סרטן, סופניות....ומה שביניהם

שלום רב, ראשית אומר שיוזמה זו הינה יוזמה מבורכת ואני שמח שיש מקום בו ניתן לקבל קצת יותר מידע מאשר המחלקה האונקולוגית הלחוצה....בה שיחה של 2 דקות עם האונקולוג היא שיחה "ארוכה". אך לתחילה העובדות: אבי, בן 51, אשר מעולם לא עישן סיגריה והיה פעיל ספורטיבית לפחות 3 פעמים בשבוע, חלה לפני כ-5 חודשים במחלת הסרטן מסוג NSCLC הארורה. כלומר כיום, למיטב הבנתנו, יש לו סרטן בריאה הימנית עם התפשטות גרורתית לבלוטות הלימפה ולמערכת העצבים. כאשר הגענו למכון שרת בירושלים הסביר לנו ד"ר נחושתן כי מצבו של אבי הוא לא נתיח (באותה עת היה ידוע כי 3 בלוטות לימפה נגועות...לא היה ידוע על פיזור מנגיאלי)....כלומר יש לעשות כימותרפיה כקו ראשון ואין שום סיכוי שעושים ניתוחים בשלב 4. לאחר הטיפול המשלים לכימותרפיה הראשונה (שניתן לראות זאת כטיפול שני)...נפל אבי למיטה למשכב כאוב וארוך, מאז אבי לא הולך על רגליו...לא מתפקד ונזקק לסיעוד יומיומי קשה מנשוא...אבי אינו שולט על סוגריו וממוטט נפשית מאי הצלחת הטיפול הכימותרפי..יש לציין שאבי משתמש בטרסיבה אותה אנו רוכשים מכספי מכירת נכסים יקרי ערך שעברו במשפחתנו ומתמיכה של חברים ומכרים....אבי אף עבר 2 סדרות של הקרנות, אחת למוח ואחת לעמוד השדרה התחתון על מנת לנסות לרפא משהו...אולם מצבו הולך ומתדרדר....יש לי מספר שאלות אליך ד"ר גיפס, שלפי מיטב הבנתי את עובדת בירושלים (אנחנו גם כן ירושלמים ולכן אולי נעבור לטפל במכון של בית החולים שלך....) והשאלות הן מהותיות, פרוצדורליות ונובעות מרצון אמיתי לשפר את מצבו של אבי ולהאריך את תוחלת חייו. 1. בהודעות קודמות של הפורום ראיתי הודעה אחת אשר סיפרה כי בוצע ניתוח בחולה סרטן ריאה גרורתי...אני יודע שאבי היה מועמד לניתוח אבל ברגע שמצאו 3 בלוטות (בלבד!!! לאחר CT פט כל גופי) הוחלט לא לבצע את הניתוח......האם זוהי החלטה סבירה? כיום הבלוטות לא נגועות וחוץ מהנוזל העצבי שמטופל ע"י הקרנות אבי אינו בעל גרורות כלשהן ולכן אשמח לדעת האם לדעתך המצב הוא נתיח....אני רוצה שתצאי מנקודת הנחה ששום סכום כספי אינו גורם המהווה שיקול (ולא שאנחנו בעלי המאה אך האהבה הרבה והחינוך אותו הנחיל לנו אבינו אמר תמיד שמשפחה היא מעל לכל ואם אני ובני משפחתי הגדולה נצטרך אנו נעשה כל דבר למען הארכת חייו....ללא מחשבה על עלות טיפול כירורגי כזה או אחר..לפחות שיזכה לנכד ראשון...מגיע לו..) 2. MRI שבוצע לאחרונה מראה על הצטמקות משמעותית של הגידול בריאה (כנראה לאור הטרסיבה) אך יש הרחבת חדרים במוח....אני רוצה לדעת האם כדאי לנתח לפחות את הגידול בריאה וכך לעקור את המוקד ששלח את כל הבלאגן מלכתחילה? האם כדאי לעשות ניתוח לעקירת המוקד הריאתי? 