תורשה

האם סרטן השד קשור לתורשה-למשפחה. האם גבר שיתחתן עם אישה שאימה נפטרה מהמחלה- מה הסיכוי שהמחלה תגיע לבת(אישתו) ? או לנכדה ? וכו... ואם לאמא של הגבר היתה המחלה -מה הסיכוי שלנכדה או לנינה תהיה המחלה ? הגנים של המחלה יכולים לעבור דרך הגבר ?

שלום מאי, עמותת אחת מתשע ייעדה פרק שלם באתר שלה על סרטן שד תורשתי, לנוחיותך הועתק הפרק לפורום:- סרטן שד תורשתי תודתנו נתונה לדר' אפרת לוי-להד מהמרכז הרפואי שערי צדק בירושלים על תרומתה המקצועית בעריכת הפרק. הרקע הגנטי לסרטן גידול סרטני נובע משינויים (מוטציות) בגנים. הגנים העשויים מ- די.אנ.איי ( DNA ) וכיום מעריכים שמספר הגנים באדם נע בין 000 ,60 - 000, 30 . הגנים מצויים בגופיפים הנקראים כרומוזומים, ונמצאים בגרעין של כל תא. כל גן מכיל את ההוראות ליצירת חלבון מסוים. אם חלים שינויים (מוטציות) בגן הוא אינו מתפקד כרגיל והחלבון אותו הוא מייצר עלול לא לתפקד. סרטן עלול להתפתח כאשר הגנים האחראים לחלוקה הנורמלית של התאים עוברים שינוי (מוטציה) וכתוצאה מכך התאים מתחלקים ללא בקרה. דוגמה לגנים שתפקידם למנוע חלוקה לא מבוקרת הם הגנים BRCA1 ו-2 BRCA . בצורתם הרגילה, הגנים הללו מהווים מעצור לחלוקת התאים על ידי כך שהם מייצרים חלבונים אשר מסייעים למנוע גידול תאים לא נורמלי. כאשר הגנים הללו, שתפקידם לדכא גידולים, עוברים שינויים (מוטציות) הם מאבדים את היכולת לעצור את הגידול הלא נורמלי של התאים. במצב זה יהיה גידול לא מבוקר של תאים, כלומר עלול להתפתח סרטן. רוב מקרי הסרטן מתפתחים ממוטציות נרכשות (כלומר מוטציות שאינן תורשתיות), אשר מתפתחות בתאי גוף במהלך חיי האדם. מוטציות אלו יכולות לקרות כתוצאה מטעות בתהליך חלוקת התאים או כתוצאה מפגיעות סביבתיות (כמו חומרים מסרטנים). מוטציות כאלו, המתרחשות בתאי הגוף שאינם תאי המין, אינן מועברות בתורשה, ונקראות מוטציות סומאטיות (כלומר מוטציות של הגוף &#8211; מיוונית = soma גוף). לעומת מקרי הסרטן השכיחים, המתפתחים כתוצאה ממוטציות סומאטיות, סרטן תורשתי נגרם על ידי מוטציה המועברת בתורשה. כדי שמוטציה תעבור בתורשה היא צריכה להיות קיימת בתאי המין, הנקראים גם תאי הנבט ( הביצית או הזרע ). מוטציה בתאי הנבט ( (germline mutation קיימת אם כך כבר בשלב ההפריה של העובר, ולכן ניתן למצוא אותה אחר כך בכל תאי הגוף, כולל תאי הנבט. מוטציה כזו מועברת מדור לדור וניתן לקרוא לה מוטציה מולדת או מוטציה מורשת. כל אדם נולד עם עותקים של כל גן. עותק אחד מקורו מהאם והשני מקורו מהאב. מכיוון שכל אדם יורש שני עותקים של כל גן, נדרשות שתי פגיעות על מנת לשבש את פעילות הגן לחלוטין. אנשים הנושאים מוטציה מולדת בגנים 1 BRCA ו- 2 BRCA נולדים עם עותק פגום אחד. אם בשלב מסוים בחייהם ייפגע גם העותק השני, הדבר יכול לגרום להיווצרות סרטן. סרטן תורשתי מופיע לעתים