ראומטולוגיה: גורמים אפשריים, מצבים דומים ומאמרים

"בזמן שיש לי התקפים, אני חש צורך להיות לבד"

בכצ'ט היא דלקת כרונית רב מערכתית הפוגעת בריריות ובעור וגורמת לכיבים המלווים בחום, בכאבים עזים ובתשישות. דניאל כהן-אור, בן 62 מכפר סבא, החולה במחלה משתף בסיפור ההתמודדות שלו ובתקוותו לחיים ללא כאב דניאל כהן-אור, מהנדס מבנים, בן 62 מכפר סבא, סובל ממחלת בכצ'ט במשך כל חייו. כדי לשפוך מעט אור על המחלה וההתמודדות עימה, שיתף אותנו דניאל בסיפורו האישי ובתקווה שלו לעתיד.   מהי מחלת בכצ'ט? "מחלת בכצ'ט, היא דלקת מערכתית של כלי הדם בגוף שהגורם לה אינו ידוע. המחלה פוגעת בריריות ובעור, ותסמיניה העיקריים הם הופעת כיבים חוזרים בפה ובאיברי המין. המחלה נקראת על שמו של הרופא הטורקי שתיאר אותה בשנת 1937, פרופ' הולוסי בכצ'ט. המחלה נפוצה בחלקים מסוימים של העולם יותר מבאחרים. הפיזור הגיאוגרפי שלה תואם ל"דרך המשי" ההיסטורית, והיא נצפית בעיקר במדינות המזרח הרחוק, המזרח התיכון ואגן הים התיכון."   מחלת בכצ'ט נצפית בעיקר במדינות המזרח הרחוק, המזרח התיכון ואגן הים התיכון. צילום: שאטרסטוק   עוד בנושא...

סיבות אפשריות ומצבים דומים לראומטולוגיה

בכצ'ט - תמונת המחשה
בכצ'ט בכצ'ט היא דלקת כרונית רב מערכתית הפוגעת בריריות ובעור וגורמת לכיבים המלווים בחום, בכאבי...
וסקוליטיס - תמונת המחשה
וסקוליטיס מדריך בדיקות רפואיות: ברונכוסקופיה נועדה לאבחון מחלות ריאה. ישנן מספר שיטות לביצוע הבדי...
ללמוד עוד על ראומטולוגיה
שנה הלכה, שנה באה: מה התחדש בעולם הרפואה הישראלי?-תמונה

התרופות החדשות שנכנסו לסל הבריאות, הפיתוחים הטכנולוגיים...

מאת: מערכת זאפ...
25/09/2019
לופוס (זאבת): כל מה שחשוב לדעת-תמונה

לופוס, או בעברית זאבת, היא מחלה אוטואימונית העלולה להתבטא...

מאת: פרופ'...
06/05/2019
הכל על מחלת בכצ'ט -תמונה

בכצ'ט היא מחלת כלי דם דלקתית כרונית, היכולה להתבטא בקשת של...

מאת: פרופ'...
18/08/2019
דלקת מפרקים ניוונית: אבחון וטיפול-תמונה

מהי דלקת מפרקים ניוונית? כיצד ניתן לאבחן את המחלה באמצעות...

מאת: ד"ר ואלרי...
07/10/2015
אולי יענין אותך לדעת...
בדיקת אלקטרומיוגרפיה (EMG)  - תמונה
בדיקת אלקטרומיוגרפיה (EMG)
מדריך בדיקות רפואיות: בדיקת אלקטרומיוגרפיה...
מחפשים את הרופאים הטובים בישראל לראומטולוגיה?
יש לנו את המאגר המושלם עבורכם
קרא עוד

ראומטולוגיה: תשובות ממומחים וייעוץ אונליין

תשובות לשאלות

שלום, אני בת 57, סובלת מזה שנים בכאבים ברוב הגוף עם תופעה ש הירדמות בכפות הידיים. לאחרונה קבתי דיאגנוזה מרופא מומחה כי יש לי פיברומיאלגיה. אני מטופלת בתרופה בשם ליריקה שאני לוקחת לפני השינה , שאמנם עוזרת אבל מרדימה מעט במשך היום וזה מסוכן לעבודתי כאחות בבית חולים. האם יש טיפול אלטרנטיבי שיכול לעזור לי ללא תופעות לוואי. תודה, אתי