3. ביררנו על טיפול של היפרתרמיה שמבוצע בגרמניה או בארץ וראיתי בהודעה קודמת בפורום שאת כתבת על משהו דומה שמבוצע בשערי צדק....האם אפשר לצרף את אבי לתכנית הזו שמבצועת בשערי צדק (ושוב לא להתייחס לשאלה הכספית.....)? 4. האם ישנו טיפול יעיל כנגד התפשטות לנוזל השדרתי? כיצד יש תאי סרטן בנוזל השדרתי ולא רואים קליטה של הסרטן בשום איזור במערכת העצבית הכלל גופית? 5. האם טעה ביה"ח שלא ניתח אותו? אני רק רוצה לציין שחלפו חודש וחצי מהגילוי של המחלה ליום בו החל את הטיפול הכימותרפי....האם בפרק זמן זה יכלה לחול הרעה משמעותית במצבו של אבי היקר...שגרמה לכך שלא ינתחו אותו בסופו של דבר? 6. אני רוצה לציין שוב את תודתי העמוקה, בעולם של היום שלצערי הרב מבוסס על ערכים שונים מאלו שגדלתי עליהם, אני מתמודד עם שאלות גדולות מאוד על כך שלאחר שיעול שנמשך 5 חודשים...רק אז טרחו לשלוח את אבי לצילום חזה...אמרו לו שיש לו דלקת קלה...הצטננות...מה שאת רוצה....אבי התם האמין לכך ולא דאג...וגם היום הוא מאמין ברופאים ובסופיות דבריהם. אנחנו לא מוכנים לקבל את עמדת ביה"ח בו אבי מטופל כרגע שקצה ידם מלהושיע ושיש לספור את הימים..מאידך איני מצפה לתשובות של הוקוס פוקוס מצידך...אך אשמח לדעת באמת ובתמים מה אפשר לעשות....אבי יעשה כל ניתוח...כל היפרתרמיה...כל כימותרפיה וכל דבר אפשרי.....כי הוא אוהב את החיים...והחיים אוהבים אותו..אודה על תשובתך וסליחה על המכתב הארוך. אבי קרן

שלום אבי אני רוצה להבהיר שהפורום אינו המסגרת בה ניתן להתעמק בפרט הפרטים של כל מקרה ולכן אנסה להשיב לך באופן עקרוני. בוודאי שאין בכונתנו או באפשרותנו להעביר ביקורת על רופא או מוסד או דרך טיפול שנבחרו במקרה כזה או אחר. 1. בעקרון אין יעילות לניתוח כאשר יש מחלה גרורתית, פרט למקרים נדירים ביותר. המקרה שנדון בפורום הוא היוצא מהכלל המעיד על הכלל. בוודאי שאין הגיון לעשות ניתוח לגוש ריאתי כאשר יש פיזור מנינגיאלי אשר השפעתו על תוחלת החיים של החולה משמעותית הרבה יותר מזו של הגוש המקורי בריאה. 2. המהלך של סרטן ריאה הוא אינדיווידואלי ונע בין מהלך סוער של מספר שבועות עד מהלך איטי של מספר שנים. מהלך של החמרה משמעותית תוך חודש וחצי כפי שתארת לגבי אביך הוא מצער אבל אפשרי והייתי אפילו אומרת לא נדיר. 3. לגבי היפרטרמיה אני רוצה להבהיר שאני מתנגדת באופן נחרץ לטיפולי ההיפרטרמיה הכללית שנעשים בגרמניה מאחר שאין כל הוכחה ליעילותם ואם יש יעילות מסויימת הרי שהיא נובעת מהכימותרפיה הניתנת במקביל. אינני יכולה להמליץ על טיפול אשר אין לו כל תימוכין מדעיים ולדעתי אך מזיק ומסכן חיים. אני דיברתי עם טיפול מקומי בהיפרטרמיה - כטיפול מקומי בגרורות, לרוב בכבד. על כך יש ספרות מדעית נרחבת הן לגבי יעילות והן לגבי סיכונים.