שוליים לא נקיים אחרי ניתוח סרקומה (R1)

שלום יאיר, זו שאלה חשובה מאוד, ואנסה קודם לעשות מעט סדר במונחים. R0 משמעותו שלא נמצאו תאי גידול בשולי הרקמה שנכרתה בבדיקה המיקרוסקופית. R1 משמעותו שקיימת מעורבות מיקרוסקופית של שולי הכריתה בתאי גידול, ואילו R2 מתאר מצב שבו נותרה לאחר הניתוח מחלה גידולית מאקרוסקופית, כלומר מחלה שניתן לזהות באופן ברור ולא רק תחת המיקרוסקופ. לכן, R1 לא בהכרח אומר שכרגע קיים בגוף "גוש" של סרקומה שנותר מאחור. המשמעות היא שתאי הגידול מגיעים עד לאחד משולי הדגימה שנכרתה, ולכן קיימת אפשרות שנותרה מחלה מיקרוסקופית במיטת הניתוח. הדבר עשוי להשפיע בעיקר על הסיכון לחזרה מקומית של הסרקומה. אבל מכאן מגיעה הנקודה החשובה: לא כל R1 הוא אותו R1, ולא ניתן להחליט על ניתוח נוסף רק לפי המילה הזאת בדו"ח הפתולוגי. כשאני מעריך מטופל עם שוליים חיוביים לאחר ניתוח סרקומה, חשוב לי להבין איזה שוליים מעורבים ובאיזה מיקום, האם מדובר בשוליים שתוכננו מראש בסמוך למבנה אנטומי חשוב, מהו תת-הסוג והדרגה (grade) של הסרקומה, מה היה היקף הניתוח המקורי, מה רואים בהדמיה ומה יהיה המחיר התפקודי של כריתה נוספת. יש גם הבדל משמעותי בין סרקומות שונות ובין מיקומים שונים בגוף. במצבים שבהם ניתן לבצע כריתה נוספת ולהשיג שוליים נקיים במחיר תפקודי סביר, בהחלט ישנם מקרים שבהם אמליץ על re-excision – ניתוח חוזר להרחבת הכריתה. במקרים אחרים, כריתה נוספת עלולה לחייב פגיעה משמעותית בעצב, כלי דם, שריר או מבנה חיוני אחר, ואז צריך לשקול בצורה הרבה יותר מדויקת את התועלת הצפויה מהניתוח מול הנזק האפשרי. טיפול בקרינה הוא חלק חשוב מהטיפול בסרקומות מסוימות ויכול להפחית את הסיכון לחזרה מקומית, אבל הוא אינו "תחליף אוטומטי" לכריתה אונקולוגית נכונה בכל מקרה של R1. חשוב גם להבדיל בין מצב שבו הניתוח תוכנן מלכתחילה כניתוח סרקומה והתקבל שול חיובי באזור מסוים, לבין מצב שבו הגוש הוצא ללא תכנון אונקולוגי ורק לאחר מכן התברר שמדובר בסרקומה. במקרה האחרון, שלעיתים מכונה Unplanned Excision או Whoops Surgery, השיקולים לגבי ניתוח משלים יכולים להיות שונים. לכן במקרה שלך לא הייתי מסתפק רק במשפט "R1" בדו"ח וגם לא מקבל החלטה על הקרנות או על ניתוח נוסף לפני הערכה מסודרת של כל החומר. אם תרצה, אתה בהחלט מוזמן להגיע אליי לייעוץ. אני עוסק באופן ספציפי בניתוחי סרקומה וגידולי רקמות רכות. כדאי להגיע עם דו"ח הפתולוגיה המלא, דו"ח הניתוח וה-MRI שבוצע לפני הניתוח, ואם קיימת הדמיה לאחר הניתוח אז גם אותה. במקרים מסוימים אבקש גם בדיקה חוזרת של החומר הפתולוגי על ידי פתולוג מומחה בסרקומות, ועצם הפעולה הזאת יכולה להוביל לשינוי מהותי של האבחנה הפתולוגית בלא מעט מקרים. לאחר מעבר על כל אלה ניתן להבין מה משמעות השול החיובי במקרה הספציפי שלך, האם יש מקום לניתוח נוסף ומה צריך להיות היקפו, והאם יש צורך בטיפול קרינתי או בטיפול נוסף. ניתן לקבוע אליי תור למרפאה ברמת-גן או בירושלים בטלפון 02-6778899. הרבה בריאות, ד"ר מני ברכה מומחה לכירורגיה אונקולוגית, סרקומה וגידולי רקמות רכות, מלנומה וגידולים נדירים