מאמר מעניין

רשמים ומחשבות נוספות בהמשך הדיון בהרצאתו של ד"ר איתן בכר על הפרעות אכילה לפי פסיכולוגיית העצמי, שהתקיימה ב30/4 במסגרת סדרת "מפגשים בצוותא" של האיגוד הישראלי לפסיכולוגיית העצמי. מחבר הספר "הפחד לתפוס מקום" המיועד לאנשי מקצוע בתחום הטיפולי. הרצאתו של ד"ר איתן בכר, שיקפה ידע עצום ורב של מי שעוסק שנים רבות בתחום הפרעות האכילה ומשוקע רובו ככולו ,בעשייה היומיומית המאתגרת והלעיתים כמעט סיזיפית הזו של הצלת חיים ממש, ובו זמנית מחוייב באופן מרשים ביותר גם למלאכת המחקר האמפירי והקליני. ובאמירה זו על אודות הצלת חיים , אנו מבקשים לצלול היישר ללב אותו חוט שני דק מן הדק, שליווה בעינינו את ההרצאה כולה, וצבע בצבע מיוחד הן את דבריו של המרצה, והן את הדיון כולו: חוט זה הינו לדעתנו החוט הקאונטרטרנספרנסיאלי, שנכח באופנים שונים בהרצאה עצמה וברמת החוויה הרגשית של הערב כולו. ולפני שניסקור בקצרה את רישומי הדברים שנאמרו כפי שנותרו בזיכרון הפרטי והסובייקטיבי לחלוטין, נעיר כי אי אפשר להגזים בחשיבותה של אי הנחת האינהרנטית שחש כל אדם המבקש להיות אמפתי למה שנראה , על פניו לפחות, כמשאלה של אדם אחר להעלים עצמו מהעולם ולכבות את פתיל חייו "בתשלומים" איטיים אך עיקשים ונחושים... ואכן הטיפול בהפרעות האכילה ידוע כטיפול קשה במיוחד בדיוק בשל המורכבות הרגשית העצומה הזו שיוצר אותו העדר שיתוף פעולה והסתרת המחלה על ידי המטופל: הברית הטיפולית רוויה כמעט תמיד באי הבנה וחשדנות הדדית היוצרת קושי גדול בהשגת המטריצה האמפתית עצמי זולתעצמי, וגם כאשר כבר נוצרה ברית כזו, היא מאויימת באיומים רבים ושונים ,אותם מנה איתן בפנינו בהרצאתו: לחצי ההורים והצוות במחלקה, החרדים ודוחפים לקראת "תוצאות מהירות" בצורת חידוש האכילה ועלייה במשקל, עלולים לדחוף מחדש את המטפל לעמדה חיצונית למטופל ,אשר תייצר כשלים וסדקים במטריצה האמפתית. נזכור אם כן את עננת הקושי הרגשי שמלווה אותנו בשיח היחודי הזה עם "הפרעות האכילה", המהווה פוטנציאל לקשיים בהבנה אמפתית מדוייקת של המטופלת האנורקטית, ונזכור גם שהאתגר הטיפולי האמיתי ,לפחות בגישת פסיכולוגיית העצמי, הוא ההתגברות על מרחק ניכור והכללה , שעצם המושג "הפרעות אכילה" יוצר בנו. ונעבור עתה לסקירה קצרה של תכני ההרצאה עצמה: איתן פתח באיזכור המודלים הקלאסיים לפיהם הובנה ההמנעות מאכילה כסימפטום נוירוטי של חרדת התעברות, והציע לאור ניסיונו המצטבר רב השנים וההתבוננות האמפתית קרובת החוויה ,לחשוב על הנערה האנורקטית (90% מחולי האנורקסיה הם ממין נקבה...) כעל מי שהחרדה והאשמה שחשה אינן מיניות בעיקרן, אלא הינן חרדות קיומיות הקשורות בפחד לתפוס מקום בעולם, בפחד להנכיח את העצמי כבעל קיום ניפרד משלו. לדבריו, הנערה אינה מאמינה בהיותה ראוייה לקבל מאחרים