צריך לזכור שזה טיפול שאינו מתיימר לרפא את החולה אלא רק להקל עליו. 4. אין טיפול יעיל לפיזור מנינגיאלי כלומר פיזור תאי גידול בעטיפות המוח או נוזל השדרה וזה לרוב לא אתר הגרורות היחיד. 5. כפי שציינתי - אין בכוונתי לחוות דעה על בתי חולים אחרים וגם אין בידי הנתונים. 6. מאחר שאנו מסכימים שאין לצפות להוקוס פוקוס אני מציעה לעזוב את העיסוק בעבר ולחשוב באופן קונסטרוקטיבי איך אפשר לעזור לאביך עכשיו כדי לשפר את איכות חייו. האם הוא מקבל טיפול נגד דכאון? תרופות? שיחות? בברכה

היפרתרמיה היפרתרמיה רפואת המילניום מהי היפרתרמיה? היפרתרמיה היא שיטת טיפול בה גורמים להרס גידולים בעזרת חום גבוה. כבר לפני 5000 שנה טיפלו רופאים מצריים בגידולים בעזרת חום. היוונים כינו את הטיפול בחום גבוה בשם היפרתרמיה (היפר=הרבה תרמיה=חום). במאה ה- 19 ובתחילה המאה ה- 20, בתקופה בה עדיין לא היו תרופות אנטיביוטיות, רופאים רבים שמו לב שבמקרים רבים כאשר חולי סרטן מפתחים מחלה זיהומית כמו דלקת ריאות, שחפת וכו` ויש להם חום גבוה במשך תקופה ארוכה חלה נסיגה או אפילו העלמות מוחלטת של הגידול. מתחילת המאה ה-20 נעשו ניסיונות לטפל בגידולים בחום גבוה. רופא בשם קולי פיתח את חיסון הקולי (Coli`s Vaccine) בו הדביקו חולי סרטן בוירוס הגורם לחום גבוה ובצורה זאת גרמו לנסיגות של הגידולים. מכשור לטיפול בחום בגידולים שטחיים קיים כבר עשרות שנים ונמצא במאות בתי חולים בארץ ובעולם. מכשור לטיפול בגידולים הנמצאים בעומק הגוף ומכשור לטיפול בחימום של כל הגוף פותח רק ב 10- 15 שנים האחרונות. כיצד פועלת ההיפרתרמיה? ההיפרתרמיה היא צורת טיפול סלקטיבית, כלומר פוגעת וגורמת נזק לתאי גידול בלבד ואינה גורמת כמעט כל נזק לרקמות נורמליות, דבר זה מסביר את חוסר הרעילות של טיפול זה. קיימות מספר סיבות לכך שהנזק נגרם רק לתאי גידול: 1. ברקמות נורמליות קיימת מערכת כלי דם תקינה המתרחבת מיד כאשר הרקמה סופגת חום גבוה, מגבירה את זרימת הדם מאזורים אחרים לאזור החימום, נושאת את החום אל מחוץ לרקמה המחוממת ומקררת את האזור במהירות. ברקמת גידול כלי הדם הם מפותלים, לא גמישים ובהשפעת החום לא רק שאינם מתרחבים אלא מתכווצים. דבר זה מונע את ניקוז החום מאזור הגידול והחום נשאר שם זמן ממושך וגורם נזק לתאי הגידול. 2. התכווצות כלי הדם ברקמת הגידול בהשפעת החום גורמת לחוסר אספקה של חומרי מזון וחמצן לתאי הגידול לזמן ממושך דבר הפוגע ביכולתם לגדול ולהתפתח. 