קרובות בגילאים צעירים יותר מאשר סרטן אקראי (sporadic cancer) מכיוון שבאנשים הנולדים עם מוטציה מולדת יש צורך רק במוטציה אקראית אחת כדי שיתפתח אצלם סרטן. זאת לעומת אנשים שאין להם מוטציה מולדת, אצלם יש צורך בשתי מוטציות (אחת בכל עותק) כדי שתתפתח ממאירות. מוטציות ב- BRCA1 ו- BRCA2 &#8211; סיכון תורשתי לחלות בסרטן השד והשחלה. באופן כללי, רק כ- % 7 ממקרי סרטן השד ו כ- % 10 ממקרי סרטן השחלות בעולם נגרמים ממוטציות מולדות של גנים, בעיקר BRCA1 ו- BRCA2. שני הגנים הללו אחראים לרוב המקרים של סרטן שד וסרטן שחלות תורשתיים. נשים היורשות מוטציות בגנים אלו הן בעלות סיכון גבוה ביותר לחלות בסרטן שד , במיוחד לחלות בגיל צעיר - פחות מ- 50 (בין % 56 ל - % 87 עד לגיל 70 , בניגוד לסיכון של % 12 במהלך חייה של אישה בכלל האוכלוסייה) . בנוסף מצויות נשים אלו בסיכון לחלות בסרטן השחלה (% 10- 40% במהלך החיים לעומת סיכון של 1.5% לסרטן שחלה במהלך חייה של אישה בכלל האוכלוסיה). עד היום אותרו בגנים BRCA1 ו- BRCA2מאות מוטציות הגורמות לסיכון מוגבר לסרטן השד והשחלה ומוטציות חדשות מאובחנות מדי יום. ברוב המכריע של המקרים יש לכל משפחה מוטציה מיוחדת לה, ולכן זיהוי מוטציות מולדות מחייב בדיקה של כל אחד משני הגנים מתחילתו ועד סופו. בדיקה מדוקדקת זו נקראת קביעת רצף ( sequencing) והיא אינה מבוצעת בארץ באופן שגרתי. בנוסף למוטציות "הפרטיות", השונות ממשפחה למשפחה, יש מספר קטן של מוטציות שהוכחו כחוזרות במשפחות רבות. דבר זה נכון במיוחד באוכלוסיה היהודית אשכנזית שבה רווחות במיוחד 3 מוטציות ספציפיות. שתיים מהמוטציות הללו מופיעות בגן BRCA1 ושמן 185delAG ו- 5382insC . המוטציה השלישית מופיעה בגן BRCA2 ושמה 6174delT. בערך אחד מכל 40 יהודים בריאים ממוצא אשכנזי נושא את אחת המוטציות הללו, וזאת ללא קשר להיסטוריה משפחתית. כאשר אחד מההורים נושא מוטציה בגן 1 BRCA או 2 BRCA לכל אחד מהילדים יש סיכון של 50% לרשת את המוטציה, וסיכוי של 50% שלא לרשת את המוטציה. חשוב לזכור שהסיכוי לרשת ולהעביר את המוטציה זהה אצל גברים ונשים כאחד. הגנים 1 BRCA ו- 2 BRCA הם גנים דומיננטיים ובדרך יש להם השפעה על מספר דורות במשפחה. לא כל מי שנושא מוטציה באחד משני גנים אלו אכן יחלה בסרטן. למרות שמוטציות אלו מגבירות את הסיכון לחלות בסרטן. כפי שהוסבר לעיל, המחלה אינה מתפתחת אלא אם במקביל לעותק הפגום מלידה, העותק התקין של הגן עובר גם הוא מוטציה במהלך חיי החולה. משום שלא כל גבר או אישה שנושאים מוטציה ב- BRCA1 או BRCA2 עתידים לחלות בסרטן, קשה לעתים להוכיח שיש סרטן תורשתי על סמך ניתוח הסיפור המשפחתי. המחלה יכולה לדלג על דור או מספר דורות מכיוון שאחד מבני המשפחה העביר את הגן מבלי לחלות בסרטן בעצמו. במשפחות קטנות יתכן ורק אנשים בודדים יחלו בסרטן למרות הימצאות המוטציות