ליפומה גדולה או עמוקה לפני ניתוח – איך שוללים ליפוסרקומה?

שלום, זו שאלה מצוינת, משום שלא כל גוש שנקרא “ליפומה” דורש אותו בירור ולא כל ליפומה דורשת אותו סוג של ניתוח. ראשית חשוב להרגיע: רוב הגידולים השומניים הם אכן ליפומות שפירות. ליפומה פשוטה אינה נחשבת גידול שמתחיל כשפיר ובהמשך “הופך” בדרך כלל לליפוסרקומה. כאשר עולה חשד בגוש שהיה מוכר כליפומה, השאלה היא לרוב האם מלכתחילה מדובר בליפומה פשוטה או בגידול שומני אחר שיכול להיראות דומה לה. אחד הגידולים החשובים בהקשר הזה הוא Atypical Lipomatous Tumor – ALT, המכונה במיקומים מסוימים גם Well-Differentiated Liposarcoma – WDLPS, או ליפוסרקומה ממוינת היטב. מבחינה ביולוגית ופתולוגית מדובר למעשה באותה משפחת גידולים, כאשר המינוח מושפע בין היתר מהמיקום. בגפיים ובדופן הגוף ALT הוא בדרך כלל גידול בעל התנהגות מקומית ואיטית מאוד, עם סיכון לחזרה מקומית אך סיכון זעום מאוד לגרורות כל עוד לא קיימת דה-דיפרנציאציה. לכן המילה “ליפוסרקומה” בהקשר הזה אינה צריכה לגרום מיד למחשבה על סרטן אגרסיבי ומפושט. איך מבדילים בין ליפומה לבין ALT/WDL? לפעמים זה פשוט, אבל לא תמיד. ליפומה קטנה, שטחית, רכה ובעלת מראה אופייני יכולה לעיתים להיות מאובחנת היטב בבדיקה ובאולטרסאונד ואין צורך לבצע MRI לכל ליפומה. לעומת זאת, כאשר מדובר בליפומה גדולה, עמוקה מתחת לפאציה, תוך-שרירית, גוש שגדל, גוש שחזר לאחר כריתה קודמת או גוש הגורם לכאב או הפרעה תפקודית, סף החשד והצורך בבירור נוסף נמוכים יותר. במצבים כאלה MRI היא בדרך כלל בדיקת ההדמיה החשובה ביותר לפני קבלת החלטה על ניתוח. מעבר למדידת הגוש, ה-MRI מאפשר לי לראות את מיקומו המדויק ואת היחסים שלו עם השרירים, העצבים וכלי הדם, וגם לבחון האם מדובר ברקמת שומן אחידה או שיש בתוכה מחיצות עבות, אזורים נודולריים או מרכיבים שאינם שומניים – ממצאים שיכולים להעלות חשד ל-ALT/WDL או לגידול אחר. עם זאת, נקודה חשובה היא שגם MRI לא תמיד מסוגל להבדיל בוודאות בין ליפומה עמוקה לבין ALT. לכן אני מעדיף לעבור על תמונות ה-MRI עצמן ולא להסתמך רק על המשפט שמופיע בדו”ח הפענוח. גם ביופסיה אינה הכרחית לכל ליפומה גדולה. ההחלטה אם לבצע core needle biopsy – ביופסיית מחט עבה תלויה בשילוב של גודל, עומק, קצב גדילה, תסמינים ובעיקר מראה הגידול בהדמיה. כשיש חשד ל-ALT/WDL, ניתן במקרים המתאימים לבצע על רקמת הביופסיה בדיקה ל-MDM2 amplification, שבאמצעותה ניתן להבדיל בצורה הרבה יותר מדויקת בין ליפומה פשוטה לבין ALT/WDL. לכן אין כלל נכון שאומר שכל ליפומה מעל מספר מסוים של סנטימטרים חייבת בירור נרחב ומוגדר, וגם לא נכון שכל גוש שנכתב עליו “ליפומה” באולטרסאונד אפשר פשוט להסיר ללא תכנון נוסף. ההחלטה צריכה להיות מותאמת למאפיינים של הגידול הספציפי. מבחינת הניתוח עצמו – גם כאן יש הבדל גדול בין ליפומה קטנה ושטחית לבין ליפומה גדולה, עמוקה או תוך-שרירית. כאשר הגוש נמצא בין קבוצות שרירים, בסמוך לעצב או לכלי דם, או מגיע לממדים גדולים, חשוב לתכנן את הגישה והכריתה כך שניתן יהיה להסיר אותו בשלמות תוך שמירה על המבנים החשובים ועל התפקוד. ואם מתברר שמדובר ב-ALT ולא בליפומה פשוטה, אין פירוש הדבר בהכרח שנדרש ניתוח אגרסיבי או כריתה רחבה של שרירים. בגידולים כאלה בגפיים או בדופן הגוף ניתן פעמים רבות לבצע כריתה שלמה ומתוכננת תוך שמירה על עצבים, כלי דם ושרירים חשובים ולהשיג שליטה מקומית מצוינת. אך דרוש נסיון מתאים כדי לעשות את הדברים נכון ולדייק אותם. לכן, במקרה של גוש שומני גדול, עמוק, תוך-שרירי או כזה שגדל, הייתי ממליץ לבצע הערכה מסודרת לפני שקובעים ניתוח להסרת “ליפומה”. את מוזמנת להגיע אליי לייעוץ עם בדיקות ההדמיה שכבר ביצעת. חשוב להביא את התמונות עצמן ולא רק את הפענוח. אני מטפל ומנתח גם ליפומות מורכבות: גדולות, עמוקות, תוך-שריריות, חוזרות או כאלו הסמוכות לעצבים וכלי דם, וגם ALT, ליפוסרקומה וגידולי רקמה רכה אחרים. מבחינתי היתרון הוא שאין צורך להחליט מראש אם מדובר “רק בליפומה” או בגידול שדורש טיפול אונקולוגי: אפשר לבצע את ההערכה, להשלים את הבירור במידת הצורך ולתכנן את הניתוח בהתאם. גם אם לאחר הבירור מתברר שמדובר בליפומה שפירה לחלוטין והיא מפריעה או שהמטופל מעוניין להסיר אותה, ניתן בהחלט לבצע אצלי גם את הניתוח עצמו. ניתן לקבוע אליי תור במרפאה בירושלים או ברמת גן בטלפון 02-6778899. הרבה בריאות, ד”ר מני ברכה מומחה לכירורגיה אונקולוגית, סרקומה וגידולי רקמה רכה, מלנומה וגידולים נדירים.