אבסצס פרינאלי

לפני שלושה חודשים עברתי ניתוח פיסורה שבוע לאחר מכן הניתוח הזדהם נוצר אבסצס פרינאלי שהיה צריך לנקז. בביקורת לאחר הניתוח נקבעה אבחנה של פיסטולה פרינאלית מה הכוונה? עברו כבר חודשיים ועדיין יש לי הפרשות. נקבע לי כבר תור לניתוח שלישי האם יש אפשרות להמנע מהניתוח? הניתוח שהומלץ לי הוא ניתוח אלקטיבי או פיסטולוטומטי או העברת סיטון מה הכוונה?

שלום רב, צר לי לשמוע על סבלך. אבצס ופיסטולה הם סיבוכים ידועים אך נדירים של ניתוח לפיסורה אנאלית. פיסטולה היא מעיין תעלה בין פתח בחלקו הפנימי של פי הטבעת לבין העור שסביב פי הטבעת. הטיפול העקרוני בפיסורה הוא כירורגי. אנו מחלקים את הטיפול הכירורגי ל 2 קבוצות עיקריות: פיסטולות שאינן מערבות אלק ניכר משרירי הסוגרים שסביב פי הטבעת, ואז ניתן לבצע חיתוך פשוט של הרקמה שמעל הפיסטולה, ניתוח שנקרא פיסטולוטומי, ופיסטולות שכן מכילות כמות ניכרת של שרירי סוגרים, שלא ניתן לחתוך, ואז נזקקים לניתוחים משמרי סוגרים. במקרה כזה פעמים רבות מעבירים חוט סיטון שהוא חוט שיושב בתעלה ומנקז אותה היטב, ובשלב שני מבצעים אחת ממגוון הפעולות הקיימות לתיקון פיסטולה כזו. יש לציין, כי לרוב פיסטולות לאחר ניתוח לפיסורה אינן מכילות כמות שריר רבה. מעט מידע כללי על פיסטולה: פיסטולה פריאנאלית היא מעין תעלה תת עורית המקשרת בין החלק הפנימי של פי הטבעת והעור סביב פי הטבעת, שדרכה עוברת הפרשה מהאנוס והרקטום כלפי העור החיצון. פיטולה נוצרת פעמים רבות לאחר שהיה אבצס סביב פי הטבעת, בין אם הוא אובחן ונוקז כירורגית ובין אם לאו. אבסס נגרם כתוצאה מדלקת חריפה של בלוטה קטנה הנמצאת בתוך האנוס, שתפקידה באופן תקין להפריש נוזלי סיכה לפי הטבעת. הזיהום נגרם לרוב כאשר הצינורית המנקזת את הבלוטה נסתמת, וחיידקים מתרבים בחלל הבלוטה. במחלות מעיים בהן יש כיבים ודלקות חוזרות (כגון מחלת קרוהן) קיימת גם כן נטיה מוגברת להיווצרות אבסס כזה. הטיפול העקרוני בפיסטולה פריאנאלית הוא כירורגי, וטפול במשחה או באנטיביוטיקה לרוב אינו מרפא את הפיסטולה. סביב פי הטבעת נמצאים השרירים הטבעתיים השולטים ביציאות, וכל תיקון ניתוחי של הפיסטולה צריך לשמר את השרירים האלו, על מנת לא לפגוע ביכולת השליטה. בכדי להעריך את מבנה תעלת הפיסטולה ומיקומה ביחס לשרירי הסוגרים של פי הטבעת, לעיתים מומלץ (לפי שיקול הכירורג) לבצע בדיקות הדמיה כגון TRUS שהיא בדיקת אולטרסאונד של האיזור. המכשיר הוא בערך בעובי אצבע של בנאדם והוא מוחדר בעדינות דרך פי הטבעת כמו בבדיקת אצבע ומראה את מבנה איזור פי הטבעת. הבדיקה כרוכה באי נוחות מסויימת אך הסיכון בבדיקה כמעט לא קיים. כאשר תעלת הפיסטולה לא מכילה כמות משמעותית של שרירי סוגרים, ניתוח הפיסטולה כולל בד"כ חיתוך של הרקמה מעל הפיסטולה. בביצוע החתך יוצרים מין חריץ פתוח שמאפשר ניקוז של ההפרשות, ועם הזמן החריץ נרפא באופן עצמאי מבפנים כלפי חוץ. ברוב המקרים, הניתוח נעשה באשפוז-יום, או עם שהיה קצרה בביה"ח. למרות שמדובר בניתוח עם פצע פתוח וריפוי הדרגתי, שעור ההצלחה בריפוי הפיסטולה הוא מעל 95%. במצבים בהם הפיסטולה חוצה חלק ניכר משרירי הסוגרים, יש צורך הניתוחים מורכבים יותר, לתיקון הפיסטולה תוך שימור השרירים. אחד הניתוחים המקובלים מבוצע דרך פי הטבעת, ובו יוצרים מעין "לשון" של רקטום הנקראת מתלה, ומשתמשים בה על מנת לסגור את הפתח הפנימי של הפיסטולה, המזין אותה. מדובר בניתוח יותר גדול, ומצריך בד"כ אשפוז של מספר ימים. לאחרונה ישנה גם אפשרות למילוי של הפיסטולה בחומרים המעודדים את ריפויה. מדובר בניתוחים יחסית פשוטים עם התאוששות מהירה וחזרה מהירה לפעילות רגילה. השיטה היותר נפוצה היא הזרקת דבק ביולוגי האוטם את תעלת הפיסטולה, ומעודד את ריפויה. בשיטה זו אין כל פגיעה בשרירים, ולרוב ניתן לחזור לפעילות רגילה כבר למחרת הניתוח. שעור ההצלחה הוא בינוני, אך לאותם אלו שזה הצליח נחסך ניתוח גדול יותר. חומר חדש יותר מיוצר בקולגן המופק מרקמת מעי של חיה, והנסיון בו רק מתחיל להצטבר, אולם נראה כי שעור ההצלחה מעט גבוה יותר משל דבק. לצערנו שני חומרים אלו אינם בסל הבריאות ולכן לרוב אינם מסופקים על ידי מערכת הבריאות הציבורית.