בגנים BRCA1 או BRCA2 . תהליך הבדיקה הגנטית בדיקה גנטית היא תהליך מורכב ורב שלבי המתחיל בבניית העץ המשפחה והערכת הסיכונים על מנת לזהות בני משפחה הנמצאים בסיכון גבוה לסרטן שד וסרטן שחלות תורשתיים. לתהליך יש שני מרכיבים עיקריים: ייעוץ גנטי ובדיקה גנטית. ייעוץ גנטי ייעוץ גנטי מבוצע במסגרת ביקור מרפאה במכון גנטי. רשימה מפורטת של מכונים בהם ניתן לקבל ייעוץ ולבצע את הבדיקה ניתן למצוא בפרק מכונים ויעוץ לבדיקות גנטיות. במסגרת הייעוץ מצוייר עץ משפחה הכולל פרטים על מחלות ממאירות במשפחה. על סמך ניתוח עץ המשפחה ניתנת הערכת סיכון ראשונית, דהיינו יש סיכוי שבבדיקה גנטית במשפחה אכן תאתר קיומה של מוטציה גנטית. במידה ויש סיכוי שבבדיקה הגנטית שתבוצע יאותרו מוטציות בגנים, והערכה היא שמבקש\ת הייעוץ עלול/ה לחלות בסרטן, היא\הוא מקבל\ת הסבר מפורט על צורת ביצוע הבדיקה ועל יתרונותיה ומגבלותיה. לבדיקה הגנטית השלכות רפואיות ונפשיות רבות ( ראי בהמשך), ומטרת הייעוץ הגנטי היא לתת ידע וכלים כדי להגיע להחלטה המתאימה ביותר לכל מבקש\ת. לא כל אחת\ד מעוניין\ת לדעת אם היא\הוא מצוי\ה בסיכון אם לאו. ההחלטה על כך צריכה להיות של הנבדק\ת עצמו\ה ולא בידי צוות המרפאה. מי שמחליט\ה לעבור בדיקה גנטית חותם\ת על טופס הסכמה, המאשר שהבין\ה את משמעותה של הבדיקה שהוא/היא עומד/ת לעבור. בדיקה גנטית בדיקה גנטית היא בדיקת דם רגילה, שמטרתה לאבחן האם אצל הנבדק/ת קיימות אחת או יותר מהמוטציות האפשריות בגנים BRCA1 ו- BRCA2. בארץ נבדקות באופן שגרתי המוטציות השכיחות באוכלוסיה היהודית אשכנזית, וכן מוטציות האופייניות לעדות אחרות (יוצאי עיראק, תימן ואפגניסטן/פרס). בארץ אין מבצעים קביעת רצף ( sequencing) כבדיקה שגרתית. בבדיקה זו בודקים את כל הגנים מתחילתם ועד סופם, ולא רק מוטציות ספציפיות. עם זאת, ניתן לבצע קביעת רצף במקרים בהם יש חשד לסיכון גבוה לסרטן שד תורשתי במשפחה, בתנאי שיש חולה חי שניתן לבודקו. קבלת תשובה משום שכל תשובה צריכה להיות מלווה בפירוש ספציפי לנבדק, מקובל שתשובת הבדיקה הגנטית ניתנת בפגישה אישית במסגרת ביקור חוזר במרפאה. בביקור זה ניתנות גם המלצות למעקב ולמניעה בהתאם להערכת הסיכון הסופית. התוצאות המתקבלות כאמור לעיל, הבדיקה הגנטית מיועדת לאבחן האם אצל הנבדק\ת קיימת אחת או יותר מהמוטציות האפשריות בגנים 1BRCA ו- 2 BRCA . תשובה חיובית משמעותה שזוהתה מוטציה ספציפית וכי ניתן להעריך את מידת הסיכון לסרטן הקשור עם מוטציה זו. זיהוי של מוטציה באחד מבני המשפחה מאפשר גם בדיקה גנטית אצל קרובי המשפחה האחרים. בדיקה אצלם תהיה חד משמעית: קרובים שירשו את המוטציה מצויים בסיכון לחלות בסרטן, ואילו קרובים שלא ירשו את המוטציה אינם בסיכון מוגבר לחלות בסרטן, והסיכון שלהם זהה לזה של כל אדם באוכלוסיה. תשובה שלילית משמעותה שלא נמצאה כל מוטציה. במידה