פוליפים בבדיקת קולונוסקופיה ארוכה

שלום ד"ר פרסון, אשתי עשתה אתמול בדיקת קולונוסקופיה ארוכה עד הצקום,כבדיקה שיגרתית עקב גילה 55, לגילוי מוקדם של סרטן המעי(מדובר בבדיקה ראשונה בחייה).סובלת מטחורים מזה שנים עם טיפול מקומי שמרני בלבד,ללא שיפור ניכר.סובלת שנים מעצירויות ספוראדיות ויציאות לא גושיות במיוחד עם מרקם הקרוב לרך עד מימי.לא עברה כלל בדיקת דם סמוי.נצפה דם רק בניגוב האנוס. במהלך הקולונוסקופיה הנ"ל זוהו: 1.טחורים פנימיים בדרגה 2-דוליקו-סיגמויד-דולקיקו קולון 2.פוליפ ססילי בגודל 5 מ"מ,בגובה 30 ס"מ,כריתה עם-1-HOT BIOPSY--בצילום POST POLYPCTOMY אני מזהה כריתה לא מלאה,כלומר נותרה בליטה מעל דופן המעי,אך לא ברור לי גובה הבליטה שנותרה. 3.פוליפ ססלי בגודל 1 ס"מ בגובה כפף הטחול.הפוליפ נכרת עם SNARE (לא בוצע צילום לפני ואחרי הכריתה) וכאן אצטט כלשונו את מה שנרשם בטופס הבדיקה בפרק תוצאות הבדיקה: "....(פוליפ נאבד ב SUCTION PORT)-סתם מכשיר-בזמן שאיבה-בדיקה הופסקה-בדיקה חוזרת עם מכשיר אחר עד ציקום-שוב בדיקה איזור כריתת הפוליפ-ציקום זוהה על פי צורתו אופיני-פתח תוספתן-וCECAL VALVE ....." אבחנות בביקור:COLONIC POLYP SESSILE הזמנת ביפסיה: נלקח לביפסיה רק הפוליפ הססילי בגודל 5 מ"מ מהסיגמויד קולון כאמור הפוליפ בגודל 1 ס"מ,שסתם את המכשיר,לא הוצא מהמכשיר אותו סתם,כך שלא נלקח לביופסיה. ברשותך אציג לך מס' שאלות שמטרידות אותי ואת אשתי: 1.מה ניתן לעשות בהעדר ביופסיה מהגידול שאבד בסקשיין של המכשיר הראשון שנסתם והוחלף?הרי בהעדר ביופסיה נותר סימן שאלה גדול לגבי האפשרות לגידול ממאיר במקום.האם יש דרכים נוספות כדי להתמודד במקרה זה עם שאלת אבחון לממאירות?מה לדעתך על אשתי לשאול/לבקש מרופאיה כדי לברר זאת?כיצד היית פותר את הבעיה הקשה הזאת? 2.מה הסיכונים לממאירות בהעדר ביופסיה וצילומים של הפוליפ שאבד ולפי הנתונים שהצגתי לעיל? 3.מהם הסיכונים לממאירות של הפוליפ שנלקח לביופסיה לפי הנתונים שמסרתי(כגון:מיקום,סוג,גודל,שארית פוליפ שלא נכרת ועוד).כמובן שכשיגיעו תוצאות הביופסיה,זה ילמד יותר,אך עדיין תיוותר שאלת הבליטה שנותרה,עליה אין ביופסיה) 4.מה המלצתך לגבי המשך המעקב,לאחר גילוי הפוליפים.סוג המעקב,תדירותו,בדיקות עזר כמו בדיקת דם למרקרים לסרטן המעי הגס.האם לדעתך,לפי התמונה הנ"ל, הכרחי לעשות בדיקת מרקרים כעת? 5.האם ניתן/צריך היה לחלץ את הפוליפ שסתם את המכשיר ולשלחו כביופסיה להיסטולוגיה? 6.האם סתימת מכשיר בפוליפ זה מצב שכיח בבדיקות מעין אלו?כיצד זה קורה וכיצד ניתן למנעו. אני חושש שהעדר הצילומים של הפוליפ,לפני שאבד,,מלמד שלא זוהה טרם שנשאב בטעות במכשיר הראשון,שפשוט נתקל בפוליפ במהלך הבדיקה,ללא שזוהה,והמכשיר ביצע פעולת שאיבה אוטמטית מלאה ולא מבוקרת, שלא איפשרה אחיזת הפוליפ והוצאתו לביופסיה. אם אכן כך קרה,מה זה מלמד על אופי הגידול והסיכון לממאירות במקום? כמו כן,העדר צילום של אזור הכריתה שלו במכשיר השני,שהוכנס לבדיקה בעקבות סתימת המכשיר הראשון,מלמד אולי שלא זוהה בוודאות מיקום הפוליפ שאבד בשאיבה או שבמכשיר השני לא היתה אופציה לצילום או שהיתה תקלה במצלמה.