דיכאון ממושך ועמיד

שלום רב, מה יכול לשפר מצב של אדם הסובל מדיכאון עמיד מאד ממושך למעלה משנה ושנסה הרבה סוגי תרופות וטיפולים? האם אחרי שנה המצב עדיין יכול להשתנות? בברכת שנה טובה ובשורות טוות אתי

התרופות המשמשות לטיפול בדיכאון אינן מאד יעילות . צריך שבועות וחודשים כדי לראות השפעה , ואם אין - מנסים אחרת . לפעמים הדיכאון עמיד לתרופות אלה (ssri, snri , טריציקלים ומשפחות נוספות). ישנן מספר תרופות הניתנות כדי לייצר- יחד עם התרופות נוגדות הדיכאון - השפעה אנטי דכאונית . כל פסיכיאטר שמתעדכן יכיר אותן : החל מהורמוני בלוטת תריס( גם אם הרמות תקינות ) , תרופות אנטי פסיכוטיות , נגזרות של חומצה פולית ו - בגברים לא צעירים - טסטוסטרון. הבעיה היא שרוב הטיפולים האלה ( להוציא את הטסטוסטרון בגברים והורמון בלוטת התריס) - אינם עוזרים בדר"כ . ישנם נסיונות טיפולים בתרופות ממריצות : ידוע שטיפול בריטלין עשוי להיות מאד אפקטיבי אם כי צריך להיזהר מ"נפילות, בתכשירים בשיחרור רגיל . מחקרים מעודדים נערכו עם פרוביגיל ( מודפיניל). יש טיפול מאד אפקטיבי לדיכאון עמיד . התגובה היא מהירה מאד , ותופעות הלוואי פחותות מאלה של התרופות וזניחות מול הנזק , הסבל והתמותה המשמעותית בחולי דיכאון . אבל לטיפול הזה יש יחסי ציבור גרועים . הוא נקרא ECT, והוא הכלי האפקטיבי ביותר שעומד בידי הפסיכיאטרים - בכלל .

שלום אתי, במקרה של דיכאון עמיד וממושך צריך להתחיל מסקירה מחדש של כל הטיפול עד כה. צריך לבדוק אם האדם נטל את התרופות במשך ובמינון מתאימים ואם היו אולי תרופות שיכולות להועיל ולא נוסו. צריך לבדוק אם נעשה בירור רפואי כללי לבעיות רפואיות כלליות שיכולות לגרום לדיכאון או שלאדם יש טיפול רפואי כללי תרופתי שיכול לגרום לדיכאון. צריך גם לבדוק אם יכול להתאים לאדם הסובל מדיכאון טיפול פסיכולוגי קוגנטיבי התנהגותי (או שיטה אחרת בעלת יעילות מוכחת). לאחר מכן, צריך לבדוק האם מתאים לנסות טיפול לא תרופתי. האפשרויות העיקריות כוללות: 1. טיפול בנזעי חשמל (ECT). 2. טפול בגרייה מגנטית (TMS). 3. טיפול בגרייה מגנטית עמוקה (dTMS). 4. טיפול בהשתלת אלקטרודות למוח (DBS). 5. טיפול בגירוי עצב הואגוס (VNS).

1. האם נכון שטיפול ב ect הוכח חד משמעית כיעיל פי כמה מהטיפולים התרופתיים בדיכאון עמיד( ובדיכאון חמור בכלל) ומטיפולים חדשניים ויקרים כגון גרייה מגנטית או ישנים יותר כמו עם עצב הואגוס? 2. האם נכון שבשקלול תופעות הלוואי של ect מול האפקטיביות שלו - שיכולה לסיים תוך שבועות מעטים מצב דיכאוני עם חודשים ושנים של סבל נוראי , וירידה דרמטית בתמותה ( שהיא מעל 15% בחולים עם דיכאון מגורי לא עמיד , כך שמעתי ) - האם נכון ש ECT עדיף לאין שיעור על כל הטיפולים האחרים שציינת ? יתכן בהחלט קיימים מחקרים מבוקרים ושפורסמו בעיתונות המדעית הבכירהלאחרונה שמראים אחרת - (ואודה מאד עם תוכל לומר איפה פורסמו- אינני פסיכיאטר או מטפל אבל כמדען עם רקע ברפואה אני משתדל לקרוא עבודות שמפורסמות בכתבי העת המדעיים החשובים , במיוחד כאלה שעוסקות בפריצות דרך. יכול בהחלט להיות שפיספסתי עבודה כזו.) אם ההתרשמות שלי כן נכונה - מדוע לא לתת טיפול בטוח ומציל חיים שיעיל פי כמה ולשמור אותו במחסנית כאופציה אחרונה - לפעמים אחרי שנים של סבל מחריד? בדרך כלל רופאים ינותנים את הטיפול המוכר ,היעיל ומציל החיים בהתחלה . אז מה לא הבנתי נכון ? בכל זאת , הפסיכיאטרים הם אנשי המקצוע ובוודאי ויש סיבה טובה .

