כתבת השבוע: בגנות ובזכות הפסיכותרפיה בשער האתר

שלום רב, בעקבות הדיון הסוער שהתנהל כאן לפני כשבוע על נזקים אפשריים של טיפול נפשי, הנכם מוזמנים לקרוא כתבה שכתבי בנושא המופיעה כעת בשער האתר: http://www.doctors.co.il/article/491/. קריאה מהנה, ד"ר גידי רובינשטיין

20/11/02 לד"ר גידי שלום רב, קראתי בעיון רב את מאמרך המאוזן והמיידע המשדר כנות ופתיחות. אבל חושב אני, שהוא מפספס לגמרי את המטרה. כי, לעניות דעתי, הבעיה האמיתית והכואבת בפסיכותרפיה אינה רק בטיפול גופא, אלא דווקא ובעיקר במעטפת המוסרית, קרי, בחוזה הטיפולי המשובש, החסר, ובייחוד כזה שעובר על החוק ברגל גסה, כפי שמעיד ומפרט המכתב שלהלן: בברכה, צביאל 19/11/02 לכבוד ד"ר גרינשפון ראש שירותי בריאות הנפש בישראל א. נ., הנדון: ציבור הפסיכותרפיסטים בישראל עובר על החוק ב"חוק זכויות החולה" בסעיף 13, כתוב שחור על גבי החוק כי כל אדם המקבל טיפול (פיזי ונפשי כאחד – ע"פ הגדרת המושג "טיפול רפואי" בפרק ב'), חייב לתת "הסכמה מדעת" לפני קבלת הטיפול. אבל כיצד יכול מטופל לתת את הסכמתו למשהו שאינו מכיר ואינו יודע?! החוק "חשב" גם על זה. הסעיף הנ"ל מחייב כל מטפל למסור לכל מטופל פרטים רבים ומגוונים על אודות כל טיפול שהוא עומד לבצע בו, אפילו אם המטופל כלל אינו שואל או מתעניין! חובת המטפל למסור: דיאגנוזה, פרוגנוזה, מהות, הליך, מטרה, תועלת צפויה, סיכויים, סיכונים (לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות), סיכונים וסיכויים של טיפולים חלופיים או של העדר טיפול והיות הטיפול בעל אופי חדשני. האם הכרת פסיכיאטר, פסיכולוג קליני או עובד סוציאלי קליני, בקליניקות הפרטית או הציבוריות, אשר נתנו למטופליהם מידע זה? (אם אכן הכרת מטפל כזה, הייתי מעוניין לדעת את פרטיו, כדי שארוץ להיות מטופל אצל אותו צדיק המקיים את החוק כהלכתו). אמנם מי שבקיא ברזי החוק יוכל אולי לנסות ולטעון טיעון נגדי. הוא עשוי לצטט את הסיפא של סעיף 13, אשר בו נאמר כי מטפל רשאי לא למסור את המידע למטופל, אם הדבר עלול לסכן את בריאותו הנפשית או הפיזית. אולם במקרה כזה, לפי אותו סעיף בחוק, חייב המטפל לפנות ל"ועדת אתיקה", אשר תאשר לו צעד כזה. יתירה מזו, בהתכתבות עם עו"ד שרונה צירין מהמחלקה לפסיכיאטריה משפטית במשרד הבריאות, היא הצביעה על העובדות הבאות: א. ועדת האתיקה הנ"ל חייבת להזמין את המטופל. ב. הפנייה לוועדות האתיקה אינה צעד שכיח במקומותינו. ועתה, על סמך הנחות אחדות, ניתן להסיק מסקנות אודות האופן בו ציבור המטפלים עובר על חוקיה המפורשים של המדינה: הנחה ראשונה: כל פסיכותרפיסט מטפל בעשרות אנשים לפחות, ולכל פסיכותרפיסט יש לפחות מטופל אחד, אשר לו הוא חייב למסור את המידע על פי החוק. הנחה שנייה: במדינת ישראל אין כנראה פסיכותרפיסט אשר מוסר למטופל כלשהו את המידע במלואו כפי שמחייב החוק. מסקנה בלתי נמנעת: כל המטפלים הפסיכותרפיסטים - בעלי הכוונות הטובות, האנושיים, האמפתיים וההגונים כביכול – עוברים על החוק! שאלתי אליך היא פשוטה: באלו אמצעים אתה עומד לנקוט על מנת לתקן מצב קלוקל זה? אשמח לקבל תשובה גם במישור האתי, ולא רק במישור המקצועי והחוקי. בכבוד רב צביאל רופא מייסד "התמודדות" רח' יצחק שדה 69 ב' תל-אביב 67066 העתקים: שר הבריאות, הרב נסים דהן יו"ר ארגון הפסיכולוגים הקליניים, ת"ד 6687, ת"א 61066 יו"ר הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, פרישמן 74, ת"א 64375 יו"ר איגוד העובדים הסוציאליים, ארלוזורוב 93, ת"א 62099 יו"ר האגודה הישראלית לפסיכותרפיה, ענתות 38, ת"א 69080 ד"ר שניידמן, יו"ר איגוד הפסיכיאטרים, ת"ד 9 חיפה