את המאמץ שבהיות לה זולתעצמי, היא חשה אשמה על תפיסת מקום פיזי ופסיכולוגי גם יחד בעולם, והאכילה נתפסת בעיניה כמעשה אנוכי. היא מתארת לעצמה את העולם כמקום בו מקורות האושר הינם מוגבלים ולכן אושרה שלה מצוי "על חשבון" אושרם של האחרים (בעיקר האם), והיא מוותרת, בהיותה ילדה הורית לפי טרמינולוגיה מסויימת, או זולתעצמי להוריה על פי טרמינולוגיה מקבילה. בדוגמאות קליניות שהביא איתן, הוזכרה בחורה שאינה נוסעת ברכבה בשעות העומס לא כדי למנוע מעצמה אי נוחות, לא כדי להמנע מהוספת צפיפות לתנועה העמוסה בלאו הכי.. מטופלת זו מסתירה את תואר הדוקטורט שלה, ואומרת למטפל : "אני רוצה להיות קטנה"... בהמשך היא מספרת שאינה יכולה לרחוץ כוס בעבור עצמה, אלא רק עבור אחרים, כאילו "איני ראוייה שאשטוף כוס לעצמי"... בהקשר זה צוטטה הערת שוליים של קוהוט, לפיה חייה של האנורקטית מצויים בסכנה מפני שככל אדם היא צריכה להשקיע בעצמה כדי לשרוד, אבל אינה מסוגלת לראות עצמה כראוייה להשקעה. בהמשך ההרצאה הובאו מספר נתונים מחקריים מעניינים, גם אם לא מפתיעים, לפיהם אימותיהן של הנערות האנורקטיות נמצאו נמוכות יחסית לאמהות אחרות בשאלון של selflessness scale,: שאלון הבודק יכולת התעלמות מצרכיך שלך והתמקדות בצרכי האחרים. האנורקטיות עצמן נמצאו גבוהות מנערות אחרות בשאלון זה. איתן התייחס גם לנושא התוקפנות כביכול של האנורקטית, אותה תוקפנות פסיבית של הסתרת המחלה והטעיית המטפלים, אשר מקשה כל כך על השארות בעמדה האמפתית קרובת החוויה לאורך זמן, והציע שההסתרה אינה נובעת מתוקפנות פנימית מוסווית כפי שהיינו אולי מניחים לפי תאוריות יחסי אובייקט למיניהן, אלא היא נגזרת של אותו פחד קיומי לתפוס מקום. דהיינו ההסתרה וה"רמייה" נתפסות לגישתו לא כתוקפנות פסיבית , אלא כפחד פנימי, המושלך(?) על המטפל, כעל מי שעלול לגרום לה "לתפוס מקום" בעולם דרך האכילה, מקום שאינה חשה ראוייה לו עקב אשמתה כלפי החיים עצמם, אותה "אשמה קוסמית" המהווה את הבסיס לרעיון של אנורקסיה כסימפטום של הפחד לתפוס מקום בעולם. הדיון, כמו בפעמים קודמות, היה מרתק לא פחות מההרצאה, ובו ניסו המתדיינים לדייק את ההבנה האמפתית ולמצוא את המקום הראשוני ביותר של צרכי העצמי המבקש את תיקונו ושימורו דרך המבנה ההגנתי של האנורקסיה. בהקשר זה, הוזכר למשל הקשר האסוציאטיבי בין השקילה התכופה של האנורקטית לבין העלייה במשקל של תינוק במאות גרמים ספורים, כמשאלה לחזרה ליחסים קדומים של מזיגה עם זולתעצמי ארכאי. כמו כן עלתה מחשבה על היות האנורקטית selfless , כדברי המרצה, והשימוש בביטוי זה, המאפיין את החשיבה של התורות המזרחיות על "אין אני" ומתקשר לחוויות של התמוססות המבניות של העצמי, יכול לרמז על קושי בתנועה הנורמלית שבין מצבי הנכחת העצמי הפרטיקולרי (הפצעה), לבין