אתי שלום, לפיברומיאלגיה ברפואה המשלימה מציעה מספר טיפולים :דיקור,מוקסות, תזונה, קנזיוטייפ, שמנים, לחציות ועוד. מניסיוני הטיפוליים יעים ולאחר מספר טיפולים תחושי הקלה משמעותית . דרך הטיפול שלי עם אנשים כמוך ללמד אותם לטפל בעצמם ולשמחתי אנשים מצליחים בזאת. אשמח לסייע לך , יוסף רחמים PHD מטפל בכיר 057-7738220

שלום אתי ממליץ לך להתייעץ עם מטפל/ת ברפואה סינית מצרף מאמר של ד"ר ניר עמיר בנושא: הגדרה המונח פיברו מתייחס לרקמת חיבור. מיו מתייחס לשריר ומיאלגיה מתייחס לכאבים. כלומר מדובר בכאב מפושט בשרירים וברקמת חיבור הכוללת גידים, רצועות ומקומות נוספים. אבחון המחלה קשה יחסית כיוון שתסמיני המחלה דומים למחלות אחרות. היסטוריה בעבר נהגו לתאר את התסמונת במושג ´פיברוסיטיס´ אך נמצא כי הדלקת אינה משמעותית בתסמונת (למרות זאת המחלה נשארה כחלק מתחום הרפואה הנקרא ראומטולוגיה). פיברומיאלגיה מחקה מחלות ריאומטיות שונות אך אינה גורמת לדפורמציה בפרקים. לאור המחסור בעדות מעבדתית אובייקטיבית (היעדר סימנים אך ריבוי סימפטומים) סבלו החולים מתדמית שלילית (עד גבול הפסיכיאטריה) והיו נאלצים לנוע מרופא לרופא ללא פיתרון. בשנים האחרונות, הוגדרה התסמונת בצורה טובה יותר בעזרת מחקרים אשר פרסמו הנחיות לאבחונה. מחקרים אלו הראו שמספר תלונות, כמו כאב מפושט בשרירים ונקודות רגישות (Tender Points) קיימות אצל חולי פיברומיאלגיה ולא אצל אנשים בריאים או בעלי מחלות ריאומטיות אחרות. תכונות אלו מבדילות את הפיברומיאלגיה משאר מצבי הכאב הכרוני והכאבים בעצמות. נתונים אפידמיולוגים המחלה מופיעה אצל 2%-4% מהאוכלוסייה. היא כוללת ממגוון רחב ביותר של גילאים, עדות, מיקום גיאוגרפי, מעמד סוציו-אקונומי. כ - 90% מהסובלים ממנה הן נשים, רובן בגילאי 20-50, למרות ששכיחות מסוימת של המחלה קיימת בכל הגילאים ואף בילדים ובקשישים. (אם כי ייתכן שגברים רבים סובלים מן המחלה אך לא מתלוננים עליה ומשום כך האבחנה לגביהם מוחמצת). המחלה שכיחה יותר בנשים לבנות מאשר באפרו- אמריקאיות. (וגם כאן נשאלת השאלה האם קיימת החמצה באבחנה לאור העובדה שאנשים במעמד סוציו-אקונומי גבוה יותר מודעים יותר ופונים יותר לרופאים). המחלה קיימת בשכיחות גבוהה יותר לאחר זיהום ויראלי, טראומה פיזית, טראומה נפשית או שינויים הורמונאליים. כמו כן, חולי פיברומיאלגיה עלולים להפוך ללא פעילים וחרדים לגבי בריאותם ובכך להחמיר את מצבם. במחקרים שנערכו בארץ נמצא כי כאשר ישנו חולה פיברומיאלגיה במשפחה, הסיכויים של ילדיו או אחיו ללקות בתסמונת הם גבוהים יחסית. כ- 28% מכלל הילדים של חולי פיברומיאלגיה לקו גם הם בתסמונת. הדבר עשוי לרמז על נטייה גנטית לחלות ב FMS , אולם יש לקחת בחשבון כי התסמונת עלולה להתפרץ גם עקב גורמים סביבתיים (לדוגמא- החיים עם הורה חולה). תיאוריות נוספות * הפרעה במעגל השינה: נמצא כי ל- 75% מהם אכן יש הפרעה בתרשימי השינה וניתן לראות בבירור בזמן שהחולה ישן, הפרעות במהלכם התקין של חלק מהגלים. * הפרעה בחילוף חומרים בשרירים ולכן החולה חש בכאבים. תרופות מסוג נוגדות דלקת לא סטרואידליות, החוסמות יצירת פרוסטגלנדינים, משככות כאבים ומשפרות מצב נוקשות. * הפרעות הורמונאליות: שאצל החולים נמצאה רמה נמוכה של קורטיזון ורמה נמוכה של מטבוליטים בשריר. * הפרעות בנוירוטרנזמיטורים: רמה נמוכה של הנוירוטרנסמיטור- סרוטונין הגורמת לדיכאון. * במחקר שפורסם בThe journal of the American College of Rheumatology -. נמצא כי: עוצמת הכאב בחולי פיברומיאלגיה בנקודות רגישות היא פי 2 מהעוצמה הנחוות על ידי אנשים בריאים (נמדד בעזרת סריקה מוחית של MRI) אבחנה אין ממצאי בדיקה פיזיקאלית, בדיקות מעבדה או הדמיה ברורים. יש לפחות 11 מתוך 18 נקודות רגישות המפוזרות באופן סימטרי בגוף (וגם כאן הנושא לוקה בהסתייגות שכן חולים רבים מציגים נקודות נוספות שאינן ברישום ה 18 הללו). האבחנה ברובה קלינית ומבוססת על תיאור סימפטומים: * הכאב מתואר כשורף, מכרסם, רגיש, נוקשה, במקרים בהם המחלה מוגבלת לאזור אחד, הכאב יתואר כפתאומי וחד. * אצל גברים הסובלים מפיברומיאלגיה, קיימת סבירות גבוהה יותר לפיתוח כאב בשרירי הפנים בלבד או באזור הכתף. * במקרים רבים יש שינויים ברמת הכאב ובמיקומו לפי שעות היום, (לרוב, כאב ונוקשות בבוקר), מזג האוויר, מאמץ, עייפות וסטרס. * רוב החולים סובלים מעייפות ברמות שונות (תסמינים דומים ל CFS ). * 25% סובלים מדיכאון קליני אך רבים בדיספוריה או חרדה. לרבים גם קושי בקשב, ריכוז וזיכרון. * שכיחות יתר של עקצוצים בגפיים או בפנים, IBS , מיגרנות או סחרחורות, דחיפות ותכיפות במתן שתן, רגישות לאור, רעש, ריח או טמפרטורה ופוטנציאל גבוה יותר לפתח הפרעה בתפקוד המיני מהלך המחלה ופרוגנוזה לעתים האבחון נמשך שנים רבות, אך לפעמים המחלה מתפרצת בפתאומיות. אצל חולים מסוימים המחלה מתקדמת לאט ובאופן הדרגתי, לאורך שנים, עד ההחלמה המלאה. אצל רוב החולים תהיה התקדמות מסוימת עם עליות וירידות, ו – 70%-80% יצליחו לחזור