והנבדק\ת בא\ה ממשפחה בה ידוע על קיומן של מוטציות בגנים BRCA 1 + 2 משמעות התשובה השלילית היא שסיכוייו\יה של הנבדק\ת לחלות בסרטן זהים לאלו של כלל האוכלוסייה. פענוח משמעות התשובה השלילית יהיה קשה יותר אם במשפחת הנבדק\ת לא זוהתה מוטציה בעבר, הערכת הסיכון לחלות בסרטן תהיה על כן מבוססת על ההיסטוריה המשפחתית. האפשרות לקיומה של מוטציה במקרים כאלו נשארת בעינה, כאשר ייתכן ומדובר במוטציה נדירה בגנים BRCA1 או BRCA2 או במוטציה בגן אחר שטרם זוהה. תשובה לא ברורה או לא חד -משמעית היא אחת מהאפשרויות של תוצאות הבדיקה הגנטית באותם מקרים שבהם מבוצעת בדיקת רצף. בבדיקות רצף קורה שמאתרים שינוי גנטי כלשהו שמידת הסיכון שלו לגרום לסרטן אינה ידועה. לעומת זאת המוטציות השכיחות האופייניות לעדות שונות הן מוטציות שהקשר שלהן לממאירות הוא ברור. המחקר על הגנים 1BRCA ו- 2 BRCA ממשיך כל הזמן והרופאים מתעדכנים במידע חדש באופן שוטף. כל עוד אין מידע ספציפי על שינוי שאינו ברור או חד - משמעי ניתן להעריך את רמת הסיכון של נבדקים אלו לחלות בסרטן רק על בסיס ההיסטוריה המשפחתית . משמעותה של תשובה שלילית אינה סיכוי אפסי לחלות בסרטן תשובה שלילית משמעותה שלא התגלו מוטציות DNA בגנים 1 BRCA ו- 2 BRCA . יחד עם זאת חשוב לדעת שתשובה שלילית אינה אומרת שלנבדקת אין כל סיכוי לחלות בסרטן השד או בסרטן השחלות.. מכיוון שרוב המקרים של סרטן השד וסרטן השחלות הם אקראיים ( sporadic ) , כלומר נובעים מסיבות אחרות ולרוב בלתי ידועות, נשים שאינן נושאות מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 עדיין נמצאות בסיכון לחלות בסרטן השד או השחלה באותה מידה כמו כלל האוכלוסייה. עם זאת, במקרה שקיומה של מוטציה במשפחה כבר ידוע, משמעות התשובה השלילית תהיה שהסיכון של הנבדק\ת לחלות נמוך בהרבה מהערכת הסיכון המקורית לפני הבדיקה שהתבססה על הסיפור המשפחתי בלבד. במידה ובעקבות הבדיקה הנבדקת מקבלת תשובה שלילית, ובמשפחתה אין תיעוד על מוטציות קודמות, מתבצעת הערכת סיכונים פרטנית המבוססת על ההיסטוריה המשפחתית. אישה כזו יכולה עדיין להיות בסיכון גבוה לחלות בסרטן שד או סרטן שחלה משפחתי הנגרם על ידי מוטציות בגנים שטרם התגלו, או מוטציות שנמצאות באזורים של הגנים 1 BRCA ו- 2 BRCA אשר טרם נבדקו, או שטרם התגלו ואשר עדיין לא ניתן לגלותם בבדיקות הקיימות. גם נשים שקבלו תוצאה שלילית של הבדיקה הגנטית צריכות לקיים מעקב קבוע ולבצע בדיקות שד באופן סדיר . כדאי גם לשוחח עם הרופאים המטפלים על הדרכים הקיימות לגילוי מוקדם של המחלה או להקטנת הסיכוי לפתח סרטן. על הגנטיקאי והרופא המטפל להציע לכל נבדקת תוכנית מעקב ומניעה ספציפיים, בהתאם להערכת הסיכון. אילו אפשרויות רפואיות עומדות בפני נשים הנמצאות בסיכון גבוה ? מעקב לגילוי סרטן שד או סרטן שחלות אם הנבדקת קיבלה תוצאה חיובית