מצבים של התמרתו לעמדת זולתעצמי לאחרים (התמוססות) : האנורקטית אינה מצליחה לנוע לעמדת ההפצעה, והיא נכלאת בעמדה של היות זולתעצמי לאחר, הנזקק לה תמידית, בהרגשתה. יתכן שהמרדנות וה"תוקפנות" ,יחד עם הסתרת האנורקסיה והתנהגויות מניפולטיביות לכאורה, הינן ניסיונות סימפטומטיים להגיע באופן נואש כמעט, לעמדה של הפצעה והנכחת העצמי אל מול הצורך החזק (אולי אפילו המבני?) להישאר בעמדת התמוססות... הוזכרו עוד מחשבות רבות ויפות ,ובדיעבד, נדמה שהרעיון שליווה באופנים שונים את השיח כולו, היה העיקרון הקוהוטיאני לפיו כל הפרעה וסימפטום הינם למעשה הדרך הטובה ביותר שמסוגל לה העצמי הפגוע, לשמר את זיקתו אל מהותו הגרעינית , וכי הסימפטום מגלה את הצורך ולא בהכרח את הפחד ו/או האשמה. ברוח זו, אנו ממשיכים ומהרהרים בנושא : מהניסיון בעבודה עם מטופלים קשים למדנו שהמצוקות הרבות אותן הם מביעים, מטלטלות אותנו כמטפלים ומוציאות אותנו לא פעם מאותה התמקדות אמפתית אליה אנו מכוונים. אך טלטלה זו ותחושת החירום שמטופלים כאלו יוצרים בנו ,אינה נובעת ברוב המקרים מכך שהמזון האמפתי שאנו מציעים להם למאכל אינו מזון מזין ,אלא מחוסר אמון בסיסי באכפתיות שלנו למצוקתם. נראה שאכזבות רבות אותן חוו נערות הסובלות מהפרעות אכילה קשות, לימדו אותן לשמור על עצמן מהבטחות נוספות היכולות להיראות על פניו כמבטיחות , אך לבסוף גורמות להן לאכזבה נוספת. לכן הן לא תמהרנה לאפשר לנו להתקרב אליהן ולהפוך עבורן לספקים של אמפתיה וחוויות זולתעצמי. על מנת שלא להישאב ולטבוע בתוך חוסר האונים שחשות אותן מטופלות הסובלות מאנורקסיה , אנו צריכים להיאחז באמונתנו לפיה האמפתיה המדויקת והמשוכללת היא הדבק הטוב ביותר להדבקת העצמי השבור והמפוצל. אך משפטים אלו קלים לכתיבה ומסובכים הרבה יותר לביצוע. למרות הקושי הרב ,נדמה שהעזרה הרבה ביותר שאנו יכולים לתת למטופלים אלו מתוך העמדה הטיפולית של פסיכולוגיית העצמי , היא ראשית להשיב את העצמי הפגוע או הפצוע של מטופלים אלו למרכז הזירה הקלינית. כלומר לא לדבר על אנורקטיות או בולימיות, אלא על העצמי הזועק לעזרה. עצמי פצוע וחבול הוא עצמי שבדרך כלל יפתח סימפטומים קשים אותם אנו פוגשים בקליניקה, אך מתן מקום לאותן נשים שעל פי המחשבה שהובאה בהרצאה מפחדות לתפוס מקום, הוא התייצבות אמיצה מצד המטפלים, ומאבק לא רק על כמות האוכל שתאכלנה המטופלות, אלא קודם כל על כך שיש כאן עצמי פצוע הזועק לעזרה. במילים אחרות ,להשתדל לדבר מעט ככל האפשר על אנורקסיה ובולימיה , ובמקום, לדבר על העצמי המתכנס בתוך עצמו וחושש להיפתח או לתקשר עם העולם. עצמי הרעב לחוויות זולתעצמי אך טובע בהבטחות סרק שלא קוימו. השבת העצמי אל מרכז הזירה על חשבון העיסוק בסימפטומים הינו משימה קשה המצריכה במקרים כמו אלו שמביא איתו