לרמת התפקוד הקודם. חולים אחרים יישארו במצב סטטי של תפקוד לקוי בצורה משמעותית. ההתקדמות שלהם תהיה איטית ביותר והם אינם מסוגלים לבצע לבדם צרכים בסיסיים. אצל אחוז קטן של החולים המצב עלול להתדרדר והם יישארו מרותקים למיטה זמן רב. תוחלת החיים של חולי פיברומיאלגיה אינה קצרה יותר משל אחרים (לעומת חולים במחלות ריאומטיות שונות). תסמונת העייפות הכרונית התסמונת פוגעת ב 0.2% מהאוכלוסייה. מרבית החולים במחלה הן נשים לבנות בגילאי 20-40, אך שני המינים נפגעים. תשישות הנמשכת למעלה מששה חודשים, שלא ניתן להסבירה ע´י מחלה אחרת. התשישות ממושכת, חוזרת, אינה תוצר של מאמץ גופני יוצא דופן ואינה חולפת לאחר מנוחה. התשישות מלווה בבעיות נוירולוגיות ומגוון תסמינים הדומים לשפעת ומובילה לירידה ניכרת בתפקוד החולה בעבודתו, בתפקודו האישי והחברתי. לאבחון המחלה חייבים להימצא לפחות ארבעה מהממצאים הבאים, בנוסף לתשישות : ירידה בזיכרון לטווח קצר ו\או בריכוז, כאב גרון, הגדלת בלוטות הלימפה, כאב שרירים, כאב פרקים ללא עדות לדלקת, כאב ראש, שינה לא יעילה וחולשה לאחר כל מאמץ הנמשכת מעל 24 שעות. במרבית חולי CFS ניתן למצוא סימפטומים של חרדה או דיכאון. האבחנה של מחלת התשישות הכרונית היא בעיקר שלילת מחלות אחרות הגורמות לתשישות ממושכת. יש לשלול תת תפקוד של בלוטת התריס, מחלת ליים, טרשת נפוצה, הפרעה פסיכיאטרית כמו דיכאון, ועוד. המשותף והמבדיל בין CSF ל FM ההבדל בין שתי המחלות דק מאד ולעיתים אינו ניתן להבדלה – רופא אחד יאבחן את החולה כחולה CFS ולעומתו רופא אחר יאבחן את אותו חולה כחולה FMS. * חולי פיברומיאלגיה מתלוננים בעיקר על כאבים, אך רובם סובלים מתשישות דומה לזו של חולי CFS. * חולי CSF רבים סובלים אף הם מכאב מפושט * בערך 75% מחולי CFS עונים להגדרה של פיברומיאלגיה. * תמונת המחלה יכולה להשתנות מ CFS לפיברומיאלגיה ולהפך. * CFS מתחיל לעיתים קרובות לאחר זיהום נגיפי, פיברומיאלגיה יותר לאחר טראומה גופנית או רגשית. * חולי פיברומיאלגיה קלים מסוגלים לבצע פעילות גופנית שעלולה להחמיר את מצבם של חולי CFS. הגישה הטיפולית לפיברומיאלגיה בעיקרו סימפטומאטי. לא ידוע על טיפול שורש. א - פיתוח מודעות והבנת המחלה. איתור רופא המתמצא בתחום. ב - טיפול תרופתי: נוגדי דיכאון במינון נמוך (לכאבים), לפעמים נוגדי דלקת לא סטרואידלים. ג - טיפול מנואלי: פיזיותרפיה, שיאצו, טווינה ד - פעילות גופנית מתונה: מתיחות שרירים ושיפור סיבולת לב ריאה ה - הרפיה: מדיטציה, יוגה, דמיון מודרך, ביופידבק, טאי צ´י וכו´ ו - טיפול פסיכולוגי התנהגותי ז - הרגלים: תנוחת שינה, כרית ומזרון מתאימים, הרגלי תעסוקה, שמירה על תזונה ומשקל, מניעת אלכוהול ח - קבוצות תמיכה, פיתוח תחביבים וזמן פנאי ט - טיפולים משלימים: דיקור, היפנוזה, תזונה, ים המלח וכו´ פיברומיאלגיה בראייה סינית לפי מאמר שפורסם ב Journal of Clinical Rheumatology עיסוי יעיל יותר מהרפיה בחולי פיברומיאלגיה ועיסוי לבדו נתן תוצאות חיוביות ארוכות טווח. העיסוי שפר שינה, הוריד רמות Substance P ולכן גם רמות כאב. המחקר השווה בין 24 מטופלים שטופלו בעיסוי לעומת מספר דומה שטופל בשיטות הרפיה למשך 30 דקות פעמיים בשבוע לאורך חמישה שבועות. בשתי הקבוצות הייתה הפחתה של חרדה ודיכאון, אך רק קבוצת העיסוי דווחה על שיפור בשינה וירידה בתנועות שינה והפחתה ברמת הכאב בנקודות רגישות. אך מעט מידע נמצא בספרות המחקרית. יחד עם זאת תופעת הפיברומיאלגיה ותסמונת העייפות הכרונית תוארה בהרחבה מרובה בספרות הסינית המקורית והמתורגמת, בעבר, תחת השם נאורוסטניה. התפיסה הסינית רואה במחלה דיסהרמוניה בטחול המובילה לחסר דם. הסיבות לכך יכולות להיות מולדות או נרכשות על רקע תזונה, שימוש בתרופות, אורח חיים ורגשות לא מאוזנים. כל אילו פוגעים בצ´י של הטחול ומובילים לכשל בייצור דם. לעתים מעורבת כאן הפרעה של הכליות אשר פוגעת בייצור הדם אף היא. חסר דם כרוני עלול לפגוע גם בכבד ולהוביל להפרעה בתפקוד הגידים והרצועות. מובן שסטגנציה קיימת עלולה להחמיר את הבעיה. התופעה מתוארת במצב קיצוני של עייפות ומתח הפוגעים בלב ובטחול. הלב שולט על דם וכלי דם . ייצור הדם תלוי בתאום בין הטחול ללב. בפעילות מנטאלית לא תקינה צ´י הלב והטחול עוברים התשה וגורמים לפגיעה בטרנספורטציה. כך הטחול נכשל בהובלת צ´י, נוזלים ומזון ללב דבר המוביל לחסר דם בלב ומכאן לפגיעה בשן. כפועל יוצא מופיעה אינסומניה, פלפיטציות, חסר ריכוז ועייפות. מחלה ממושכת או דימום רב לאחר לידה יכולים להוביל להתשת הצ´י הדם אשר יובילו לעייפות כרונית. תופעה זו עלולה להוביל, אצל מטופלים מסוימים, לחסר יין בכבד ובכליות ולעליית אש של הלב והכבד, דבר שיתבטא באי שקט, נטייה לכעס ולשון אדומה עם דופק מהיר. אבחנה מבדלת * חסר צ´י ודם בטחול ובלב * חולשה של הטחול עם לחות במחמם האמצעי * כבד פולש לטחול ומפריע בייצור הדם * עליית יאנג הכבד * חסר דם המוביל לחסר יין בכבד ובכליות * חסר ג´ינג ויאנג בכליות המובילים לחסר דם

