, לא ברור לי האם יש או אין אבחנה ביוכימית של פיוכרומוציטומה (בדיקות שתן או דם חיוביות?)? בברכה, ד"ר גרוזינסקי

שלום רב, אני מסכים עם הפנימאי-אלו שינויים מזעריים שיכולים להגרם מהרבה דברים כולל התרופות. בקשר לשאלה על הלימפומה- זה כשלעצמו לא גורם מכוון-צריך להסתכל על מכלול הבדיקות ומצבו של החולה

מימי שלום. נשמע שאת סובלת מפאסאיטיס פלאנטארית. קראי את המאמר המצורף אם עדיין יש שאלות אשמח לענות. ברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

רחל שלום. שאלה זו אודות נטילת קולגן עולה הרבה מאוד בקרב מטופלי, ובכן נכון לעכשיו, טרם פורסמו מחקרים רציניים אודות יעילותו של הקולגן בעיכוב הזדקנות העור. גם בקרב חלק המטופלים הנוטלים אותו על דעתם, לא זיהיתי תגובה וגם הם אינם משוכנעים ביעילותו. מאידך, יש קבוצה לא מבוטלת של תוספי תזונה בעלי תפקיד מוכר וידוע בעיכוב הזדקנות העור שאינם ייקרים בהכרח ובעלי תפקידים חיוניים נוספים מעבר לצמצום קמטים. אמליץ לך לקרוא את כתבתי הנרחבת בנושא זה באתר שלי או ב ynet -עשרת תוספי התזונה החשובים לשמירה על העור. אגב, אם את כבר משתמשת בנוזל ובקצף הניקוי שלי, ממליץ בחום לנסות גם את הקרם, את תופתעי. בברכה ד״ר אודי בר

שרון מועדים לשמחה! קודם כל תודה רבה על הפירגון לפורום! 1. לגבי פירות טרופיים - אפשר לחשוף לפירות טרופיים מאותו גיל שמותר לחשוף לפירות רגילים - שזה למעשה מגיל 6 חודשים. אך כיון שפירות טרופיים הם יותר אלרגניים - ההמלצה היא להתחיל בפירות הרגילים - תפוח, בננה, אגס, מיץ תפוזים, ואם לא צצות אלרגיות אפשר להוסיף גם פירות טרופיים - כמובן להוסיף בכמות קטנה - ולא יותר מפרי חדש אחד בבת אחד. ואם לא צצות אלרגיות - אפשר להגדיל את הכמות של אותו פרי ולהוסיף אותו כשגרה לפירות. 2. בעבר משרד הבריאות המליץ להכניס דגים לתפריט התינוק רק מגיל שנה. אך עם החלת התדריך החדש לתזונת תינוקות ופעוטים משנת 2009 - משרד הבריאות מאשר הכנסת דגים לתפריט למעשה כבר מגיל 7 חודשים -אך יש להשתמש באמצעי זהירות בגלל העצמות. כל דג ללא עצמות ניתן לתת לטעום - בגיל 6 חודשים קצת קשה לעשות זאת - כי בד"כ תינוקות מעדיפים את האוכל מרוסק - וזה מצריך גם לרסק את הדג - בדיוק כפי שעושים עם עוף. אך לקראת גיל 9-10 חודשים התינוק מתחיל להיות בשל לאכול אוכל בצורה של חתיכות קטנות - ואז קל יותר להכניס דגים לתפריט.בכל מקרה בגיל 6 חודשים - רצוי להוסיף כמנת חלבון וברזל - עוף/הודו/בקר.. 3.לגבי הכמויות וזה שביתך לא מתלהבת עדיין מהמוצקים - לתינוקות לוקח זמן להתלהב משינויים - תמיד יהיו תינוקות שתוך יומיים יתהלבו מאד ויגמרו את כל המנה - ויהיו תינוקות שאחרי חודשיים של נסיונות עדיין לא רוצים יותר מכפית אחד או שניים. מילת המפתח היא סבלנות. בכל מקרה זהיא לא רוצה יותר מכפית אחת או שתיים והיא מראה סימנים שהיא רוצה השלמת הארוחה עם חלב - אין בעיה להשלים לה עם חלב מטרנה. צריך לזכור שכל כפית זו הצלחה! 4.לגבי אוכל בחתיכות גדולות יותר - ה"אסימון" של היכולת לאכול מוצקים נופל - בין גיל 6- 12 חודשים. לא תמיד קשור לשיניים (יש זקנים שמפצחים גרעינים בלי שיניים) ולכן לכל תינוק היכולת הזאת מתבשלת בזמן אחר. כדי לדעת אם ביתך בשלה - זה ניסוי ותהייה - אני מציעה לעשות זאת בהדרגה על מאכלים שהיא כבר מכירה את טעמם - לדוגמא - אם היא כבר אוכלת מרק יפה - אפשר מדיי פעם את הגזר במרק למעוך במזלג ולא בבלנדר - וכך המרקם שלו הוא קצת יותר "מוצקי" ולראות האם היא מסוגלת לאכול את זה כך. במידה והיא עושה פרצופים של "חנק" סימן שהיא עוד לא בשלה - ואז מחכים עוד כמה שבועות עד שמנסים שנית. אפשר לעשות נסיון עם אורז מבושל בתוך המרק - שלא טוחנים אותו - ושוב כמו עם הגזר - לראות איך היא מגיבה כאשר המרק לא לגמרי מרוסק בבלנדר. לא צריך למהר - בסוף היא תלמד להתמודד עם מוצקים . בד"כ התינוקות מתחילים לשפר את המסוגלות שלהם לאכול מוצקים - כגון פירות וירקות שלא ממש טחונים בבלנדר רק בסביביות גיל 9-10 חודשים. אך יש גם תינוקות שגם בגיל שנה עדיין יתקשו לאכול מוצקים - וכפי שציינתי - לא צריך למהר. פשוט "לזרום" עם מה שהתינוקות משדרת לך. המשך חג שמח ובתיאבון!

