טיפולי פוריות וקורונה
דיון מתוך פורום טיפולי פוריות
שלום פרופסור משיח, עברתי 2 הזרעות ללא הורמונים ,על מחזור הטבעי .קיבלתי אוביטרל בלבד . לצערי לא הושג הריון מהזרעות אלו ,אנחנו מטופלים בעקבות בעית זרע . הטיפולים לילד ראשון ..לא עברתי הריונות בעבר מתוך רצון ומניעה .בדיקותי תקינות ב"ה אני בת 37 .בן זוגי בן 38 . אמורה להגיע לתור לרופא המטפל מחר כדי לקבל תכנית טיפול חדשה ולדעת איך להמשיך .. האם עליי להימנע מביקורים,מעקבים וטיפולים מפאת קורונה ? המרפאות פתוחות כרגיל אבל אני חוששת האם בשל גילי יכולה לדחות כרגע או שעליי להסתכן ולהגיע ? בריאות ובשורות טובות אמן ואמן ,מירן
אני מעביר לך ולכל חברותיך את ההנחיות באשר לטיפולי הםריה לנוכח הקורונה. Israel Society of Obstetrics and Gynecology ***************************************************************************** 16 במרץ, 2020 הנדון: הנחיות איל''ה והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה לגבי הדבקת 19 COVID למטופלות פריון (גרסה מס 1 ) הקורונה (19 COVID ) הינו וירוס מסוג RNA המוכר כבר שנים רבות כגורם בד״כ לתחלואה נשימתית קלה בדומה למחלת השפעת. עד כה ידוע על פחות מ-20 נשים הריוניות שנדבקו בוירוס וזאת למרות שהיה מצופה למספרים גבוהים יותר, עקב השינויים הפיזיולוגיים שמערבים את מערכת הנשימה בהריון. ככלל, נשים בהריון נמצאות בקבוצת סיכון למחלות ויראליות כגון השפעת העונתית ודומיה ועליהן לנקוט משנה זהירות, כדי לא לסכן את עצמן ואת העובר. עדיין אין מספיק מידע מבוסס על סיבוכים לטווח רחוק שיכול להביא עמו וירוס הקורונה. מהמידע על ההתפרצויות הקודמות של שפעת החזירים והסארס (שדומות במאפייניהן לקורונה) אנו יודעים על שיעור מעט יותר גבוה של הפלות טבעיות ושיעור גבוה יותר של לידות מוקדמות, הפרעה בגדילה התוך רחמית ואף מוות עוברי תוך רחמי במקרים חריגים. יחד עם זאת, הוירוס קרוב לוודאי אינו עובר במהלך ההיריון דרך השלייה וכי לא נמצאו עקבות שלו במי השפיר (נספח מס'1), כמוכן אין עדות להעברתו בדרכי הרבייה (נספח מס' 1) . 1. יש לידע את המטופלות והמטופלים שהמידע המובא במסמך זה נכון לשעה זאת ועשוי להשתנות בעתיד . 2. המלצתנו היא כי בשלב זה אין מקום לעצירה גורפת של טיפולי הפוריות. הוראות אלו יתעדכנו מעת לעת ע״פ הספרות הרפואית והנחיית משרד הבריאות. יחד עם זאת: 3. אין להתחיל טיפולי פריון כלשהם כאשר מי מבני הזוג חולה, חשוד כחולה או קיימת לגביו הוראת בידוד (ראה הגדרות חוזר משרד הבריאות (נספח מס' 2+3). 4. ניתן להתחיל טיפול באישה / זוג בריאים אשר אינם עונים על ההגדרה המפורטת בסעיף ובנספחיה, בכפוף לידוע ותיעוד כאמור בסעיפים 1-2. יש להדגיש שהטיפול עשוי להתבטל בהתאם למצבם הבריאותי או להוראות משרד הבריאות. יש להנחות את המטופלות כי בכל מקרה שמופיעים תסמינים כגון: חום הגבוה מ 38 מעלות, שיעול, קושי בנשימה או תסמין נשימתי אחר אין להגיע למתקן הרפואי שבו היא מטופלת. במקרים אלו יש לפנות למד''א. 5. במידה והופיעה מחלה או חשד קליני להדבקה , או הוראת בידוד