לידה לאחר הוצאת שריר פנימי של פי הטבעת

שלום, לפני עשר שנים עברתי, עקב פיסורה חריפה, ניתוח להרחבת פי הטבעת - ע"י הוצאת השריר הפנימי של פי הטבעת. כעת, אני עומדת ללדת ומתלבטת האם כדאי לבצע קיסרי במקום לידה רגילה בשל מצב פי הטבעת. כידוע, במהלך לידה יכולים להיווצר חתכים, ולעיתים נוצרים חתכים בדרגה 3 ו- 4 עד לפי הטבעת, אשר גורמים לאיבוד שליטה על הצרכים (זמני/קבוע - תלוי במצב). הדבר הזה ידוע כאפשרי אצל נשים שיש להם פי טבעת "רגיל" עם שני שרירים טבעתיים. לכן, נראה לי כי הפגיעה יכולה להיות קשה שבעתיים אם יש חתך שכזה עקב לידה אצל אישה שיש לה רק שריר אחד בפי הטבעת (שכל השליטה על הצרכים תלויה בשריר בודד זה). רופא הנשים שלי המליץ להתייעץ עם פרוקטולוג, בכדי לקבל go/no go על לידה רגילה מול לידה קיסרית. יש לציין כי כאשר אמי ילדה, היו לה חתכים ספונטניים עד לפי הטבעת, וייתכן וירשתי את מבנה האגן שלה - כך שגם אצלי יווצרו חתכים. כמו כן, אציין כי מדובר בתינוק גדול מהממוצע (אחוזון 70). הסבירו לי שקיימת גם אפשרות לעשות מראש בתחילת הלידה חתך צדי - בכדי להימנע מחתך אנכי שיכול להיווצר באופן ספונטני. הבעיה היא שזה עדיין לא מבטיח שלא יווצר חתך אנכי עד לפי הטבעת. אודה לך מאוד על מענה מהיר, שכן אני כבר בתחילת חודש תשיעי. שבת שלום.

ערב טוב ענבר, קודם כל הייתי רוצה לעדכן אותך שבניתוח שעברת עקב הפיסורה בוצע חיתוך של שריר פי הטבעת הפנימי ולא הוצאה שלו. בניתוח מבוצע חיתוך של השריר והוא הופך מטבעת למעין צורת פרסה עם פגם באיזור שנחתך. עם הזמן אותו איזור מצטלק, אך השריר אינו מתאחה והחוזק שלו לא חוזר לקדמותו. חשוב מאוד לציין שהשריר הפנימי שנחתך הוא שריר קטן מאוד (עוביו כ-7 מ"מ) כאשר הרוב הגדול של מנגנון השליטה על היציאות נובע מחוזקו של השריר פי הטבעת החיצוני דוקא - זהו השריר הרצוני שניתן לכווץ והרפיה באופן רצוני. פגיעה בו תגרום לאי שליטה על היציאות - Fecal Incontinence. הקשר בין קרעים במהלך לידה ואי שליטה על הסוגרים לאחר מכן הוכח כבר מזמן. השכיחות של אי שליטה על היציאות הרבה יותר שכיחה בנשים עקב הלידות. בואי נדבר קצת על קרעים במהלך לידה: השכיחות של כל דרגות הקרעים היא בערך 9% וזה כולל דרגה 1 (קרע בעור שבין פתח הנרתיק לפי הטבעת ללא מעורבות שרירים), דרגה 2 (קרע בעור וגם ברירית של הנרתיק אך ללא מעורבות של שרירי פי הטבעת), דרגה 3 בה מעורב גם שריר פי הטבעת החיצוני (מתחלקת ל-3 תת-דרגות לפי אחוז השריר המעורב), ודרגה 4 בה יש קרע גם של השריר הפנימי ושל הרירית של פי הטבעת. הקרעים המשמעותיים ביותר הם דרגה 3 ודרגה 4 והשכיחות של שניהם יחד היא קצת פחות מ-1% (בערך ב-8 מתוך כל 1000 לידות נרתיקיות). קרעים אלה מחייבים תיקון ברגע שמזהים אותם, ועדיף תיקון ע"י פרוקטולוג (זהו הנוהל במספר בתי חולים בארץ). גורמי סיכון לקרעים בכלל הם: לידה ראשונה, עובר גדול (מעל 4 ק"ג), לידה מכשירנית (ואקום ומלקחיים), מצג פנים של העובר (בו העורף פונה לאחור כאשר ברוב הלידות הפנים אמורות לפנות לאחור), שלב לידה שני ארוך מהרגיל, הרדמה אפידורלית ובאופן מפתיע גם ביצוע אפיזיוטומיה (חיתוך מכוון של הנרתיק) מעלה את השכיחות של קרעים. כשיש שילוב של יותר גורמי סיכון אלה, הסיכוי לקרע עולה. חשוב גם לזכור שלא לכל הנשים להן היה קרע תהיה אי שליטה על היציאות. ל - 12% מהנשים להן היה קרע דרגה 3 ול-25% מהנשים עם קרע דרגה 4תהיה אי שליטה (חלקית) על הסוגרים בעתיד. עכשיו אחרי שהופגזת בהרבה מידע ואחוזים בואי נדבר עלייך: לא ציינת אך אני מבין שזוהי לידתך הראשונה והעובר הוא יחסית גדול. למרות שלא הוכח קשר משפחתי בין שכיחות קרעים בין אמהות ובנות, יש בהחלט קשר למבנה הגוף והאגן. החוזק של שריר פי הטבעת הפנימי שלך הוא מוחלש עקב הניתוח אותו עבר בעבר, אך לא ציינת כל בעיות בשליטה על הסוגרים כעת (אגב - גם בניתוח ההוא שכבר עברת יש שכיחות של 8% לאובדן זמני על השליטה על הסוגרים). אם את שואלת את דעתי, אני הייתי ממליץ לך לעבור ניתוח קיסרי, כי נראה לי שהסיכוי שדוקא לך יהיה קרע בלידה הוא יותר גבוה מהממוצע. חשוב שתזכרי שהשכיחות של אי שליטה על הסוגרים קיימת גם בנשים שילדו לידות נרתיקיות ללא קרעים כלל. הסיבה החשודה במקרים אלה היא לחץ ומתיחה של העצבים האחראים על תפקוד שרירי פי הטבעת. הלחץ נגרם ע"י ראשו של העובר באגן וזה יכול לקרות גם בנשים שבסופו של דבר עוברות קיסרי, אבל בשכיחות הרבה יותר נמוכה. אני מקווה שלא בילבלתי אותך יותר מדי. בשורה התחתונה ההמלצה שלי בשבילך היא על ביצוע קיסרי. בהצלחה ומזל טוב!

רק רציתי להגיד תודה על התשובה המהירה ועל המידע. אני בהחלט אעשה ניתוח קיסרי. אני חושבת שבמקרה הזה יש לנקוט בגישת "אם יש ספק => אין ספק". תודה - שוב, ולילה טוב.