חדש לסרקומה ברטרופריטונאום

שלום, הסיטואציה שאת מתארת היא בדיוק מצב שבו כדאי לעצור לפני שמבצעים פעולה כלשהי, ולעשות את הבירור בסדר הנכון. ראשית, המונח “מסה רטרופריטונאלית החשודה לסרקומה” ב-CT הוא עדיין אבחנה רדיולוגית ולא אבחנה סופית. ברטרופריטונאום יכולים להופיע מספר סוגים שונים מאוד של גידולים, ביניהם ליפוסרקומה, ליומיוסרקומה וסרקומות אחרות, אבל גם לימפומה, גידולים ממקור עצבי, גידולים של הכליה או יותרת הכליה וגידולים נוספים. ההבחנה ביניהם קריטית, משום שהטיפול והניתוח יכולים להיות שונים לחלוטין. בשלב הראשון חשוב מאוד לעבור על תמונות ה-CT עצמן ולא רק על הפענוח. כאשר החשד הוא לסרקומה רטרופריטונאלית, בדיקת ה-staging המקובלת היא בדרך כלל CT חזה, בטן ואגן עם חומר ניגוד. MRI יכול להיות מועיל במקרים מסוימים, למשל בגידולי אגן או כאשר צריך להבין טוב יותר את היחסים עם מבנים אנטומיים מסוימים, אבל אינו נדרש באופן שגרתי לכל גידול רטרופריטונאלי. גם PET-CT אינו בדיקת חובה ברוב המקרים, ולעיתים לא תורמת לתהליך האבחנתי. לגבי הביופסיה, באחוז ניכר מהמקרים של מסה רטרופריטונאלית החשודה לסרקומה נכון לבצע ביופסיית מחט עבה, core needle biopsy, לפני שמחליטים על טיפול או ניתוח. הביופסיה צריכה להיות מונחית CT או אולטרסאונד, בדרך כלל בטכניקה קואקסיאלית, ובמסלול שמתוכנן כך שלא יעבור דרך חלל הצפק ככל שניתן. הסיבה לביופסיה אינה רק לדעת אם הגידול “ממאיר”, חשוב לדעת איזה גידול זה. לדוגמה, ליפוסרקומה, ליומיוסרקומה, לימפומה וגידול עצבי אינם מטופלים באותה צורה. גם בתוך ליפוסרקומה יש הבדל משמעותי בין well-differentiated לבין dedifferentiated liposarcoma, והפתולוגיה יכולה להשפיע על תכנון הניתוח ועל השאלה האם בכלל יש מקום לטיפול נוסף לפניו. יש סיטואציות שבהן הביופסיה והדיוק האבחנתי המוקדם יכולים לייתר את הצורך בניתוח, ולתת אפשרויות נוספות. כאשר הגידול אינו אחיד ב-CT, חשוב גם לבחור נכון מאיזה חלק שלו לקחת את הביופסיה. לעיתים דווקא המרכיב המוצק או החשוד יותר הוא זה שצריך לדגום, כדי לא לקבל תשובה שאינה מייצגת את החלק המשמעותי של הגידול. החשש שלך מפיזור של תאי הגידול בעקבות הביופסיה מוכר. בביופסיית core מתוכננת היטב הסיכון לזריעה לאורך מסלול המחט הוא נמוך מאוד, ולכן הוא אינו סיבה להימנע מביופסיה כאשר היא נדרשת. לעומת זאת, ביופסיה פתוחה, לפרוסקופית או פעולה לא מתוכננת בתוך חלל הבטן עלולות ליצור בעיות משמעותיות יותר ולכן בדרך כלל אינן הדרך הנכונה לאבחן חשד לסרקומה רטרופריטונאלית.זו סיבה נוספת לכך שחשוב שהבדיקה תבוצע אך ורק במרכז סרקומה מנוסה. יש כמובן חריגים. לעיתים ה-CT נראה כל כך אופייני לליפוסרקומה רטרופריטונאלית, עד שבצוות סרקומה מנוסה ניתן להחליט שאין צורך בביופסיה לפני ניתוח, בעיקר אם ממילא לא מתוכנן טיפול טרום-ניתוחי. אבל זו צריכה להיות החלטה לאחר מעבר של צוות מנוסה על ההדמיה, ולא כלל שלפיו “אם נראה כמו ליפוסרקומה פשוט מנתחים”. יש גם מצבים שבהם דווקא אסור למהר לביופסיה. לדוגמה, אם יש אפשרות שמדובר בגידול שמקורו ביותרת הכליה או ב-paraganglioma/pheochromocytoma, יש צורך לעיתים בבירור הורמונלי מתאים לפני דגימה. לכן גם את הביופסיה עצמה נכון לתכנן רק לאחר שמבינים היטב מאיזה מבנה הגידול יוצא ומהו האבחון המבדיל. לגבי הכליה או איברים סמוכים: העובדה שהגידול “צמוד לכליה”, למעי, לשריר הפסואס או לכלי דם אינה כשלעצמה אומרת שחייבים להסיר אותם. מצד שני, בסרקומות רטרופריטונאליות מסוימות, ובמיוחד בליפוסרקומה, לעיתים כריתה נכונה אכן כוללת הסרה en bloc (מקשה אחת) של איברים סמוכים כדי להשיג כריתה אונקולוגית מלאה. ההחלטה צריכה להיות מותאמת לסוג הגידול, לדפוס הגדילה שלו ולממשק האנטומי, ולא להתקבל רק לפי משפט בדו”ח ה-CT. וזו בעיניי הנקודה החשובה ביותר: לא נכון לבצע ניתוח רק כדי “להוציא את הגוש ולראות מה הוא”. בסרקומה רטרופריטונאלית, התכנון של הניתוח הראשון משמעותי מאוד, ולעיתים הוא קובע את האפשרות להשיג כריתה מלאה תוך שמירה ככל האפשר על תפקוד ואיברים שאינם חייבים להיכרת. לכן במקרה של בעלך הייתי ממליץ להגיע אליי לפני הביופסיה ולפני קביעת ניתוח, עם בדיקת ה-CT עצמה ולא רק הפענוח. אוכל לעבור על ההדמיה, להבין האם הממצא אכן נראה כמו סרקומה רטרופריטונאלית, להשלים את ה-staging במידת הצורך ולהחליט האם יש צורך בביופסיה, מאיזה אזור נכון לקחת אותה ומה צריך להיות המשך הבירור. אני עוסק באופן ייעודי בניתוחי סרקומה רטרופריטונאלית וגידולי רקמה רכה, והמקרים הללו נידונים במסגרת צוות רב-תחומי בהתאם לסוג הגידול ולמורכבות האנטומית. ניתן לקבוע אליי תור במרפאה בירושלים או ברמת גן בטלפון 02-6778899. הרבה בריאות, ד”ר מני ברכה מומחה לכירורגיה אונקולוגית – סרקומה רטרופריטונאלית וגידולי רקמה רכה, מלנומה וגידולים נדירים.