כמו כל טרנד חדש כך גם האימון ברטט חדר בשנים האחרונות עם "הבטחות" רבות אך יש לזכור כי לכל שיטה/טכניקה ישנם גם חסרונות וסכנות וחשוב להיות מודעים לכך מצרף סקירה של עמי עיני בנושא זה: בתגובה ל: פרסום ברדיו על מכשיר שבו 10 דקות שוות לשעה של אימון - tomer ================================================ הסקירה הנוכחית מתייחסת לכל מכשירי הויברציות ולא ספציפית למכשיר ה-Power plate (יש גם חברות אחרות עם מכשיר דומה). בשבועות האחרונים היו מספר פניות לא קטן של גולשים בפורום כאשר לכל אחד מהם הובטח אפקט אחר וייחודי שהוא יוכל להשיג בעזרת המכשיר ("מכשיר הקסם"). כך לדוגמא, הובטח לגולשים כי באימון של 10 דקות הם ישרפו קלוריות כמו באימון של שעה שהאימון במכשיר שורף שומנים וגורם לחיטוב ושהאימון במכשיר מהווה תחליף לאימון גמישות ולאימון כוח וכד' (ראה הקישורים המצורפים). כל אדם שעיניו בראשו מבין כי ברוב המקרים מדובר בהגזמות (בלשון המעטה). לאחר סקירה נוספת של המחקרים העדכניים בנושא ה-VIBRATION EXERCISE ושיחה עם מומחה בתחום (אחד המומחים הגדולים ביותר בארץ לכל מה שקשור לאימון), אוכל לומר את הדברים הבאים: הגרסה האימונית של המכשיר פותחה לצורך שיפור הכוח הריאקטיבי בספורטאים ולאחר ביצוע מספר מחקרים התברר כי הוא משפיע גם על רכיבי כושר נוספים ולכן החלו לשווקו גם לאוכלוסייה הרגילה. קיימת בעייתיות במחקר בנושא, מארבע סיבות עיקריות: 1. מחקרים רבים בתחום הם מחקרים יזומים שמומנו על ידי החברות המשווקות את המכשיר ולכן יש בעייתיות מסוימת בנושא. 2. המחקרים בוצעו על אוכלוסיות קטנות יחסית ואין מחקרים (או יש מעט מדי) שבוצעו על אוכלוסיות גדולות. 3. רוב המחקרים נעשו על ספורטאים ורק מקצתם על האוכלוסייה הרחבה. 4. אין עדין מחקרים ארוכי טווח על השפעת השימוש במכשיר. בפועל המכשיר עשוי לעזור בשיפור הכוח והכוח הריאקטיבי, בעיקר בשרירי הרגלים וזאת על ידי שיפור גיוס היחידות המוטוריות. מדובר בשיפור ברמה העצבית-מוטורית (ולא ברמת עליה במסת השרירים) בדומה לאימון משקולות בחדר הכושר בו מבצעים אימון עם משקלים כבדים מאוד ומספר חזרות נמוך (1-4 חזרות בסט) ובדומה לאימון פליאומטרי. עם זאת, השימוש במכשיר אינו מתאים לאנשים המבקשים לעלות במסת השריר. המכשיר עשוי לשפר גם את שיווי המשקל, החישה הפרופריוספטית וצפיפות העצמות ולכן עשויים להיות לו יתרונות ברמה השיקומית והמניעתית. למרות היתרונות של המכשיר בשיפור רכיבי כושר מסוימים, הוא אינו יכול להוות תחליף לאימון הקונבנציונאלי (בכל רמות האימון- ממתחילים עד למתקדמים). מה גם שרוב האוכלוסייה המתאמנת אינה מעוניינת בשיפור הכוח בלבד וברגלים בפרט, אלא בהעלאת המסה השרירית/עיצוב/חיטוב כל הגוף וכאמור, המכשיר אינו מספק פתרונות ראויים למטרות אלו. בהמשך תפורט הסיבה מדוע איני ממליץ על שימוש גורף לאימון פלג הגוף העליון במכשיר... כאמור המכשיר עשוי להתאים למטרות מסוימות בלבד (בהנחה שמתפעלים אותו על פי ההוראות המתאימות לאדם הספציפי ולמטרותיו) ולכשעצמו יכול להוות תוספת לאימון הרגיל אך לא תחליף לאימון. חשוב מאוד לדעת כי למכשיר עלול להיות אפקט שלילי, בעיקר במקרים הבאים: 1.אימון בעצימות(תדר/משך) גבוהה מדי שאינה מתאימה לרמת המתאמן- לאוכלוסייה הרגילה מומלץ להתאמן בעצימויות הנמוכות יותר ולא לנסות את הגבוהות מאחר והגבוהות מתאימות לספורטאי הישג בלבד. כל ניסיון של מתאמן מתחיל/חובבני להתאמן ישירות בעוצמה גבוהה, עלול להסתיים באסון. 2.מומלץ לאמן רק את הרגלים באימון על המכשיר. כל ניסיון לעבוד על המכשיר כאשר מניחים עליו את הידיים/חלקי גוף אחרים, בעוצמות לא מתאימות (קורה ברוב המקרים- רוב המתאמנים מנסים יותר ממה שהם מסוגלים לו), עלול לגרום לנזק עצבי (זעזוע מוח וחמור מכך) מאחר ואין מספיק מפרקים ורקמות בדרך לראש אשר מפחיתים ומסננים את הזעזועים (כאשר עומדים עם הרגלים על המכשיר, יש את כל המרחק, המפרקים והרקמות אשר מפחיתים במידה מספקת את הזעזועים המגיעים למוח). 3.מומלץ לנוח לפחות 48 בין אימון על המכשיר למשנהו- כאמור, האימון עובד על הרכיב העצבי מוטורי, לכן יש צורך בהתאוששות ארוכה יחסית מאחר ופיצוי היסף ברכיב העצבי מחייב מנוחות ארוכות. כל ניסיון להתאמן על בסיס יומי עלול לגרום לעומס מיותר ומזיק על המערכת העצבית-מוטורית. כאן סיימתי את דברי בנוגע למכשיר. יתכן ואנשים אחרים העוסקים בתחום יסברו אחרת (כל אדם זכאי להיות בעל דעה בנושא). בסופו של דבר, על הגולש להחליט מה טוב בשבילו ומה הכי מתאים לו...