אני מחפשת כבר הרבה זמן פתרון שאינו תרופתי לאימי שסובלת מדיכאון ככה"נ עמיד לתרופות במשך שנים ארוכות. הבנתי שטיפול בגרייה מגנטית עמוקה (dTMS, מה שהזכרת בתגובה שלך...) הוכח כמאוד יעיל לטיפול בדיכאון ושיש אחד בשם פרופסור לבקוביץ שמומחה בזה ושמומלץ לפנות אליו. יש לך מידע בנושא?

שלום דנטס, לשאלותיך, 1. האם נכון שטיפול ב ect הוכח חד משמעית כיעיל פי כמה מהטיפולים התרופתיים בדיכאון עמיד( ובדיכאון חמור בכלל) ומטיפולים חדשניים ויקרים כגון גרייה מגנטית או ישנים יותר כמו עם עצב הואגוס? התשובה הקצרה לשאלתך היא: כן. אבל זה לא כל כך חד שמשמעי. טיפול ECT יעיל יותר מטיפול תרופתי להשגת רמיסיה (החלמה מדיכאון). אין לו תועלת מוכחת ובודאי שלא יותר מטיפול תרופתי במניעת חזרה של דיכאון לאחר שכבר הושגה החלמה. מניעה, כידוע, היא מטרה טיפולית חשובה לא פחות מהשגת החלמה. רוב החוקרים מסכימים לדעתי, ש- ECT יעיל יותר מ- TMS רגיל ומגרוי עצב הואגוס (VNS). אין לדעתי עדיין מספיק ידע וניסיון כדי לקבוע אם dTMS (גרייה מגנטית עמוקה). יעיל כמו ECT. אם יסתבר בצורה חד משמעית שכך הדבר, יכול מאד להיות שזה יוציא את ה- ECT מכלל שימוש בפסיכיטאריה. 2. האם נכון שבשקלול תופעות הלוואי של ect מול האפקטיביות שלו - שיכולה לסיים תוך שבועות מעטים מצב דיכאוני עם חודשים ושנים של סבל נוראי , וירידה דרמטית בתמותה ( שהיא מעל 15% בחולים עם דיכאון מגורי לא עמיד , כך שמעתי ) - האם נכון ש ECT עדיף לאין שיעור על כל הטיפולים האחרים שציינת ? גם כאן התשובה הקצרה היא: כן. ל- ECT יש פחות תופעות לוואי מאשר לתרופות, אפילו אם לא משקללים את התועלת. אך התשובה לשאלה כפי שאמרתי לעיל, מורכבת יותר בגלל השיקול שצריך בדרך כלל להמשיך לתת את הטיפול שעזר לאדם לצאת מהדיכאון במשך כשנה נוספת (יש האומרים גם יותר), כטיפול מונע. קצת קשה לעשות את זה עם ECT וגם לא ברור אם זה מועיל. 3. אם ההתרשמות שלי כן נכונה - מדוע לא לתת טיפול בטוח ומציל חיים שיעיל פי כמה ולשמור אותו במחסנית כאופציה אחרונה - לפעמים אחרי שנים של סבל מחריד? גם ההמלצות הרשמיות לטיפול בדיכאון הן להציע טיפול ECT כטיפול ראשון רק במקרים הבאים: דיכאון קשה, דיכאון פסיכוטי, או קטטוני, או דיכאון עם אובדנות חמורה. במצבים פחות קיצוניים, ההמלצות כיום הן להציע ECT לדיכאון עמיד שמוגדר בתור דיכאון שלא הגיב ל- 2 תרופות שניתנו במינון ומשך מלאים. הסיבה העיקרית לכך היא נושא המניעה, כפי שציינתי לעיל. בסופו של דבר - ממילא תמיד חוזרים לטיפול תרופתי ולכן יותר אפקטיבי למצוא טיפול תרופתי יעיל מלכתחילה, אם אפשר. הרבה פעמים אנחנו מתעקשים על טיפול תרופתי לפני שמציעים ECT הרבה יותר ממה שאומרות ההמלצות. יש לפחות 2 סיבות לכך: 1. לטיפול ECT יש יחסי ציבור גרועים מאד, בעזרת הוליווד, בגלל ההיסטוריה האפלה של הטיפול הזה ואולי יותר מכל- בגלל השמצה אנטי-פסיכיאטרית נמרצת. לכן רוב האנשים נחרדים למשמע ההצעה ונרתעים מהרעיון, למרות כל הנתונים הנכונים שהבאת. 2. טיפול ECT כרוך בהרדמה מלאה. הוא צריך להינתן במסגרת אשפוז מלא או במסגרת אשפוז יום במכון ECT, פעמיים או 3 בשבוע. זה פוגע מאד באיכות החיים לכמה שבועות ואף חודשים. אנשים לוקחים בחשבון פגיעה כזו במהלך החיים התקין. זו, תאמינ/י או לא, אולי נקודת התורפה הגדולה ביותר של ECT.