למטופלת או לבן זוגה אחרי התחלת הטיפול יש לבטלו. במקרים בהם המצב הנ''ל נוצר בעת גירוי שחלתי מתקדם בסמוך לשאיבת ביציות, אשר לא ניתן לביטול בהיבט הכמותי, אפשר לבצע את השאיבה, אך אין לקיים העברת ביציות מופרות לרחם. הביציות הנשאבות בנסיבות אלו (מופרות או בלתי מופרות) יש להקפיאן במיכל נפרד וחל איסור להשתמש בהן בשלב זה. 6. במהלך כל הטיפול יש להעניק למטופלת, לצוות המטפל, לסביבה הטיפולית מענה ומיגון הולמים לאפשרות של הדבקה בנגיף, תחלואה וצורך בבידוד. 7. יש לקיים את כלל ההנחיות העדכניות של משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה במהלך הטיפול, לרבות אלו המתייחסות למיגון, הגבלת שהות מטופלים /לות בחלל ובזמן מסוים (*). הננו להבהיר כי לעת הזאת יש להגיע ללא מלווים, למנוע התקהלות של מספר מטופלות יחד בזמן לקיחת בדיקות דם, בדיקות אולטראסאונד וכן בזמן ההמתנה במרפאות. פרופ' רוני מימון, פרופ' אדריאן שולמן, יו''ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה יו''ר איל''ה הוכן נדון ואשר ע"י ועדת נירות עמדה של איל"ה ב 15/03/2020 
כתבתי גם מאמר לזאפ דוקטורס שמפרט יותר את השאלות הקשורות בבעית הקורונה, הריון וטיפולי פוריות. קראי והפיצי: ״ קורונה, פוריות והריון: מה יילד יום? האם נגיף הקורונה המסתורי מהווה סיכון מיוחד לאשה בטיפולי פוריות או לאשה בהריון ולעובר? האם אישה מיניקה עלולה להדביק את התינוק? פרופ' שלמה משיח משיב לכל השאלות מאת: פרופ' שלמה משיח בימים האחרונים הוצפתי בשאלות הנוגעות לסיכוני וירוס הקורונה למטופלות פוריות ובפרט למטופלות במסגרת טיפולי הפריה חוץ גופית. רבות חוששות מסיכונים בהריון המוקדם, מהסיכון להעברת הווירוס לעובר ברחם, מהסיכון למומים מולדים והסיכונים להעברת הווירוס בהנקה. השאלות עלו הן מנשים המטופלות אצלי בטיפולי פוריות והן בפורום הפוריות שאני מנהל באתר דוקטורס. אקדים ואציין: מאחר שאינני מומחה למחלות זיהומיות, קראתי את הספרות הרפואית בנושא ובפרט את המידע שפורסם על ידי המרכז האמריקאי לבקרה ומעקב אחרי מחלות (CDC) והאיגוד האמריקאי לפוריות (ASRM) שפורסמו השבוע (13.3.20) האם כיום כבר יש מידע בנוגע להשפעות הקורונה על נשים בהריון ועל העובר? בנקודת הזמן הנוכחית, אין עדיין אינפורמציה סטטיסטית ופרסומים מדעיים מבוקרים, באשר להשפעת הווירוס COVID-19 (המכונה בפי כולם: "קורונה") על הרבייה וההריון. בפרט, אין מענה סטטיסטי לשאלה האם נשים בהריון מצויות בקבוצת סיכון יתר לסיבוכים ולמחלה קשה ומסוכנת יותר בהדבקה בווירוס הקורונה (COVID-19). האם ניתן ללמוד על הסיכון במהלך הריון, באמצעות מידע שקיים בעולם הרפואה בנוגע למחלות אחרות? אכן, יש מידע רפואי שנצבר בהדבקה של וירוסים אחרים (למשל: סארס או שפעת). המידע מצביע על כך שמאחר שנשים בהריון נתונות במצב פיזיולוגי וחיסוני מיוחד, הן אכן בסיכון גבוה יותר לסיבוכים ולתחלואה, לעומת אוכלוסיית הבוגרים הבריאה. מהם הסיכונים הרפואיים שיש לקחת בחשבון? ניתן להניח שנשים בהריון מצויות בסכנת יתר למהלך הריון בלתי תקין: הפלות עצמוניות ולידות