3. תאי גידול בתגובה לחום מייצרים חלבונים מיוחדים המיועדים להגן על עצמם ממכת החום הבאה. חלבונים אלה נקראים Heat shock Proteins והם ממוקמים על מעטפת התא. חלבונים אלה הם "זרים" לגוף ומערכת החיסון מזהה אותם כזרים ושולחת את תאי המערכת החיסונית כדי לתקוף אותם ולהרוס אותם. 4. החום הגבוה גורם בתוך התא להרס של חלבונים כמו אנזימים ומרכיבים אחרים של התא. לרקמות הנורמליות מערכת תיקון נזקים יעילה ומהירה ועד לטיפול הבא בהיפרתרמיה כל הנזק שנגרם לתא מתוקן בשלמותו. לעומת זאת לתאי הגידול מערכת תיקון נזקי החום איטית ובלתי יעילה ואיננה מסוגלת לתקן את כל הנזק שנגרם במרווח הזמן בין שני טיפולים. לכן כל טיפול בחום גורם לתאי הגידול נזק נוסף המצטבר ביחד עם הנזק שגרמו הטיפולים הקודמים. ההיפרתרמיה היא שיטת הטיפול הרביעית בסרטן לאחר ניתוחים, הקרנות וכימותרפיה. במרכזי המחקר הגדולים בעולם נעשו אלפי עבודות מחקר על רקמות ועל בעלי חיים כדי לבדוק את המנגנונים בהן פועלת ההיפרתרמיה על גידולים ואת יעילות הטיפול הזה. מחקרים אלה מראים באופן חד משמעי את הערך הרב של ההיפרתרמיה בטיפול בסרטן. מחקרים וטיפולים קליניים בחולי סרטן בהיפרתרמיה נעשו במרכזי הטיפול הידועים בסרטן בעולם ומוצגים בכנסים הגדולים של האונקולוגים ושל הרדיותרפיסטים. קיימות אגודות בין-לאומיות להיפרתרמיה חוברות מקצועיות וספרים רבים בנושא זה. איזה סוגי היפרתרמיה קיימים? · היפרתרמיה שטחית - מחממת אזורים בגוף לעומק של עד 3 ס"מ.מיועדת לטיפול בגידולים הנמצאים על פני העור. · היפרתרמיה אזורית עמוקה - חימום של גידולים ממוקמים באזור מסוים בגוף בקוטר של עד 20 ס"מ החודרת ומחממת גידולים בעומק של 15- 20 ס"מ. · היפרתרמיה כל גופית - חימום של כל הגוף לטיפול בגידולים הנמצאים במספר מקומות בגוף ולשיפור של המערכת החיסונית. האם ההיפרתרמיה צריכה להינתן כטיפול יחיד או בשילוב עם טיפולים אחרים? · עבודות קליניות רבות מראות שהיפרתרמיה משפרת בהרבה את תוצאות הטיפולים בהקרנות ובכימותרפיה ללא שהגבירו את הרעילות של הטיפולים האלה. עבודות רבות מראות שיפור של כ 100% בתגובה לטיפול בהשוואה לתגובה לקרינה בלבד. בסיכום של עבודות רבות התגובה לקרינה הייתה 33% ואילו לקרינה משולבת עם היפרתרמיה הייתה 60%. · התרופות הכימותרפיות אשר יעילותן משתפרת כאשר ניתנות ביחד עם כימותרפיה הן: ציטוקסן, אלקרן, מלפלן, חנקן חרדלי, איפוספמיד, BCNU, CCNU,ACNU , ציס-פלטינום, קרבופלטינום, אדריאמיצין, מיטומיצין, בלאומיצין, אפירוביצין, מיטוקסנטרון ואטופוסיד. כמו כן יש עדויות ליעילות משותפת עם תרופות כימותרפיות חדשות כמו טקסול, אירינוטקן ו גמזר. · אין עדות על יעילות משותפת ל 5FU, מטוטרקסאט, וינקריסטין ווינבלסטין. · עבודות אחרות הראו תוצאות מצויינות כאשר שילבו גם קרינה גם כימותרפיה וגם היפרתרמיה. · קיימות גם עבודות המראות כי ההיפרתרמיה כאמצעי טיפול יחיד ללא שילוב עם הקרנות או כימותרפיה היא יעילה ו 47% מהחולים מגיבים לטיפול זה. · הניסיון שלנו מראה שהיפרתרמיה לבד הייתה יעילה ב 36% מחולים אשר נכשלו בכל הטיפולים בבית החולים