של הבדיקה הגנטית עליה להיות בקשר צמוד עם הרופאים המטפלים בה על מנת להחליט מה הטיפול הטוב ביותר עבורה. בהקשר זה יש לדון במעקב ובמניעה לסרטן השד ולסרטן השחלה גם יחד. מעקב ומניעה לסרטן שד מעקב לסרטן שד &#8211; המעקב המבוצע בנשאיות דומה למעקב המבוצע בנשים באוכלוסיה הכללית, אולם הוא מתחיל בגיל מוקדם יותר. המעקב המומלץ הוא בדיקת שד עצמית מדי חודש, בדיקת שד ע"י רופא פעמיים בשנה, וממוגרפיה אחת לשנה. מעקב זה מתחילים בגיל 25-30. בנשים צעירות, שבהן ההדמיה של השד בממוגרפיה אינה טובה, מומלץ לבצע גם אולטרא-סאונד של השד. מטרת המעקב היא לאתר סרטן שד בשלב מוקדם ככל האפשר, שלב שבו סיכויי הריפוי הם מצוינים. מניעת סרטן שד-טיפול כימותרפי מונע לסרטן שד אפשרות אחרת העומדת בפני נשים בסיכון היא טיפול תרופתי מונע. מחקרים קליניים בנשים (לאו דווקא נשאיות) הראו כי טיפול בתרופה טמוקסיפן הפחית את הסיכון לחלות בסרטן השד ב- % 45 אצל נשים שהיו בקבוצת סיכון גבוה, כולל נשים עם היסטוריה משפחתית חזקה של סרטן שד. עם זאת, מניתוח משני של נתוני אותו מחקר עולה כי לא ברורה מידת השפעת הטמוקסיפן, שיש לה גם תופעות לוואי. המחקרים על מידת ההשפעה של טמוקסיפן, ושל תרופה דומה בשם רלוקסיפן, נמשכים בימים אלה, וקרוב לוודאי שבשנים הקרובות נדע אם יש להן השפעה מונעת גם בנשאיות של מוטציות ב- BRCA1 ו-BRCA2. כריתה מונעת של השד או השדיים. ישנן נשים הנמצאות בקבוצת הסיכון לסרטן תורשתי השוקלות את כריתת השדיים במטרה להפחית את הסיכון שלהן לחלות בפועל. במחקר שבדק את יעילות כריתת השדיים בנשים עם סיפור משפחתי חזק של סרטן שד (אולם שלא עברו בדיקה גנטית), נמצא שכריתת שד מונעת מקטינה את התחלואה בסרטן שד ב- 90% ואת התמותה מסרטן שד ב- 80%. למרות שמדובר באמצעי מניעתי יעיל, הוא אינו נותן הגנה מוחלטת מפני סרטן שד, ומדובר בניתוח גדול שיש לו השלכות מרובות. לפני שאישה שוקלת לבצע ניתוח מונע לכריתת השדיים רצוי לשקול היטב את כל ההשלכות של צעד זה ולהתייעץ עם הרופאים המטפלים בה ועם בני המשפחה וידידים קרובים. אצל נשאיות שכבר חלו בסרטן שד יש מצבים שבהם ניתן לשקול כריתה מונעת של השד השני, בגלל הסיכון להופעת ממאירות בשד השני. יש לציין שישנם מחקרים המראים שגם כריתה מונעת של השחלות (ראה להלן) מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן השד. מעקב ומניעה לסרטן השחלה מעקב לסרטן השחלה &#8211; המעקב המומלץ לסרטן השחלה הוא בדיקה גניקולוגית, אולטרא-סאונד וגינלי ובדיקת דם הנקראת CA-125. מטרת הבדיקה היא לאתר הפרשת יתר של חלבון אשר מעידה על סרטן שחלה. את כל הבדיקות הללו מומלץ לערוך פעמיים בשנה, החל מגיל 25-30. בניגוד למעקב לסרטן השד, הבעיה במעקב לסרטן השחלה היא שיעילותו בזיהוי מוקדם מוגבלת. מאידך, הסיכון לסרטן השחלה הוא נמוך מאוד לפני גיל 40, גם בקרב