מינוקסי קיים בשני ריכוזים - 2% ו-5% . ריכוז 2% אינו יעיל. לזקן אפשר לנסות 5% מינוקסי. בספרות הרפואית ההתיחסות לבעיות שיער בזקן יותר בהקשר להתקרחות איזורית - אלופציה אראטה של הזקן.

כעקרון אפשר לתת מנת דם בזמן דיאליזה, זה אפילו עדיף כי במצב זה אין חשש מהופעת גודש ריאתי משנית לעודף הנפח שניתן על ידי מנת הדם. במטופלים צעירים המועמדים להשתלה אנחנו מעדיפים לא לתת מנות דם אלא אם חייבים, משום חשש שיפתחו נוגדנים לאוכלוסיה, מה שיפחית את הסיכוי למציאת תורם. ההחלטה על מתן מנות דם, אם כן, תלויה בגיל ובמחלות הרקע. אם מדובר באדם קשיש עם מחלת לב, הנטיה לתת דם בקלות יותר. כעקרון הטיפול באנמיה במטופלי דיאליזה כולל השלמת חסרים של ברזל (לרוב דרך הווריד במהלך הדיאליזה), חומצה פולית וויטמין B12, וכן שימוש בתרופות מסוג נגזרות של הורמון האריתרופואטין האחראי ליצירת כדוריות הדם האדומות (כגון ארנספ, רקורמון, בינוקריט). סביר להניח שמקבל תרופות אלו בדיאליזה, כדאי לשאול שם את הצוות המטפל.