ולכן לא קיבלו במקביל כל טיפול אחר. זהו אחוז יחסי מאד גבוה בהתחשב בעובדה שחולים אלה טופלו בהיפרתרמיה לאחר שנכשלו בכל הטיפולים שניתנו להם בבית החולים. האם ההיפרתרמיה רעילה? הטיפול בהיפרתרמיה אזורית עמוקה הוא כמעט ללא כל תופעות לוואי. האברים הנורמליים בתוך הגוף אינם רגישים כלל לחום וניתן לחממם בחום גבוה מאד. רק העור הוא רגיש לחום ולכן במכשיר ההיפרתרמיה המקומית יש מערכת קירור על האפליקטור המקררת את העור ובכך מונעת אי נוחות או כויות בעור. השילוב של היפרתרמיה עם טיפולים אחרים כמו כימותרפיה או הקרנות אינו מגביר בדרך כלל את הרעילות של הטיפולים האחרים. לאיזה חולים מתאימה ההיפרתרמיה? מאחר וההיפרתרמיה היא ללא כל תופעות לוואי היא מתאימה כמעט לכל חולה גם אם הוא במצב כללי ירוד. הטיפולים בהיפרתרמיה יעילים כמעט בכל סוגי הגידולים, ובכל שלבי המחלה. תגובות חיוביות לטיפול בהיפרתרמיה נמצאו בגידולים ממקור של מוח, עצמות, שד, ראות, מעי גס, לבלב, שחלות, כבד, רחם, פרוסטטה, עור ועוד. תגובות חיוביות לטיפול בהיפרתרמיה נמצאו בקרצינומות, טימומות, מזוטליומות, סרקומות, מלנומות, לימפומות ובזליומות. מהו משך הטיפול, תכיפותו ומספר הטיפולים הנחוצים? היפרתרמיה שטחית ניתנת 3- 5 פעמים בשבוע ומשך הטיפול 20- 45 דקות כל פעם. 9- 12 טיפולים בכל מחזור. היפרתרמיה מקומית עמוקה ניתנת 2- 3 פעמים בשבוע ומשך הטיפול כ 55 דקות כל פעם. מספר הטיפולים נקבע לפי התגובה לטיפול, מצב החולה ומצב המחלה. האם ההיפרתרמיה מוכרת על ידי גופים ממסדיים? ההיפרתרמיה אושרה לטיפול בחולי סרטן בארצות הברית על ידי ה FDA (Foods AND drugs administration) שהוא הגוף המאשר טיפולים בחולים בארצות הברית. ההיפרתרמיה כלולה בסל הבריאות במספר ארצות באירופה כמו גרמניה והולנד. בישראל אנו עושים מאמצים כדי להכליל את ההיפרתרמיה בסל. עבודות מחקר קליניות על השפעת ההיפרתרמיה בגידולים שונים - שילוב של היפרתרמיה עם קרינה סרטן שד חולות עם סרטן שד שהוקרנו אך המחלה חזרה בבית החזה, טיפול בהיפרתרמיה וקרינה מביא לתגובה אצל 76% מהחולים. בחזרות שטחיות בעור בית החזה תגובה לקרינה - 41% ולקרינה+היפרתרמיה - 59%. גידולי ראש-צוואר הטיפול בשילוב של קרינה והיפרתרמיה הביא לתגובה אצל 100% מהחולים. צוואר הרחם הוספת היפרתרמיה לקרינה הביאה לתגובה לטיפול אצל 16 מתוך 18 מטופלות. סרקומות היפרתרמיה כל גופית בשילוב עם כימותרפיה (קרבופלטין+אטופוסיד+איפוספאמיד): תגובה אצל 63% מהחולים. סרטן אשכים טיפול בהיפרתרמיה עמוקה עם כימותרפיה (ציספלטין, איפוספמיד ואטופוסיד) הביאה לשיפור הקונטרול המקומי והארכת החיים ללא מחלה. גידולים גניקולוגיים היפרתרמיה מקומית עמוקה עם ציספלטין הביא לתגובה אצל 52% מהחולות עם גידולים גניקולוגים