קצת מוזר לי שבכתבה הנושאת את הכותרת בגנות ובזכות הפסיכותרפיה לא מופיעה מילה על ג'פרי מיסון ועל דעותיו. חשוב מאד לציין שבחרת כן להציג את העובדה שטיפול ארוך טווח יכול להזיק ונשאר רק לברר את הסטטיסטיקות. כתבתה בכותרת ראשית שפסיכותרפיה מיועדת להפחתת התנהגות חריגה אצל האדם. אם מדובר בהפחתת התנהגות "חריגה" ובהנחה כי הרוב הוא נורמטיבי הרי בהגדרה הפסיכותרפיה מיועדת רק למיעוט שההתנהגות שלהם חריגה. כמה אבסודר שאותו מיעוט בדרך כלל אינו יכול לאפשר לעצמו טיפול פסיכולוגי שבדרך כלל עולה הרבה כסף. מצד שני במאמר אחר באתר דוקטורס בשאלה למי מיועדת הפסיכותרפיה ניתנת המלצה ע"י שי קולין שפסיכותרפיה מיועדת לכולם. כן הוא כותב שם שבריאותו הנפשית של המטופל תשתפר לאין ערוך. איזו תמונה פסטורלית מוצגת שם כאשר על ספה יושבת משפחה עם שני ילדים מחייכת ומאושרת - ממש תמונה הלקוחה מבית ספר לשיווק http://doctors.msn.co.il/article/36/ מי בפועל פונה לטיפול ארוך טווח מבין האוכלוסיה הבוגרת? האוכלוסיה הראשונה הינה אלו שפונים על רקע בעיות מאד מוגדרות כגון התקפי חרדה או קשיים בחינוך הילדים. לאלו, טיפול אולי יכול לתת סיוע נקודתי. התחושה שלי שאולי לא מייצגת, שהאוכלוסיה השניה פונה על רקע של חוסר סיפוק עצמי וביקורת עצמית במגוון של נושאים כגון, רומנטיקה, תעסוקה, תחושות וקונפליקטים פנימיים. האינלגנציה אצל האוכלוסיה השניה בריאים ויש להם מנגונים טבעים להתמודד עם תובענות החיים ובדרך כלל הם יכולים להסתדר גם ללא עצות קוגנטיביות. לאוכלוסיה השניה מוכרים טיפול דינמי, חלומות ואשליות כמו במאמר של שי קולין ועל הטיפול הדינמי ארוך הטווח עיקר הביקורת. תיסכולים אכזבות כמו הצלחות הם חלק מהחיים שלנו. טיפול לא יפתור הרגשת אני נחת כתוצאה מאכזבה. אבל האשליה שנימכרת היא שאותו אי נחת טיבעי, מקורו בתיסכולים לא פתורים בילדות. אנשים תמימים קונים את הסיפור הזה בהרבה כסף, מגיעים לטיפול ומעודדים להתנתק ממנגוני ההגנה הטיבעים שלהם כדי להתחבר לחוויות ילדות אשר כביכול אחראיות לאי הנחת העכשויי. כאשר "הרגרסיה הטיפולית" מושגת וצרכים נרקסיסטיים עולים , מתחוור עומק המשבר. המטפל באכזריות רבה אומר למטופל שיקח את האחריות על חייו ופונה בטענות קוגנטיביות אל המטופל. זוהי "עקיצה" כי המטופל לקח אחריות על עצמו לפני הטיפול והוא עודד על ידי המטפל להשיל מעליו את המעטפות הקוגנטיביות, להיכנס לחוויה תלותית, ולתת אמון במטופל. הנזק הנגרם מהטיפול כזה הנו אכזבה ריגשית רבה, אובדן כסף יקר ובעיות בלתת אימון בעתיד. עקב מחירו הגבוה של הטיפול המונח שידוך לא מוצלח נראה לי ממש לא מתאים לטיפול. הוא גם פוגם באמינות המדעית של תחום הפסיכולוגיה. אם אנשים יצטרכו לחפש מטפלים כמו שהם מחפשים בן זוג אפשר שזוהי סוף הדרך של הפסיכותרפיה הדינמית. לגבי רצפות עקומות ולגבי הניסיון שלך להטיל דופי בציבור הצרכנים שצורך טיפול פסיכולוגי, אתה מזכיר לי את אותו מהנדס שהמציא את שיטת הפל קל ולא מבין מדוע אנשים לא רוצים לקנות רצפה כזו יותר. אתה גם שחכתה אמיתה צרכנית בסיסית שלקוח שמשלם כל כך הרבה תמיד צודק.