יש מעט מאוד עבודות מחקר טובות שמספקות תשובות לשאלות אלה. התוצאות ברוב המחקרים הן קונטרא-ורסיאליות.

שלום כאשר בודקים במשטח דפ את צורת תאי הדם האדומים אחת השאלות שצריכים לענות עליהם היא האם יש תאים בעלי צורות שונות או משונות ביחס לצורת תא רגיל. האופן נורמאלי יש תמיד תאים כאילו למשל תאים שהם "זקנים" כלומר במערכת חודשיים ויותר , במידה ויש מעל 10% מתאים כאילו זה יכול להיות רמז לבעיה כמו חסר ברזל. אבחנה שכזו ברמה הנמוכה ביותר + בלבד ולא ++ או+++ היא ממצא גבולי שאינו מחייב בירור או טיפול במידה והיא ממצא בודד. רפואה שלמה דרור

שלום רב מדובר בבדיקה קלה הנעשית על ידי החדרת סיב פייבר אופטי דק דרך האף, ו"הצצה" לגרון דרך הסיב. אין סיכונים מיוחדים, מרדימים מקומית קלות ומכווצים את הריריות באף על ידי חומרים מכווצי ריריות, וניתן להסיק ממנה על מבנה הגרון התחתון ומיתרי הקול ותפקודם, וכן על חלל האף ואיזור החלל שמאחורי האף (נאזופארינקס). אין קשר לגיל - זו בדיקה שנעשית בתינוקות, מבוגרים, ובכל גיל בעצם בהצלחה ד"ר טלי מרק

שלום רב התאמת טיפול תרופתי לפעולה כלשהי הינו תהליך שמצריך שיקול דעת של הרופאים המרדימים. בתהליך מתייחסים גם לתגובות קודמות להרדמה או סדציה, בדומה למה שתיארת. השאלות שהעלית הן שאלות טובות, אולם כוללניות, וכאמור מצריכות התייחסות פרטנית מצד הרופא המרדים המטפל. בהצלחה ובריאות שלמה.

שלום אולגה, 1. הביצית תצא לחלל הבטן והאגן ותיספג ברקמות. אין לכך כל משמעות. 2. הרחם הינו איבר שכולו עשוי משריר ותפקידו לאפשר הריון ולידה. אין בו כלל רקמה אנדוקרינית ואינו קשור בהפרשת הורמונים. לכן הסרת הרחם אינה כרוכה בהשמנה או בהאצת תהליכי ההזדקנות. 3. הבחירה בין ניתוח משמר רחם לבין ניתוח הכולל כריתת הרחם תלוייה בגורמים רבים לרבות חומרת הצניחה במדורים השונים (צניחת הרחם, צניחת המדור הקדמי - שלפוחית השתן, וכו'), מצב הרחם וצוואר הרחם (בדיקות פאפ, דימום רחמי מוגבר וכו') ולא פחות מכך העדפתה של האשה עצמה (יותר נשים כיום מעדיפות לשמר את הרחם גם לאחר שסיימו ללדת). אישית, באשה בגיל 44 אני בהחלט מציע גם את האפשרות לשימור הרחם והשבתו למקומו. אין הכרח בכריתת הרחם ואפילו אין עדות מובהקת לכך שיש יתרון בכריתת הרחם מבחינת איכות הטיפול בצניחה. 4. ניתוח בגישה בטנית (כיום מבוצע דרך פתחים זעירים בדופן הבטן כלומר בלפרוסקופיה או ברובוט) משאיר סימנים קטנים (כ-1 ס"מ כל אחד) של הפתחים הלפרוסקופיים אשר בד"כ נרפאים היטב. לגישה הבטנית מס' יתרונות בפרט בנשים צעירות כפי שאת: - 'הציר'/כיוון אליו נתמך הנרתיק הינו נכון יותר מבחינה אנטומית בהשוואה לתיקון המבוצע בגישה וגינלית --בצניחה בדרגה מתקדמת (דרגה 3) הגישה הבטנית מאפשרת שימוש ברשת אשר יש לה יתרון על פני שימוש רק בתפרים מבחינת סיכויי ההצלחה בתיקון צניחה מתקדמת. בגישה הוגינלית לא מומלץ יותר להשתמש ברשת. - כאשר מבוצע קיבוע של כיפת הנרתיק בגישה וגינלית הסיכוי לכאב אגני מתמשך לאחר הניתוח או לכאב מסויים במגע מיני רב יותר מאשר בגישה הבטנית כיוון שכיום ניתוחים אלה המבוצעים בגישה בטנית נעשים בלפרוסקופיה / רובוט ולא בפתיחת בטן בחתך גדול, לדעתי היתרונות של הגישה הבטנית בגיל צעיר עולים על אלו של הגישה הוגינלית. בברכה