נשאיות של מוטציות בגנים - BRCA1 ו- BRCA2. מניעה של סרטן השחלה- טיפול תרופתי מונע לסרטן השחלה שימוש בגלולות למניעת הריון במשך יותר מ- 5-6 שנים הודגם כמפחית את הסיכון לסרטן השחלה בכ- 60% - % 50 בקרב נשאיות. עם זאת, קיים חשש ששימוש בגלולות למניעת הריון עלול להעלות את הסיכון לסרטן השד (באוכלוסיה הכללית שימוש ממושך בגלולות למניעת הריון מעלה את הסיכון לסרטן שד ב- 20-30% ). לכן אין המלצה גורפת על שימוש בגלולות למניעת הריון בנשאיות כאמצעי להורדת הסיכון לסרטן שחלה וההחלטה היא פרטנית. כריתה מונעת של השחלות בנשים בסיכון גבוה כריתת שחלות מונעת מפחיתה במידה משמעותית ביותר את הסיכון לחלות בסרטן השחלה. למרות כריתת השחלות, ב- 2-5% מהמקרים יכול להופיע סרטן דמוי סרטן שחלה, שמקורו בפריטוניאום ( קרום המצפה את חלל הבטן מבפנים אותו לא ניתן להסיר ). כריתת השחלות צריכה להיות מלווה גם בכריתת החצוצרות, משום שגם בהן עלול להופיע סרטן. לעומת זאת אין הנחיה ברורה לכריתת רחם בנשים שהן נשאיות. כריתת שחלות וחצוצרות מתבצעת כיום לרוב בטכניקת לפרוסקופיה. הגיל שבו מומלץ לשקול כריתת שחלות הוא בין 35-40 , לאחר השלמת המשפחה. ישנם מחקרים המראים שכריתת שחלות גם מקטינה את הסיכון לסרטן שד בנשאיות של מוטציות ב-BRCA1, ושמידת ההגנה מפני סרטן השד רבה יותר ככל שגיל כריתת השחלות צעיר יותר, ובפרט לפני גיל 40. אישה שעוברת כריתת שחלות לפני שהמחזור פסק אצלה באופן טבעי, תיכנס בעקבות הניתוח לגיל המעבר. במקרים אלה ניתן לשקול טיפול הורמונלי חליפי בהתאם לפרופיל האישי. טיפול הורמונלי חליפי בתכשירי אסטרוגן אינו מבטל את ההגנה מפני סרטן השד, משום שרמת האסטרוגן בטיפולים התרופתיים נמוכה מכמות האסטרוגן המופרשת באופן טבעי ע"י השחלות. לפני שאישה מבצעת כריתת שחלות מונעת מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל, עם רופא הנשים וכן עם בני משפחה. יתרונות ביצוע הבדיקה של הגנים 1 BRCA ו- 2 BRCA הבדיקה הגנטית עשויה להביא יתרונות רבים לבני משפחות הנמצאות בסיכון גבוה אשר בוחרים להיבדק. ישנה אפשרות לקבל "חדשות טובות", דהיינו שהנבדק/ת לא ירש\ה את המוטציה שגרמה למקרי הסרטן במשפחתו/ה ולכן הוא/היא אינם בסיכון מוגבר לחלות בסרטן. בנוסף לכך, מי שלא ירש את המוטציה המשפחתית גם אינו יכול להעביר אותה לצאצאיו ולכן גם בני משפחתו אינם בסיכון מוגבר לחלות בסרטן. מי שלא ירש מוטציה משפחתית אינו "מחוסן" מפני הופעת ממאירות, אלא שהסיכון שלו אינו שונה מהסיכון של כל אדם באוכלוסיה, ולכן מומלץ לו אותו לקיים מעקב כמו לכל אישה/גבר בני גילו. גם במקרה שנבדקים מקבלים תשובה חיובית, כלומר שזוהתה אצלם המוטציה המשפחתית, תוצאות הבדיקה יכולות לעזור להם להבהיר לעצמם את הסיכונים בפניהם הם עומדים ולסייע להם לקבל החלטות יותר מודעות לגבי בריאותם : - אישה אשר לה