חזק.

ל"עוד אחד", כל הכבוד! אתה עשר! אל תוותר. הכאב העצום שלך/ שלנו הוא אמיתי, זך וטהור, בניגוד לרמייה הקיבוצית המתרחשת מתחת לאפם של מיליונים שכמותנו בכל רחבי העולם. צביאל אחד שלא שאלו אותו

אני עברתי טיפול פסיכותרפי דינמי והוא עזר לי רבות. תמיד יש ויש מקרים מכל סוג... לדעתי זה מאוד חשוב שתהיה "כימיה" בין המטפל למטופל, כפי שצויין בכתבה. הרבה פעמים זה עובד הרבה פעמים זה מתפספס האחריות היא של המטפל ושל המטופל גם יחד צריך שניים לטנגו... והכי חשוב- צריך שהרצון לעזור לעצמנו יהיה שם... כי אם הוא לא שם אז חבל על הזמן...

ברצוני להתייחס לשתי נקודות שעולות בכתבה: "ההמלצה הרווחת כיום היא לאפשר למטופל תהליך של ניסוי וטעייה בבחירת המטפל"- והדברים תמוהים מאוד. משתמע כאילו עד היום וללא אישור זה לא היה המטופל חופשי לחפש כרצונו. לדעתי זוהי גישה פטריארכלית שיש עימה התנשאות, כאילו המטופל זקוק לאישורו של המטפל כדי לתור אחר המטפל המתאים לו. מה מקורה של מחשבה זו? אני עצמי היו לי נסיונות טיפוליים לא מעטים כבר לפני שנים רבות, הרבה בטרם גובשה המלצה זו..... מוזר המשפט. דבר נוסף: חוזר ועולה בכתבה כי המרירות היא תוצאה של שידוך לא מתאים בין המטופל למטפל. ובכן לפחות לא בכל המקרים זה כך. מנסיון אישי לא מועט, גם כשהשידוך מוצלח מאוד, ייתכנו סיבות רבות למרירות עיקר הדיון כאן בפורום נסב על היות הטיפול משמש אשליה, כסות, מעין עלה תאנה, ופוטר לכאורה את המטופל מן הקושי להתמודד בעצמו התמודדות אמיתית, עד להתפכחות המכאיבה , וההארה, או התובנה, שהטיפול לא זה מה שיציל אותו. או אז מסתברת באופן קצת אבסורדי תרומת הטיפול. הגעה להארה/תובנה זו מתאפשרת רק באם התאפשרה עבודת צוות מוצלחת בין המטפל למטופל, קרי השידוך היה מתאים כשאין התאמה קשה להגיע ולשרוד עד לנקודה זו. ובכן אשלייה זו יכולה להחזיק מעמד זמן רב דווקא כשהשידוך בין השניים מוצלח מאוד. קשה לראות קשר בין עניין מוצלחות השידוך לבין הדברים שעלו כאן. נהפוך הוא.