ממוקמים באגן. היפרתרמיה משפרת את תוצאות הטיפולים בסרטן השחלות. סרטן שד 59 חולות סרטן שד עם גרורות אשר נכשלו בכל הטיפולים הקונבנציונליים טופלו בהיפרתרמיה כל גופית ומנות נמוכות של אדריאמיצין ואינטרפרון. אצל 23 חולות המחלה נעלמה לחלוטין ואצל 14 נשארה יציבה. דוקסיל+היפרתרמיה בגרורות בדופן בית החזה:הרבה תגובות חיוביות. אוסטיאוסרקומה טיפול ב 6 תרופות כימותרפיות לבד או בשילוב עם היפרתרמיה. בניתוח שנערך לאחר הטיפולים היה הרס מלא של הגידול ב 80% מהחולים עם הטיפול המשולב ורק 53% בטיפול בכימותרפיה לבד. אצל אף חולה שקיבל טיפול משולב המחלה לא חזרה לעומת חזרות אצל 30% מהחולים שקיבלו כימותרפיה בלבד. סרטן כליה טיפול מונע לחולים שנותחו אך נותרו עם סיכון גבוה לחזרה. 65% מהחולים שקיבלו אדריאהמיצין והיפרתרמיה נותרו בחיים לאחר 3 שנים לעומת 30% מאלה שלא קיבלו טיפול מונע. גידולי כבד ודרכי מרה אצל 81% מהחולים עם גידול ראשוני של הכבד הייתה תגובה לטיפול בהיפרתרמיה לבד, ואצל 71% מחולים עם גרורות בכבד. דרכי מרה שילוב של כמותרפיה (5 פלואורואורציל+לאוקובורין+מיטומיצין) עם היפרתרמיה. תגובה ב 70% מהחולים. מלנומה טיפול במלנומות שחזרו לאחר הכריתה שקיבלו בעבר כימותרפיה וקרינה. הטיפול בציספלטינום והיפרתרמיה. 68% מהחולים הגיבו לטיפול. גרורות לכבד מסרטן המעי הגס כימותרפיה לתוך עורק הכבד בלבד: תגובה ב 25% מהחולים ו 12% בחיים לאחר שנתיים. כימו+היפרתרמיה:44% תגובה ו35% חיים אחרי שנתיים. טיפול בכימותרפיה לוריד ( 5 פלואורואורציל+לאוקובורין+מיטומיצין) והיפרתרמיה: משך החיים הממוצע הוא 24 חודש שהוא כפול מהמצופה. סרטן הושט כימותרפיה לבד (בלאומיצין וציס פלטינום): הגידול נעלם אצל 19%. כימו+היפרתרמיה:הגידול נעלם ב 41% מהחולים. גידולי מוח אורך חיים ממוצע של 24 חודש עם טיפול בהיפרתרמיה וכימותרפיה. שילוב של כימותרפיה דרך הפה והיפרתרמיה מביא לתגובה אצל 68% מהחולים. סרטן הערמונית מפושט היפרתרמיה כל גופית בשילוב עם כימותרפיה יעיל יותר מכימותרפיה לבד. סרטן לבלב שילוב של 3 דרכי הטיפול (כימו, הקרנות והיפרתרמיה) מאריך את חיי מטופלים. 39 מתוך 46 חולים הגיבו לטיפול בהיפרתרמיה עם כימותרפיה גידולי ריאה טיפול בהיפרתרמיה בלבד בגידולי ריאה לאחר שנכשלו בכל הטיפולים מאריך את החיים. גידולים ברקטום תוספת של היפתרמיה להקרנות וכימותרפיה כטיפול תרום ניתוחי מעלה בהרבה את מספר החולים שניתן לנתח אותם ומפחית את החזרות המרומיות. שאלת האונקולוג המבטאת עמדתם של מרבית האונקולוגים, מבטאת חוסר ידע משווע באשר לשיטות הטיפול האלטרנטיביות הקימות, המתבססות על מידע מחקרי אקדמי. אילו האונקולוגים היו מכירים שיטות טיפול אלה, היו יכולים לעזור רבות למטופליהם כדי להחלים ממחלתם