ד"ר שלום, בן 34, סובל מזה שנה מתשישות כרונית חזקה ושינויים במצב הרוח, בחודשים האחרונים גם מכאבי שרירים וצלעות ובשבועות האחרונים גם תחושת לחץ בצוואר. ערכתי בירור רפואי מקיף כולל ראומטולוגיה וגסטרו (מצאו רק דלקת קיבה כרונית ורפלוקס) ולאחרונה פניתי שוב לאנדוקרינולוג אולי משם תבוא התשובה. גם עוד כשהרגשתי טוב במשך מספר שנים ערכי ה tsh שלי נעו בין 4.5 ל-8 (ב 2012 היו 8 בלי נוגדנים להשימוטו, בשנים האחרונות דווקא התייצב על 4.5-5). רק לפני שבוע יצא לי 4.6 בבדיקת TSH. אבל, הרופא שלח אותי אתמול לבדיקת TSH חוזרת ויצא 6.6 והפעם גם נבדקו נוגדנים ויצאו חיובי: ANTI THYROID PEROXID 49.6 U/ml ונוגדי החלבון כנראה שלילי? 20.0> THYROGLOBULIN Ab כמובן קבעתי תור לאנדוקרינולוג אך התור הכי קרוב הוא בספטמבר.. רציתי לשאול האם קודם כל בהכרח זה אומר שיש לי השימוטו? ושהוא בהכרח מסביר את רוב הסימפטומים שלי? וגם - האם המצב מחייב טיפול דחוף והאם עלי ליטול אלטרוקסין או תחליף הורמון אחר? יש חלופה טבעית לטיפול בהשימוטו? המון תודהה

