טיפול אחרי ניתוח רדיקלי

שלום ד"ר ליבוביץ' ראשית, לא יכולתי שלא לשים לב לתדירות ולזמנים שבהם אתה מקדיש לפורום, אז אני רוצה לומר תודה בשמי ובשם שאר האנשים שמקבלים כאן תשובות מפורטות ממך. רציתי לשאול כמה שאלות שקשורות לטיפול אחרי ניתוח רדיקלי של כריתת ערמונית: 1. איזה בדיקות נהוג לעשות לאחר הניתוח? (צילום חזה, MRI, וכו'). האם עושים אותם בכל מקרה או רק כאשר התוצאה הפתולוגית מעידה על פריצה מהקופסית? 2. האם מנסיונך, כאשר מדובר בגליסון 8 ומעלה, לרוב יש כשלון ביוכמי? 3. במידה והתוצאה הפתולוגית מעידה על שוליים חיוביים, מה נהוג לעשות? האם נהוג להפנות את המטופל לאונקולוג? או שהאורולוג הוא זה שממשיך לטפל מבחינת קרינה, הורמונים? כלומר איך המטופל ממשיך לקבל טיפול..? 4. שאלה בקשר לעלויות: כאשר מגיעים לאורולוג באופן פרטי לטיפול (למשל הרצליה מדיקל סנטר) והאורולוג גם מבצע את הניתוח - האם בביקורים נוספים לאחר הניתוח (במידה ויש צורך) צריך להמשיך לשלם על כל פגישה? או שהתשלום על הניתוח מכסה גם את המשך הטיפול במידה ונדרש..? 5. האם טיפול קרינתי עולה כסף או שממומן ע"י קופת חולים? 6. האם טיפול הורמונלי עולה כסף או ממומן ע"י קופת חולים? 7. האם המטופל מקבל עותק של התשובה הפתולוגית לאחר הניתוח או שהיא נשארת אצל האורולוג? 8. תוך כמה זמן מהניתוח וקבלת התשובה הפתולוגית, בד"כ יש להתחיל טיפול? תודה רבה רבה מראש !!!