איתן ,להתייצב גם כנגד שורה ארוכה של רופאים ובני משפחה הנזעקים לנסות ולהשתמש בכל דרך קוגנטיבית או התנהגותית על מנת להשיב לאותה החולה עוד כמה גרמים. אך כפי שכתבו איתן בכר ושותפיו, במאמר מעניין שהתפרסם בשיחות ,לטיפול מעמדת פסיכולוגיית העצמי יש הצלחה רבה יותר מלטיפול הקוגנטיבי התנהגותי באותן נערות. לכן אנו שואבים את כוחנו ממחקרים אלו ומזכירים לעצמנו עד כמה שניתן, לדבוק בהתבוננות המדויקת והממוקדת בחווית העצמי גם על חשבון מה שנראה על פניו כבוער יותר. התבוננות אמפתית תואמת בעבודה עם מטופלים קשים צריכה להכיל את התובנה שהן חסרות את האנזים המסוגל לפרק את היחס האמפתי ואת תגובות המראה ולהפכן למזון נפשי עשיר קלוריות. לכן אנו צריכים להתמודד בו זמנית גם עם הצורך להמשיך ולספק להן אותו יחס אמפתי חיוני, אך בד בבד גם לנסות ולהתמודד עם הצורך לשקם את המערכת האנזימטית אשר תאפשר להן להיעזר בתגובות האמפתיות שאנו מציעים להן. התמודדות כזו גם עם החסך הזועק בכל מרחבי החיים וגם עם הידיעה שהמנגנון המזין נשבר היא לא קלה. אנו צריכים לחפש דרך לעבוד באופן סימולטני גם על החסך וגם על תיקון המנגנון המעכל את חוויות הזולתעצמי. מטופלים , אשר מנגנון האמון שלהם בעולם נפגע , פיתחו מה שקוהוט וולף טענו במאמרם על הפרעות בעצמי והטיפול בהן משנת 1978 – הימנעות ממגע (contact-shunning) : כלומר מצב שבו האדם אינו מאמין עוד ביכולת של הסביבה לעזור לו, חושש מרטראומטיזציה של הפגיעה בעצמי שלו ולכן מתנתק ומסתגר בעצמו. במצבים כאלו אנו צריכים קודם כל להכיר בכך שהייתה טראומה כלשהי, או אי התאמה מהותית שיצרה את אותו המצב הקשה: במקרים רבים, מאחורי הפרעות האכילה הקשות, מסתתרות נערות שחוו ניצול מיני או יחס מתעלם מהסביבה שפגעה בהן מאד. אנו צריכים להתמקד אמפתית באותן מקומות בהן נוצרו הטראומות ולא היה מי שיראה זאת. מקומות בהן הרגישו אותן נערות בדידות רבה כל כך, באין מי שיגיש עזרה. רק הארה מחדש של אותן חויות טראומטיות בהן הופקרו והושארו לבדן במצוקתן, תאפשר להן לשנות את תמונת העולם הנורא שחוו, ולראות שיש גם "עולם אחר". כאשר עובדים עם חולות אנורקטיות קשות ,התלויות כל כך במשפחתן, הניסיון להתיצב לצידן ,לעיתים אל מול משפחה , אשר כנראה קרסה במקומות שונים ולא תיפקדה כזולתעצמי מגונן ושומר, אינו ניסיון פשוט. יש גם מקרים כפי שקוהוט וולף ( 1978) מציינים , בהם קיים ליקוי פיזי מסויים או פער בין האופי של המשפחה לזה של הילד היוצר אי התאמה טראומטית עבור הילד שמרגיש שונה ולא מובן. איתור מדויק עד כמה שניתן של אותן המקומות בהן חש המטופל בודד ונטוש , תאפשר לו לשוב ולתת אמון במטפל כסוכן שינוי או חוליה מקשרת בנתק שנפער בין המטופל הפגוע לבין העולם. אך לעיתים לא די בהתמקדות אמפתית שכזו, ודרושה מצידנו