ברצוני להתייחס גם לקטע האחרון בכתבה לאחר שהמטופל הפגין התנהגות של צרכנות נבונה, אך מסתבר כי אף מטפל לא מתאים לו- הנה מסתבר שלמעשה הוא רקדן גרוע! המאשים את הריצפה העקומה. להרגשתי עולה מן הקטע אגב מן הכתבה כולה, נימה של מרירות מסויימת, אם כבר במרירות עסקינן. איך הפכנו בן רגע מצרכן נבון לרקדנים גרועים.... לעיתים הדברים צריכים להבשיל ורק אז מגיעה המוכנות לטיפול אפשרות זו למשל אינה נלקחת בחשבון. ולעיתים אכן מטפל אחר מטפל פשוט אינם מתאימים. ולא מתמזל המזל לפגוש בזה שאיתויש לנו כימיה מוצלחת. גם זה קורה. ומן הסתם ישנן עוד כמה אפשרויות לפני שנקפוץ להסיק על היותנו רקדנים גרועים. דבר נוסף שעלה בדיון בפורום עניין לקיחת האחריות. כאילו בנקודה מסויימת המטפל פונה למטופל שייקח אחריות על חייו. בנקודה זו מופגן חוסר האונים של המטפל . למעשה עולה , שמטופל שיכול להיעזר בטיפול הוא קודם כל זה שמסוגל לקחת אחריות לפחות מינימאלית ושליטה, על חייו אחרת הטיפול יתקשה מאוד לסייע לו וכאן לדעתי בא ה לידי ביטוי אוזלת היד של הטיפול נוכח חוסר יכולת לקחת אחריות ולנווט ולשלוט בחייו, הטיפול נמצא די אימפוטנטי. רווח גם המשפט שנתקלתי בו- אין מתפקידנו ואין ביכולתנו לתת מוטיבציה. וגם זו בעייה. כלומר, קצת אבסורדי, למי שממש זקוק לעזרה עד כי אינו יכול לעזור לעצמו- דווקא לזה הטיפול נמצא קצת חסר ישע לסייע דבר אחר. מטופל שנמצא במצוקה ויצר קשר טוב עם מטפל, נוטה לפתח בו תלות עד כדי שאין לו אפשרות לעזוב את הטיפול גם אם מאוד מתבקש המטפל שרואה במטופל אתגר בוודאי לא יעודד אותו לעזוב למרות שהתקיעות בטיפול זועקת לשמיים לדעתי צריך שיהיה די אינטגריטי מה שלצערי לא ככ קיים, כדי להיות מסוגל לבוא ולומר למטופל כי מעבר לנקודה זו לא יכול אותו מטפל לסייע לו לעיתים חוסר יושר זה עלול להוביל את המטופל למצבים קשים, שכן בעצמו לעזוב אינו יכול, ומאידך אין מי שיסייע לו בכך להיפך- לא אחת נתקלתי , כשאתה מביע רצון לעזוב, עולים ויוצאיםצדדים מאוד מכוערים של המטפל. לא די שהוא לא מעודד אותך , לעיתים גם מפחיד אותך , כאילו אם תעזוב אתה אבוד, ועוד ועוד. מטפלים רבים הופכים ממש לדוחים בנקודה זו שבה אתה מודיע להם שאתה עוזב או מפסיק את הטיפול. נקודה נוספת- ההתייחסות להורים יש מטפלים בעלי נטייה אובססיבית ממש לטפול אשמה על ההורים. (ממש באותה נשימה שבה נאמר שאין כאן עיסוק חלילה בשיפוט ) מה היו עושים ללא אותם הורים , שבמקרים רבים הם המממנים את הטיפול? נתקלתי הן בעצמי והן כאן בדיונים בפורום, בסיפורים של אנשים על מטפלים המביעים זילזול בכספם של ההוריםהמממנים כמובן אני לא דואג, יש לך מאיין לשלם, מעין משפטים כיוצא באלה, שאוזניים תצילינה מלשמוע אותם ראוי להם לאותם מטפלים לנהוג כבוד במקור המממן אותם גישה זו לעיתים מביאה לדחייה של המטופל את המטפל זה בדיוק מה שנקרא לירוק לבאר שממנה שותים. ולא שאני שוללת טיפולים, אבל יש ככ הרבה מה לשפר. ומובן שהמון תלוי גם באישיותו של המטפל (לאחר שקראנו בכתבה כמה שהכל תלוי ברקדן) יש גם מטפלים הלוקים בהתנשאות, אינם מוכנים שהמטופל יכתיב להם את אופן הטיפול, לא יאמר להם מה לעשות וכו' לא משנה, שבכך בעצם הוא מבטא את צרכיו עדיף שיהיו קשובים לצרכיו של המטופל, אולייי יחכימו מכך לגבי איך יוכלו לסייע לו טוב יותר, במקום להתעסק באגו של עצמם והדברים קורים גם בשידוך מוצלח. עוד תופעה שנשמעת רע מאוד, היא נטייה שיש לעיתים לא מבוטלות לעודד את המטופל ליטול תרופות, כדי להקל את הטיפול. נשמע רע, ונדמה שאין מה להכביר על כך מילים. אולי נציע הדדיות בכך? תופעה נוספת היא, הנטייה להאשים את המטופל כל אימת שהדברים לא נעימים לאוזני המטפל , לגלגל את האחריות תמיד מה שלא יהיה, על המטופל. הכל כמובן נובע מן הבעייתיות שלו. הוא המוציא דברים מהקשרם, הוא המפרש דברים על פי מציאות פנימית שלו, וכו' וכו', אין סוף. בקצרה , תקצר היריעה מלפרוש את חולשות הטיפול או שמא מוטב נאמר- המטפלים. הצרה- שאין מי שילין. אנו הרי החולים, וחשים די חוסר אונים אל מול סתימת פיות שכזאת. ויש אחלה מטפלים ויש טיפולים מוצלחים, אבליש המון פגמים, וגם למטפלים הטובים ביותר יש חולשות לא מעטות, וגם בשידוכים המוצלחים ביותר, יש מרירות שמאחוריה סיבה שאין לה כל קשר לטיב השידוך. ואם הטיפול לעיתים משמש כאשלייה, (שזה היה נושא הדיון בפורום), כנראה שזה תפקידו, וכנראה שלא ניתן היה להגיע לאמת בלעדיו, והוא היה נחוץ לשם הגעה להתפכחות.