נמשים מופיעים לאחר חשיפה לשמש, לרוב הם נהיים בהירים יותר מספר שעות לאחר החשיפה. הנמשים תמיד מתבהרים בתקופת החורף בה החשיפה לשמש פוחתת. אנשים מנומשים הם לרוב בעלי גוון עור בהיר ובעלי סיכון גבוה יותר לפתח סרטן עור בעתיד. לא מומלץ להחשף לשמש ללא קרם הגנה מאחר ואת עלולה להגביר את הסכנה לסרטן עור, הזדקנות העור וכו. מומלץ להמנע מחשיפה לשמש ולשים קרם הגנה עם מקדם 50, להקפיד על שימוש בכובע וביגוד מגן. 

שלום רב, אכן אנו מצויים במצב מאד מיוחד. מצד אחד חשוב הקשר עם בני המשפחה, אולם מצד שני חייבים אנו להגן על יקירינו, ולא להפגש איתם מחשש להדבקה. תנסה לשוחח יום יום, בטלפון עם הקשיש. אני מקווה שעם חידוש הקשר, מן הסתם מצבו עשוי להשתפר.

אין קשר הדוק. אלה שאלות סתם ללא מידע מדוייק. אם רוצים לדעת כמה גדילה עוד נשארה יש צורך לבצע צילום כף יד לגיל עצמות. אם הזקן מלא-קרוב לוודאי שהגדילה הסתיימה- הדוגמא לא טובה.

גילך, שפרסמת ברבים, מביא אותי להניח שאת יודעת מי הם רבקה מיכאלי ויוסי בנאי - עמודי התווך של התרבות הישראלית של הטעם של פעם. חפשי ותקוותי שתמצאי את מה שהם שרו יחד: ..."החיים מתחילים בגיל 60". כלומר: יש התחלות חדשות בכל גיל. לשם כך כדאי לך לאמץ את גישת הקוצ'ינג: אימוץ יעדים קטנים, שאת בטוחה שיש לך מספיק כח מניע וגם יכולת טכנית או מיומנויות כדי להשיגם. עצתי שתתחילי במראה הפיזי: השמנה היא משהו שגם בולם או ממעיט את הסיכוי להחשב אטרקטיבי, וגם בעייתי בהבט הרפואי. האם יש לך מספיק מוטיבציה להסיר ק"ג אחד בחודש? ומה לגבי שני ק"ג בחודש? האם יש לך מספיק ידע ומיומנות להכין תפריטים מתאימים ולדחות תפריטים בעיתיים? פתגם עתיק אומר שמסע של אלף צעדים מתחיל בצעד אחד, ואח"כ עוד אחד, וכו'. האם סביר עבורך להתחיל בהשלת 3-6 ק"ג בשלושת החודשים הבאים? במקביל לאימוץ היעד הזה, או דומה לכזה, סביר שתוכלי לאמץ יעד של פעילות חברתית במינון קל : תמצאי קבוצות מפגש קטנות (משהו ש'עכבר העיר' מציע בפורמט שבועי). תכריזי לעצמך שבכל מפגש כזה תדברי לפחות עם אדם אחד לפחות 10 מילים. האם זה נשמע מתאים לך? אם זה גדול ומאיים עליך, האם תסכימי שהיעד הוא לדבר לפחות 5 מילים? חזרי אלי בעוד 3 חודשים. ספרי מה קרה (עובדות). מה תחושתך על כך? כל טוב, ד"ר יוסי אברהם

שלום, טיפול בתרופות ממשפחת האנטיהיסטמינים לא אמור להשפיע על תהליכי הבגרות. חשוב לציין שטיפול בתרופות האלה בשילוב עם XOLAIR יש אפקט פרמקולוגי עצום בשליטה על אורטיקריה כרונית.