אני די חושש,מאחר ולו היו צילומים שלו היתה אינדיקציה מינימלית לצורתו,למירקם והצבע שלו שיכלו לתת אינדיקציה כלשהי לפוטנציאל הממאירות שלו. אני מתנצל על אורך השאלות שהצגתי כאן,אך לא ראיתי דרך טובה יותר כדי לתת לך תמונה מדויקת ככל האפשר ושאלות מפורטות וממוקדות בעקבות הדאגה העצומה שלי ושל אשתי בעקבות הבדיקה שעברה.אני סמוך ובטוח שמומחיותך הרבה בתחום הנ"ל ותשובותיך,עשויים לסייע לנו להפחית את רמת החרדה שלנו וכן לדעת כיצד לנהוג בהמשך כדי לפתור את שאלת הממאירות כיום ובעתיד. תודה רבה לך דורון

ערב טוב דורון, שמתי לב לכך שברוב שאלותיך התמקדת בעיניין הצילום של הבדיקה ואזורי הכריתה או אזורים אחרים במעי הגס. אין לכך שום חשיבות כלל, ובחלק מהמקומות לא מצלמים את הבדיקה בכלל. למראה החיצוני של פוליפ בתמונה אין כל קשר לפוטנציאל הממאיר שלו. הרי אצל אשתך לא נראה גידול סרטני שהוא בד"כ בעל מראה אופייני ובמצבים כאלה הגסטרואנטרולוג יכול להגיד שזה נראה כמו סרטן. הפוליפים, ובעיקר הקטנים שבהם, נראים כמו בליטה קטנה על רירית המעי הגס ואין דרך לדעת על פי המראה החיצוני שלהם אם הם סרטניים או לא. מה שבאמת חשוב הוא הבדיקה ההיסטולוגית של הפוליפים במיקרוסקופ. כאן מתחילה הבעיה כי הפוליפ היותר גדול אבד ולא ניתן לבדיקה, אבל חשוב מאוד לזכור שהוא נכרת בשלמותו - לפחות כך אני מבין משיטת הכריתה (ע"י Snare). לצערנו, קורה לעיתים לא נדירות שפוליפים שנכרתו אובדים ולא מגיעים לבדיקה במיקרוסקופ - או שהם נתקעים בתוך המכשיר, או שנופלים בתוך המעי הגס ולא ניתן למצאם שנית וכד'. במקרים כאלה נהוג להחמיר בנושא המעקב אחר החולה. העובדה שלאשתך נמצאו פוליפים בקולונוסקופיה שגרתית מחייבת אותה לעבור קולונוסקופיה נוספת בעוד 5 שנים. אלה ההמלצות של ארגון הבריאות העולמי והאגודות למלחמה ברטן בארה"ב ובארץ.כל זה נכון אם כל הפוליפים נכרתו והגיעו לבדיקה היסטולוגית ונמצאו שפירים. הרי ברור לכולם שאם אחד הפוליפים ייבדק ויימצא כסרטני, החולה יצטרך לעבור ניתוח לכריתת קטע המעי המכיל את הפוליפ. כאמור - אם כל הפוליפים שפירים, מספיקה קולונוסקופיה בעוד 5 שנים. אם פוליפ גדול יחסית (כל פוליפ מעל 1 ס"מ נחשב גדול) אבד במהלך הבדיקה (ולא חשובה הסיבה), מומלץ לבצע קולונוסקופיה מלאה חוזרת בעוד 2-3 שנים, כאשר יש מחמירים אפילו יותר שממליצים לחזור על הבדיקה תוך שנה. במידה והקולונוסקופיה השניה תקינה ולא נמצאים בה פוליפים או שנמצאים בה פוליפים אבל הם נכרתים, נבדקים במיקרוסקופ ומתגלים כשפירים, אז ניתן לעשות את הקולונוסקופיה השלישית לאחר 5 שנים מהשניה. לגבי המרקרים - אין טעם לבצע בדיקת דם למרקרים בשלב הזה. בדיקת הדם למרקרים של סרטן המעי הגס משמשת אך ורק למעקב אחר חולים המאובחנים עם סרטן מעי גס ולא פוליפים, והיא לא יעילה כלל כבדיקת סקירה - Screening. לשאלה מספר 5 אין לי תשובה טובה. אני משוכנע שהרופא והצוות עשו הכל בכדי לחלץ את הפוליפ מהמכשיר - עובדה שהוציאו את המכשיר, ואפילו החליפו מכשיר לצורך השלמת הבדיקה. זה מהלך לא שכיח של קולונוסקופיה, אבל מתקן השאיבה - הסקשן - הוא קריטי לביצוע הקולונוסופיה (לשאיבת עודפי נוזלים ואויר מהמעי הגס), כך שכנראה הפוליפ באמת סתם את המכשיר בצורה כזו שלא איפשרה את המשך הבדיקה באותו קולונוסקופ, וזה יכול לקרות. שטח הפנים הפנימי של כל המעי הגס הוא מאוד גדול - תחשוב על צינור באורך 1-1.5 מטר ובקוטר של 6-7 ס"מ. מדובר על שטח פנים של 3000-3500 ס"מ מרובע אותו יש לסרוק בדקדקנות מבלי להחמיץ פוליפים. תחשוב כמה זמן לוקחת קולונוסקופיה מלאה, ותחשוב על כך שהרירית של המעי הגס שנבדק היא לא חלקה, יש שם הרבה מאוד קפלים ולעיתים שאריות של צואה שיכולים להסתיר את הרירית. כיום, קולונוסקופיה היא הבדיקה המדוייקת ביותר למציאת פוליפים, ולכריתתם במידה ונמצאו, אך יחד עם זאת, מידת הדיוק שלה היא לא 100%. כמו בכל בדיקה או פעולה רפואית, יש חשיבות רבה גם לנסיונו ומיומנותו של הרופא המבצע. אני מניח שהרופא שביצע את הקולונוסקופיה של אשתך כתב בסוף הדוח גם את המלצתו לגבי המשך המעקב. אני מציע שתקבלו את המלצותיו, או שתלכו לפי הפרוטוקול שהמלצתי כאן - קולונוסקופיה בעוד שנה עד שנתיים, והמשך המעקב לפי תוצאותיה. בהצלחה.

שלום ד"ר פרסון היקר, רוב תודות והרבה הערכה לתשובתך המלומדה והמפורטת באופן יוצא מן הכלל.בהחלט הסבריך למקרה של אשתי שופכים אור על המקרה.ברם, עדיין נותרו לי מס' שאלות ואודה לך על המשך תשובתך: 1. האם המיקום של הפוליפ שאבד-בגובה כפף הטחול-מעיד על רמת הסיכון להיותו ממהיר?אגב, באיזה מרחק מהצקום או מהרקטום מדובר כאן? 2.אני מבין שגודלו של הפוליפ שאבד,1 ס"מ,נכנס לקטגורית הפוליפים הגדולים שהם בעלי סיכוי גבוה יותר לממאירות.היות וכך,גם אם נכרת בשלמותו ובהנחה שהיה מתגלה כממאיר לו נבדק במעבדה--האם לא חיוני לערוך בדיקת קולונוסקופיה מיידית,עם כריתת שורש/בסיס הפוליפ שנותר בשיטת EMR ?(לכריתת פוליפים שטוחים שאינה פוגעת בדופן/רירית המעי)?בכך נוכל לוודא סופית שני דברים-א. האם הפוליפ היה ממאיר ב. האם דופן/רירית באזור של בסיס/שורש הפוליפ היתה ממאירה בעצמה. 3. בהנחה שהפוליפ היה ממאיר,האם לדעתך בדיקה קולונסקופיה חוזרת אפילו בעוד שנה לא עלולה להיות קטלנית בשל איחור בן שנה בטיפול בסרטן המעי?כלומר,אי הידיעה שהפוליפ שאבד הוא ממאיר צריכה להנחות אותנו לנקוט בצעדים מיידים נוספים לאבחון סרטן מעי באיזור הכריתה או חלילה לאבחון גרורות מרוחקות/קרובות ולטיפול מיידי ולא להמתין לבדיקה רק בעוד שנה? ואם נכונים דברי,מה לדעתך צריך לעשות מיידית לבירור ולטיפול? 4.האם פוליפ כלשהו שנכרת יכול לצמוח מחדש ותוך איזה פרק זמן והאם ניתן למנוע או להפחית הצמיחה החוזרת?למשל ע"י טיפול תרופתי,תזונה מסוימת,שימוש באנדוקליפ ועוד? 5.האם בשלב זה היית ממליץ על בדיקה של ודיאו קפסולה,US של אזור הכריתה או CT של אזור הכריתה של הפוליפ שאבד? 6.מהי שיטת כריתה ב SNARE? מה בשיטה זאת מעיד שהיתה כריתה מלאה של הפוליפ שאבד?ומה משמעות הדבר כריתה מלאה ומה החשיבות שלה?האם פירוש הדבר שכריתה מלאה מלמדת שלו הפוליפ היה ממאיר הרי האזור סביבו נותר נקי מתאי סרטן? עד כאן שאלותי הנוספות.אני מקווה שלא אטריח אותך יותר. שוב,תודה רבה על הכל שבוע טוב ובקרוב גם שנה טובה לך. בכבוד רב דורון