שלום אין כרגע שום דבר דחוף, אני בספק אם הסימפטומים שלך קשורים לרמת ה TSH. ניתן לנסות רפואה משלימה

אוקי תודה על תגובתך, אבל טרם ענית האם תוצאות בדיקות הדם אכן מראות שיש לי השימוטו (אגב T3 ו- T4 שלי תקינים בנורמה) והאם תת פעילות קלינית כמו שלי מצריכה טיפול תרופתי כרגע, בלי קשר לסימפטומים? *לגבי רפואה משלימה, מצד אחד ממליצים על ספירולינה לתת פעילות בכלל ומצד שני קראתי שזה מסוכן להשימוטו.. האם ניתן לצרוך בכמויות מבוקרות? שוב תודהה

התוצאה גבולית. לגבי רפואה משלימה יש לשאול מי שעוסק בזה

שלום, בן 34 סובל כשנה וחצי מתשישות, סחרחורות, תחושת ניתוק, שינויים במצבי הרוח ועצבנות. בחודשים האחרונים גם החלו כאבי גב וחזה. נבדקתי אצל כל מומחה אפשרי ועשיתי בדיקות וצילומים רבים והרופאים לא יודעים להסביר את העניין. יצויין שאין לי שום בעיה בחשק/תפקוד המיני וTSH ברמה גבולית בבדיקות בשנים האחרונות - בין ערך תקין לסטיה קלה מהגבול עליון (5.4 הכי גבוה), H3 H4 תקינים. לפני כ-3 שנים בדקו לי טוסטסטרון כללי והוא היה 10.8, נכתב ערך נמוך בטווח הנורמה דאז. האם מדובר בטוסטסטרון נמוך וחשוב מכך - האם זה מסביר את התסמינים שלי?