נא ראה תשובותי בין שורותיך: ראשית, לא יכולתי שלא לשים לב לתדירות ולזמנים שבהם אתה מקדיש לפורום, אז אני רוצה לומר תודה בשמי ובשם שאר האנשים שמקבלים כאן תשובות מפורטות ממך. תודה רבה מאוד. לכבוד הוא לי, ובנוסף תמיד עושה טוב על הלב לקבל מעט פירגון. רציתי לשאול כמה שאלות שקשורות לטיפול אחרי ניתוח רדיקלי של כריתת ערמונית: 1. איזה בדיקות נהוג לעשות לאחר הניתוח? (צילום חזה, MRI, וכו'). האם עושים אותם בכל מקרה או רק כאשר התוצאה הפתולוגית מעידה על פריצה מהקופסית? - הבדיקה האחת המדוייקת והאמינה ביותר ביחס למצב האונקולוגי לאחר הניתוח היא בדיקת ה PSA בדם. כפי שתראה אולי בתשובה לגולש הקודם, אנו מקיים לרמת PSA<0.1, וכל ערך מעל לזה ובפרט כאשר יש מגמה של עליה הדרגתית על-פני זמן מעלה חשד סביר להימצאות סרטן שיורי בגוף. הבדיקה רגישה לעין ערוך יותר מכל בדיקת דימות קיימת ולכן בדיקות צילומיות = דימות אינן נהוגות כלל כרוטינה לאחר הניתוח. עם זאת, במאמר שכתבתי לעיתון CANCER לפני מס' שנים הראיתי לראשונה כי סרטן הערמונית עשוי להתקדם למצב גרורתי לאחר ניתוח גם מבלי שה PSA עולה - אך זהו מיעוט יחסית נדיר ולא הכלל, והוא אופייני דווקא בגידולים בדרגה הגבוהה (גליסון 8 ומעלה). השימוש בצילומים אם כן אינו רוטיני אלא ננקט בהתאם לקליניקה ולשיקול הדעת של הרופא. 2. האם מנסיונך, כאשר מדובר בגליסון 8 ומעלה, לרוב יש כשלון ביוכמי? -קשה לתת תחזית כאשר מסתכלים על פרמטר אחד בלבד. נתונים נוספים שבהם יש להתחשב כוללים גם PSA טרם הניתוח, רמת נדיר של PSA, האם היתה פריצה אל מחוץ לערמונית, האם היתה חדירת הגידול לרקמות אחרות או לקשרי לימפה ועוד. ככלל, גליסון 8 מציב את המחלה בקבוצת הסיכון הגבוה ובה לחלק גדול מן החולים סיכון להישנות ביוכימית ולהתהוות גרורות בהמשך. עדיין ניתן לרפא ולהציל חלק לא מבוטל מן החולים בקבוצה זו. 3. במידה והתוצאה הפתולוגית מעידה על שוליים חיוביים, מה נהוג לעשות? האם נהוג להפנות את המטופל לאונקולוג? או שהאורולוג הוא זה שממשיך לטפל מבחינת קרינה, הורמונים? כלומר איך המטופל ממשיך לקבל טיפול..? - כאשר יש שוליים חיוביים קיים סיכון מוגבר להישנות המחלה. גם כאן הסיכון אינו אחיד והוא תלוי בשני גורמים: דרגת הממאירות והיקף השוליים הנגועים. כך למשך מי שיש לו מוקד מיקרוסקופי של גליסון 6 בשוליים החיובים לא נמצא באותו סיכון כמי שיש לו מספר מוקדים גדולים מ 3 מ"מ של גליסון 9. כיום לגישתי האישית ולדעת קולגות בעולם, יש חשיבות גדולה מאוד לטיפול בקרינה כאשר יש שוליים חיוביים ביותר ממוקד אחד או כאשר גודל המוקד גדול מ 3 מ"מ או כאשר הגליסון גבוה מ 6. במצבים האחרים זו לא טעות להמתין עם הקרינה ולעקוב באופן צמוד אחר ה PSA. הטיפול בקרינה ניתן בידי אונקולוגים. מידת המעורבות של האורולוג/אונקולוג בתהליך ובהחלטות תלוי מאוד בטיב הקשר המקצועי ביניהם. לעיתים קרובות החולה מפיק את המיטב ממומחים מתחומים שונים היודעים לעבוד יחד כצוות אחד. טיפול הורמונלי בנסיבות אלה אינו רוטיני ואינו חובה. 4. שאלה בקשר לעלויות: כאשר מגיעים לאורולוג באופן פרטי לטיפול (למשל הרצליה מדיקל סנטר) והאורולוג גם מבצע את הניתוח - האם בביקורים נוספים לאחר הניתוח (במידה ויש צורך) צריך להמשיך לשלם על כל פגישה? או שהתשלום על הניתוח מכסה גם את המשך הטיפול במידה ונדרש..? - לא אוכל לדבר בשם כל האורולוגים (למרות שאני מזכיר האיגוד). נראה לי סביר לגמרי וראוי שלפחות הביקור הראשון לאחר ניתוח - כל ניתוח יהיה כלול במחיר הניתוח. אם לעומת זאת, המטופל מבקש להישאר במעקב אישי פרטי ארוך טווח לאחר ניתוח אצל המנתח ולאפשר לו להביא בפניו לבטים שונים וכן הלאה - כלומר לקבל ערך מוסף מהמשךהקשר ביניהם - זו בעיני עבודה נוספת הראויה לתגמול נוסף. 5. האם טיפול קרינתי עולה כסף או שממומן ע"י קופת חולים? - אמור להיות מכוסה לחלוטין ע"י קופת החולים 6. האם טיפול הורמונלי עולה כסף או ממומן ע"י קופת חולים? -כנ"ל 7. האם המטופל מקבל עותק של התשובה הפתולוגית לאחר הניתוח או שהיא נשארת אצל האורולוג? -חוק זכויות החולה קובע מפורשות שהרשומה הרפואית עומדת כולה לזכות החולה והוא יכול בכל עת לקבלה (או העתק ממנה). אני אישית מוסר תמיד מסמכים כאלה לחולה. 8. תוך כמה זמן מהניתוח וקבלת התשובה הפתולוגית, בד"כ יש להתחיל טיפול? - בהנחה שמדבריםפ על קרינה - העבודות הגדולות שבחנו את העניין מדברות על 4 חודשים. כך שלמשוך את זה מעבר לכך - זה לעשות דבר עליו אין לי נתונים. מצד שני, חשוב מאוד להביא את המטופל לקרינה כאשר הוא כבר החלים מן הניתוח מבחינת הצלקת, מבחינת התפקוד היומיומי והכוחות, ובעיקר כאשר הוא מטיל שתן היטב ושולט היטב בשתן.

שלום, תוכל בבקשה להוסיף קישור למאמר הנ"ל.. תודה רבה