שקטות. חום גבוה (מעל 38.5) בשליש הראשון עלול להעלות את שיעור המומים המולדים. ניתן גם להקיש מהניסיון שנצבר במחלות עם וירוסים אחרים, בפרט וירוסים שגורמים לסיבוכים במערכת הנשימה, כי קיימת סכנת יתר ללידות מוקדמות ולמשקל יילודים נמוך (בפרט אם המחלה מסתבכת בדלקת ריאות וכו'). האם הווירוס עובר בחלב אם? מבדיקות שנערכו בחלב אם של נשים שחלו בווירוס קורונה, לא נמצא הווירוס בחלב. עם זאת, יש לזכור שהווירוס עלול לעבור מהאם לעובר בגלל המגע הקרוב בעת ההנקה ובכלל. יש לציין שלא מדובר בבדיקות רבות של חלב אם. האם יש סיכון להעברה של הווירוס לעובר ברחם? מדובר בשאלה מרכזית המטרידה נשים רבות בהריון. מאחר שהאינפורמציה המדעית מאוד מוגבלת בעניין, אין עדיין נתונים ברורים. עם זאת, במספר מקרים נבדק ונמצא שהווירוס לא עבר לעובר. כמו כן, הווירוס אינו נמצא במי השפיר של נשים חולות. מה מומלץ לנשים בהריון לעשות כאמצעי זהירות? נשים בהריון צריכות לעשות מאמץ יתר יחסית לשאר האוכלוסייה, כדי לא להידבק במחלה, לרבות שטיפות ידיים תכופות, הימנעות מקרבה לבני אדם, בפרט מי שחשודים במגע עם חולים, לשקול שימוש במסכה מתאימה (N95 - סטנדרט מסכה גבוה) בעת יציאה מהבית. מומלץ להימנע מאירועים עם מספר משתתפים רב (יותר מ-5; זאת, בשעה שההנחיה לכלל האוכלוסייה היא לא יותר מ-10 אנשים) ואף לשקול בידוד מלא. האם נשים בטיפולי פוריות ובהפריה חוץ גופית מצויות בסיכון יתר? על פי הספרות הרפואית ומניסיוני, אין סכנת יתר לסיבוכים בקרב נשים הנמצאות בטיפולי פוריות, לרבות טיפולים הורמונליים. בנוגע להפריה חוץ גופית, יש לדון בשלבים השונים של הטיפול. כאמור, אין סכנת יתר לסיבוכים בשלב הטיפול ההורמונלי המכין. בהמשך, יש לברר בקפדנות את מצב המטופלות המגיעות לשאיבת הביציות, מאחר שהשאיבה נעשית לרוב בהרדמה כללית, העלולה לגרום לסיבוכים במקרים של דלקות ויראליות בדרכי הנשימה. באופן עקרוני, אינני רואה חשש למעבר הווירוס לביציות, אבל יש לשקול אם ראוי להחזיר את העוברים לרחם ולחשוף את האשה לסכנות האמורות לעיל. הדבר נכון בעיקר בנוגע לנשים המגלות סימפטומים של מחלה, כגון חום גבוה, שיעול וקשיי נשימה. לסיכום: הייתי מציע לנשים שאינן מצויות עתה בטיפול, לשקול לדחות את תחילת הטיפול בחודש-חודשיים, עד שיתבררו נתונים נוספים בנוגע לקורונה. נשים שנמצאות באמצע הטיפול יכולות לשאוב ביציות ולהפרותן, אבל בקרב נשים המגלות תסמינים (אפילו קלים!) של מחלה בדרכי הנשימה - יש לשקול הקפאת העוברים והחזרתם במועד מאוחר יותר. מומלץ לנשים בהריון לעשות מאמץ יתר למנוע הדבקה בווירוס (COVID-19) לרבות שטיפת ידיים, הימנעות מקהל גדול ואולי אף להיכנס לבידוד. יש מקום גם לנימה אופטימית: מאחר שנשים בהריון או בטיפולי פוריות הן נשים בריאות, ומאחר שבקרב האוכלוסייה הבריאה, המחלה ברוב מכריע של המקרים קלה ולעיתים אף נעדרת סימפטומים, יש להניח שהרוב המכריע של הנשים בהריון או בטיפולי פריון, יעברו את המחלה ללא סיבוכים משמעותיים. פרופ' שלמה משיח, מומחה לפוריות ולבריאות האשה.
תודה
מנהל פורום טיפולי פוריות