אלי שלום קשה לענות לך וכבר עברת בירור מלא אז לא נראה לי שאוכל לתרום הרבה. טסטוסטרון טוטל של 10.8 הוא גבולי ודרש בירור נוסף

עברתי בירורים אצל ראומטולוגיה, אורטופדיה וגסטרו ולא אצל אנדקרנולוג.. מהו הבירור הנוסף שנדרש?

שלום, לפני שבעה חודשים שברתי את הזרת בכף רגל (שבר עם תזוזה קלה). הלכתי לביקור רופא ועשו לי שם קיבוע. הייתי עם קיבוע חודש,וכמעט שלא הורדתי אותו מהרגל-קיבוע על כמעט כל כף הרגל. לאחר כחודש הלכתי לאורתופד לצילום וביקורת. והוא קבע שהזרת די עקומה, ויישר לי אותה במקום. (שחזור קל) ואמר לעשות קיבוע לעוד שבועיים. כך יצא שהייתי עם קיבוע כמעט על כל כף הרגל חודש וחצי. וכמעט שלא עשיתי פעילות.(הייתי כמעט כל היום שוכב במיטה). כמה ימים בודדים לאחר היישור, כל פעם שאני עומד / יושב הרגל נהיית קרה וסגולה, לאחר 5 דקות מתחיל גוון שחרחר באצבעות. ושאני בפעילות (הליכה או ריצה) אחרי רבע שעה בערך הרגל מתחילה להרגיש שורפת, חמה, עיקצוצים, הורידים מתנפחים, ואדומה. שאני שוכב הצבע יותר אדמדם ב20% בערך מכף הרגל השנייה. ושאני עם רגל מורמת הצבע חוזר להיות תקין בנוסף אין לזה חוקיות. יש ימים שאני הולך חצי שעה והרגל תהיה קצת אדומה,והטמפרטורה שלה תהיה סבירה. ויש ימים שאני הולך רק רבע שעה וכף הרגל כבר תהיה אדומה, חמה אפילו לפעמים רותחת, ועקצוצים וזה לאחר שבארבעת החודשים האחרונים אני עושה לפחות 10,000 צעדים כל יום. עושה בבית חצי שעה תרגילי פיזותרפיה לרגל, שם את הרגל גבוהה לפחות שעה ביום, ופעמיים ביום קומפרסים .המצב הזה פשוט די תקוע ככה כבר חצי שנה, וכמעט אין שיפור בכלל. יש דברים מסוימיים שיש בהם שיפורים קלים, ודברים שדי נשארו דומים כמו בהתחלה. והמצב הזה כבר מייאש שני הרופאים האחרונים שהייתי אצלם (ראומטולוג, ונוירולוג) אבחנו לי = טראומה למערכת עצבים פריפרית. ושיש לי נזק עצבי מקומי. שמרחיב ומצר את הכלי דם ברגל בצורה לא נכונה. הרואמטולוג אמר לי לבצע EMG ובדיקת QST. והנוירולוגית אמרה שאין צורך בבדיקות האלה. האם לדעתך כדאי לי לבצע אותם? ואם כן אפשר לקבל הסבר מהי בדיקת QST ? והאם זה דבר שלדעתך יכול לחלוף מעצמו? תודה ענקית. ושבוע טוב מצרף תמונות של הכף רגל, מצב עמידה של 3 דקות | הליכה של 20 דקות | ומצב שכיבה www.up2me.co.il/v.php?file=85352040.png www.up2me.co.il/v.php?file=81991454.png www.up2me.co.il/v.php?file=91472195.png

ישי שלום, אנא המתן לתשובתו של פרופ' טישלר בפורום ראומטולוגיה מבוגרים. בברכה, ד"ר גיל אמריליו - ראומטולוג ילדים