כמטפלים גם הנכונות לצאת מגידרנו ולהראות למטופל שהוא חשוב לנו על ידי מה שאלן שוגרמן (2007) מכנה enactment של המטפל למען המטופל, או מה שנהוג לקרוא במדעי המדינה "צעדים בוני אמון": כלומר שהמטופל ירגיש שאנו עושים מעל ומעבר למענו. לא במילים אלא במעשים. מילים מילים מילים , כפי שאמר פעם שקספיר ,הן דבר שיכול לתעתע ולאכזב. קל יותר להשמיע מילים יפות מאשר להראות מעשים הדורשים אומץ לב, וויתור על משהו מעצמנו. אמת: לא קל לנו המטפלים ,כמי שהשקיעו שנים רבות בהכשרה מיגעת, לעשות אותו השינוי המחשבתי הנדרש כדי להכיר בכך שלעיתים מה שנדרש מאיתנו אינה תובנה משוכללת ומלומדת, אלא דבר כל כך פשוט וכביכול "לא מתוחכם" כמו אותה נכונות של השופט שאיתן הביא כדוגמה, אשר במקום לשלוח את המטופלת לאישפוז כפוי, הציע לה לאכול איתו ביחד את ארוחת הצהרים שהביא איתו מביתו... מחוות קטנות אלו המנוגדות לסטינג עליו התחנכנו, נתפסות כמסוכנות בעיקר כאשר מדובר במטופלים קשים ולעיתים אף מניפולטיבים. אך מחוות אלו הדורשות מאיתנו למעשה להאמין בטוב של המטופל גם כאשר הוא אינו נראה הוא המיבחן הקשה ביותר שלנו בהתמודדות עם הפרדיגמה הטיפולית של פסיכולוגיית העצמי. קוהוט נשאר בעמדה אנליטית נקייה ומהוגנת יתכן שבשל חינוכו הטיפולי הנוקשה ויתכן שעבד עם מטופלים קשים פחות. צריך לזכור גם שבתוך הסטינג של פסיכואנליז יש למטפל הרבה יותר זמן עם המטופל שאינו קיים לגבי רובינו הראוים את מטופלינו פעם או פעמים בשבוע. ואולי דווקא בגלל שהמחוות האלו כל כך קשות ומפחידות עבור המטפלים, הן אבן הבוחן דרכן בודק המטופל עד כמה הוא באמת חשוב לנו. לסיכום, העלינו כאן מספר מחשבות בעקבות ההרצאה המעמיקה והמאלפת של איתן. חלק מהמחשבות הללו אולי קשות מאוד למימוש, וכאשר מתבוננים בדינמיקה שבין ההרצאה עצמה לבין הדיון, ניתן לחשוב גם במושגי ההבדל בין האופן בו מתמודד מטפל מנוסה עם הפרעות אכילה קשות ,כאשר הוא נמצא יומיום בחזית הטיפולית ואמור לתת תשובות מעשיות ודחופות למקרים קשים, לבין מי שמקשיבים לתיאור מהשטח מתוך עמדה של "קציני מטה" כביכול: עמדה של התבוננות בקשיים מתוך פרספקטיבה ארוכת טווח ומתוך אורך רוח , שחסר לעיתים למי שנמצא בחזית. כפי שהוצע באופן מרשים כל כך בהרצאה, עבודת קודש זו של הצלת חיים ממש, ראוי לה שתשען הן על מסירותו האינסופית של המטפל , והן על מסגרת תיאורטית מוצקה דיה, שיכולה לשמש עוגן בו ניתן להשתמש בזמנים של סערה - פסיכולוגיית העצמי, המציעה כעיקרון מרכזי את ההתבוננות האמפתית קרובת החוויה כאלמנט מרכזי ומציבה תמיד את העצמי במרכזה, מספקת לנו עוגן חיוני זה.

ל. שלום, אכן מאמר מעניין העוסק בהבנה תיאורטית ומעשית, גם של מקומו של המטפל, בטיפול בהפרעת האנורקסיה, הידועה כאחת ממקרי החירום בפסיכיאטריה. דרור