היסטוריה משפחתית מוכחת של סרטן שד יכולה להיעזר במידע בבואה להחליט האם לבצע ניתוח כריתה מונעת; - נשים בריאות הנושאות את המוטציות יכולות לבצע מעקב רפואי משולב (בדיקה עצמית, בדיקה רפואית וסריקה מגנטית) לגילוי גידולים בשלב מוקדם של היווצרותם; - חולים אשר אצלם כבר אובחנה מחלת הסרטן יכולים להיעזר במידע כדי למנוע היווצרות סרטן נוסף; - ידיעת התוצאות חשובה גם לגבי העברת המידע לדור הבא במשפחה. המגבלות של בדיקת הגנים 1 BRCA ו- 2 BRCA עצם ביצוע הבדיקה הגנטית מעורר שאלות פסיכולוגיות, חברתיות ומוסריות רבות וחשוב מאד להיות מודעים גם לסיכונים הכרוכים בה. לתוצאות הבדיקה יכולה להיות גם השלכה רגשית חזקה על הנבדקת ועל בני משפחתה. אצל אישה המקבלת תוצאה חיובית מתעוררת דאגה לא רק לבריאותה שלה אלא גם לבריאות בני משפחתה. בנוסף לכך, למרות שהבדיקות הרפואיות ושיטות הריפוי הקיימות עשויות להפחית את הסיכון הן אינן יכולות להבטיח ריפוי מלא או מניעה טוטלית של המחלה. אפילו אם מבצעים כריתה מלאה תמיד יכולים להישאר תאים בודדים המהווים סיכון להתפתחות הסרטן. ישנם סוגי מוטציות שהטכנולוגיה הנוכחית אינה יכולה לאתר. משום כך, תשובה שלילית אצל נבדק\ת שאין להם היסטוריה משפחתית של מוטציות בגנים BRCA 1 ו- 2 מחייבת פרשנות זהירה. ביצוע הבדיקה היא החלטה אישית חשובה לפני שמחליטים על ביצוע הבדיקה הגנטית צריך לשקול היטב כיצד יתמודדו הנבדק\ת ובני המשפחה עם כל הנושאים שנידונו כאן. חשוב מאד שההחלטה המתקבלת תהיה שקולה ומבוססת על מידע אמין וכולל. הנבדק\ת עשוי\ה לרצות לשוחח על כך עם בני משפחה או חברים קרובים, כמו גם עם יועצים מקצועיים. מטרת הייעוץ הגנטי היא, כאמור לעיל, לסייע בקבלת החלטה זו על ידי מתן המידע העדכני ביותר בתחום והבהרת הנושאים המיוחדים לכל מטופל. במסגרת הייעוץ הגנטי, הצוות הרפואי חייב לעודד את הנבדק\ת לחשוב על כל ההשלכות אשר עלולות להיות לידיעת התוצאות על עצמו\ה ועל בני המשפחה . כאשר מתקבלת החלטה להיבדק יהיה על הנבדק\ת לחתום על טופס הסכמה מדעת שמטרתו להבטיח שכל השאלות של הנבדק\ת לגבי הבדיקה ותוצאותיה נענו לשביעות רצונו\ה לפני שהתקבלה ההחלטה לבצע את הבדיקה. ביצוע הבדיקה אצל יהודים ממוצא אשכנזי כמעט בכל קבוצה אתנית או גיאוגרפית קיימות מספר מחלות גנטיות אשר נפוצות בקירבה באחוזים גבוהים יותר מאשר בכלל האוכלוסייה. ידועות היום שלוש מוטציות של הגנים 1 BRCA ו- 2 BRCA אשר נפוצות במיוחד בקרב יהודים ממוצא אשכנזי וייתכן שמקורן מאב משפחה אחד של כולם מלפני דורות רבים. שתים מהמוטציות, 185delAG ו- 5382insC, נמצאות בגן 1 BRCA בעוד שהמוטציה השלישית, 6174delT נמצאת בגן 2 BRCA. אחד מתוך 40 יהודים אשכנזים בריאים נושא את אחת מהמוטציות הספציפיות הללו. בקרב חולות סרטן השד ממוצא אשכנזי כ- 12% הן נשאיות של אחת המוטציות הללו, ובאלה שחלו