שלום מהכתבה לא הצלחתי להבין שום דבר שכן היא כתובה בתמציתיות ובמונחים מקצועיים שאני לא תמיד מתחבר אליהם. אני לא יכול להתייחס למצבים שאנשים פונים לפסיכותרפיה עבור הפרעות שלא נכללות ב icd-10 כי מעולם לא היה לי צורך בכך. אין ספק שאי אפשר לדבר בגנות הפסיכותרפיה כאשר מדובר בהפרעות אישיות וידוע שפסיכותרפיה היא המענה האולטימטיבי להפרעות נפשיות קשות כמו בורדרליין,הפרעות אכילה ובחלק מהמקרים הפרעה דו קוטבית. כאשר מדברים על הפרעות השייכות לפסיכיאטריה הרכה כמו דיכאון קל או הפרעות פאניקה ידוע שהרבה אנשים הסתדרו ומסתדרים מצוין בלי בירור פסיכולוגי יסודי ועמוק. במקרה שלי הספיקו 5 פגישות בטיפול ממוקד. מוסד של אחת מקופות החולים העוסק ברפואה המשלימה ניסה לדחוף אותי לטיפול מיותר בגלל שהכסף קרץ לו למרות שהטיפול היה יכול במקרה הטוב לטחינת מים. ברור שלא כל מי שעוסק בפסיכותרפיה הוא צדיק הדור ועלולים להיות גם מקרים מכוערים. שאול

אין הפרדה בכתבה בין המטפלים השונים. הייתי רוצה לדעת מה ההבדל בטיפול בפסיכותראפיה כשהמטפל הוא פסיכולוג, פסיכולוג קליני, עובד סוציאלי ,עובד סוציאלי קליני.האם לכולם מותר והאם לא ניגרם נזק מהטיפול. המאמר לא נוגע בכלל בנקודות אלה.

http://doctors.co.il/forums/read.php?f=402&i=19908&t=19718