יואב, איננו עוסקים בתרופות או ייעוץ תרופתי. אני מניח שלפסיכיאטר המטפל באימך יש גם הכשרה "גריאטרית" (בעיות זיקנה) וכן שהמליץ שתקבל גם טיפול פסיכולוגי-תמיכתי. כדאי לבדוק את העניין איתו ואם אינה מקבלת טיפול פסיכולוגי, יש לשקול זאת כיון שזה עשוי בהחלט לעזור לה, בשילוב עם התרופות, על פי קביעת הרופא שלה.

שלום רב השתלת דפיברילטור מיועדת לטיפול בהפרעות קצב חדריות כגון פרפור חדרי וטכיקרדיה חדרית (דופק מהיר שמקורו חדר ואינו פרוזדור). אילו הפרעות קצב מסכנות חיים. פרפור פרוזדורים זה סוג שונה של הפרעות הקצב ודפיברילטור לא פותר את הבעיה. היפוך קצב חשמלי פעולה יחסית בטוחה. ישנם מספר דברים שחייבים לבצע לפני הפעולה. על כל התהליך אני מציע לבבר עם קרדיולוג שיעשה את ההיפוך. בהצלחה דר' ויקטור רובצ'בסקי

לכולם ישנם ורידים בכפות רגליים ובכפות הידיים. בליטתם, כלפי חוץ, הינה פונקציה של מבנה גוף. כמובן שמנח הגוף חשוב. ההתיחסות הינה ללב. אם תרימי את ידך מעל גובה הלב - הורידים ישקעו ו"יעלמו". אם תשכבי ותרימי את רגלך מעט גם הורידים בכף הרגל "יעלמו". בניגוד לטיפול בדליות ורידים - ש"העלמתם" הינה למעשה טיפול רפואי, הורידים בידיים הינם תקינים ולא צריך לטפל בהם.

שלום אור, מחשבות גניבה שמופיעות אצל אישה קשישה שלא היו לה בעבר חוויות כאלה, הן נורה אדומה שיש להתייחס אליה ברצינות רבה! ראשית צריך לדבר איתה ועם מי שמכיר אותה ולברר איזה בעיות רפואיות יש לה, האם הופיעו לה במקביל לדמיונות גם בעיות אחרות. ועוד הרבה פרטי מידע שצריך לברר. לאחר מכן היא צריכה להיבדק בדיקה רפואית ונוירולוגית מלאה. בהמשך, על סמך הממצאים ייתכן שיהיו נחוצות לה בדיקות נוספות (כמו למשל בדיקות דם, סריקת CT של המוח ועוד). מאד ייתכן גם שהיא תצטרך לעבור גם הערכה פסיכוגריאטרית שזו בדיקה על ידי פסיכיאטר/ית שמתמחה בטיפול בקשישים. במקביל צריך לבדוק כמה עזרה היא צריכה בחיי היומיום שלה וכמה עזרה יש לה בפועל. צריך לבדוק האם תנאי המגורים שלה מתאימים ליכולות הגופניות והחשיבתיות שלה. ככל שהדבר ניתן חשוב שהיא תהיה בסביבה מוכרת וקבועה ויהיו בסביבתה אנשים מוכרים וחפצים מוכרים. חשוב מאד לזכור שדמיונות כאלה מעידים כמעט בודאות, על מצב של מחלה במוח ואינם מין אמצעי לקבל תשומת לב.

נעמה היקרה נפילת שיניים בחלומות הינה תופעה מאד נפוצה וידועה ובהחלט אינה מסמנת מוות. אדם שנופלות שיניו אינו מת, לכל היותר עושה השתלת שיניים, כתרים או פלטה. נפילת שיניים מראה על תהליך של הזדקנות, התדרדרת גילוי פגמים וסוג של חולשה, לפחות בשיניים. כלומר היא מייצגת גם חולשה וגם פחד מפניה. לא ברור מדוע נפלו שינייך דווקא בעת שמדדת שמלות לאחותך. האם יתכן שקיימת דאגה כלשהי כלפי אחותך? האם משהו בקשר ביניכן מעורר בך סוג של פחד או נסיגה לאחור? בררי לעצמך את טיב היחסים ביניכם ונסי להבין מדוע דווקא במצב של מדידת שמלות לאחות ארעו לך דברים מפחידים. כל טוב ובהצלחה חלומות נעימים שנה טובה אילנה