לפני גיל 50, שכיחות המוטציות היא כ- 20%. בקרב חולות סרטן שחלה ממוצא אשכנזי, 30-40% הן נשאיות. אצל נשים אלה קיום המוטציה מסביר מדוע חלו בסרטן השד ו/או השחלה. במשפחות ממוצא אשכנזי שבהן יש גם נשים שחלו בסרטן שד וגם נשים שחלו בסרטן שחלה, יש סיכוי של % 80 - 70 שמדובר באחת מ - 3 המוטציות השכיחות. במשפחות ממוצא אשכנזי שבהן ידוע רק על מקרים של סרטן שד, ב כ- % 50 מהמקרים הסיבה לכך היא אחת המוטציות השכיחות. ב- 50% המשפחות הנותרות, רק במיעוט המקרים מדובר במוטציות אחרות ב- BRCA1 וב- BRCA2 אותן ניתן לגלותן על ידי קביעת רצף, ובמרבית המקרים נראה שמדובר במוטציות בגנים שטרם זוהו ולא ניתן לבדוק אותם. ביצוע הבדיקה אצל יהודים ממוצא שאינו אשכנזי מאחר ואין הגדרה מדויקת של מוצא בקרב יהודים, ולעתים קרובות אין לאנשים מידע על מוצאם יותר משני דורות לאחור, קיים סיכוי קטן לזיהוי המוטציות ה"אשכנזיות" גם ביהודים שאינם אשכנזים. כמו כן ידועות מוטציות ספציפיות לעדות אחרות, לדוגמה BRCA1 &#8211; 185delAG ביוצאי עיראק, BRCA2 - 8765delAG ביוצאי תימן, ו-Y1017X BRCA1- ביוצאי אפגניסטאן-פרס. יש להביא בחשבון שאצל נשים ממוצא שאינו אשכנזי הסיכוי לזיהוי מוטציה נמוך יותר מאשר בנשים שמוצאן אשכנזי. עם זאת, עדיין יש חשיבות לייעוץ הגנטי לקבלת הערכת סיכון מדויקת ולהפניה לבדיקות מקיפות יותר (כגון קביעת רצף) אם יש לכך הצדקה מבחינת הסיפור המשפחתי. מי צריך לשקול בדיקה גנטית? 1. נשים שחלו בסרטן שד, בפרט אם הן ממוצא אשכנזי או שחלו בגיל צעיר (> 50 שנה), או שיש להן סיפור משפחתי החשוד כתורשתי. סיפור משפחתי חשוד כולל לפחות 2 חולות סרטן שד בגיל צעיר, או 3 חולות סרטן שד בכל גיל, או גם חולה אחת בסרטן שד בדרגת קירבה גבוהה שחלתה בסרטן שחלה. בדיקה אצל אישה שחלתה בסרטן שד עשויה להגדיר את רמת הסיכון שלה לפתח סרטן בשד הבריא ו\או סרטן שחלה, ולסייע לה במניעת ממאירויות אלה. 2. נשים שחלו בסרטן שחלה - כל חולה ממוצא אשכנזי , או שחלתה בגיל צעיר (<50 שנה). לנשים ממוצא שאינו אשכנזי מומלץ לקבל ייעוץ גנטי אם יש להן סיפור משפחתי של סרטן שד או שחלה, או אם הן משתייכות לעדות שבהם יש מוטציות ידועות ( מידע זה מתעדכן כמובן עם הזמן ויש להתייעץ בענין עם מכון גנטי). 3. נשים בריאות שיש במשפחתן מוטציה ידועה, וגברים בריאים שיש במשפחתם מוטציה ידועה. אצל גברים עיקר ההשלכה היא לגבי קרובות משפחתם (לדוגמה בנותיהם). 4. נשים בריאות שיש להן סיפור משפחתי חשוד של סרטן שד או סרטן שחלה. ( כאשר ההגדרה של "סיפור משפחתי חשוד" היא כמו בסעיף 1. לעיל) . יש לזכור שסרטן שד היא מחלה שכיחה באוכלוסיה (אחת מתשע...) ולכן אם ידוע רק על קרובת משפחה אחת שחלתה בסרטן שד בגיל 60 לדוגמה, אין עובדה זו מעלה כלל את הסיכון לחלות בסרטן השד. אנו מקוות שהמידע עונה על שאלותייך. בברכה, צוות אחת מתשע