פקקת ברגל שמאל אצל אימי

שלום רב, אימא שלי, ילידת 1927 שוהה במוסד סיעודי כבר מספר שנים. עקב מצבה היא מרותקת למיטה, להוציא מספר שעות ביום שבהם היא יושבת בכיסא גלגלים. בחודש פברואר 2010 אובחן אצלה פקקת ברגל שמאל. היא אושפזה בבית חולים למשך מספר ימים, ולאחר מכן שוחררה עם המלצה להמשך טיפול באמצעות זריקות קלקסן . קופת חולים אישר לה את הטיפול בקלקסן למשך 3 חודשים, וכאשר פרק הזמן הסתיים, היא לא קיבלה שום טיפול נוסף. כאשר שאלתי את הרופא של המוסד, האם לא צריך להמשיך עם קומדין כתחליף לקלקסן שעליו כבר לא היה אישור, טען הרופא ש- 3 חודשים זה פרק הזמן שבו נוהגים לתת טיפול תרופתי לפקקת שברגל. השבוע לקחנו את אימא לבדיקה חוזרת של דופלקס ורידים עמוקים. התוצאות מראות כך: רגל ימין-תקין רגל שמאל: וריד: COMMON FEMORAL VEIN זרימת הדם: לא הודגמה זרימה עצמונית מבנה: חלל הוריד מלא בפקקת. הדופן אינו ניתן ללחיצה וריד: FEMORAL VEIN זרימת הדם: לא הודגמה זרימה עצמונית מבנה: חלל הוריד מלא בפקקת. הדופן אינו ניתן ללחיצה וריד: POPLITEAL VEIN זרימת הדם: לא הודגמה זרימה עצמונית מבנה: חלל הוריד מלא בפקקת. הדופן אינו ניתן ללחיצה כאשר שאלתי את הטכנאית האם דרגת החומרה של הפקקת פחותה ממה שהיה לה בחודש פברואר (שבעטיה הוחלט על אשפוז), היא ענתה שהיא לא יכולה לדעת, כי הבדיקה לא נעשתה אצלם, כך שאין לה אפשרות להשוות. השאלה מה עושים- האם תוצאות כאלה של בדיקה, מחייבות אשפוז נוסף בבית חולים, או שאולי מדובר רק בשרידים של הפקקת, ולכן צריך להמשיך בטיפול התרופתי? אם צריך להמשיך בטיפול תרופתי, האם עדיף קלקסן/קומדין, או שניתן להסתפק באספירין? תודה רבה

לאבירן שלום, שאלת המשך טיפול בנוגדי קרישה לאחר 3 חודשים של טיפול מלא כאשר ישנה עדות שהמערכת הוורידית לא נפתחה היא שאלה מורכבת. הסיבות החשובות שיש להביא בחשבון הן: 1. האם גורם הרקע לפקקת עדיין שריר וקיים - במקרה של אמא שלך - חוסר תנועתיות - אזי לתת. 2. האם ניתן להעניק טיפול זה בביטחון שלא יופיעו סיבוכי דימום מותנה בהיענות החולה - במידה ובמוסד ניתן לבצע בדיקות לפי הצורך של מנגנון הקרישה [INR לצורך הענין] ויש פיקוח מתאים - אזי לתת. 3. אם אין סיבת רקע שלא לתת נוגדי קרישה מסוג זה או אחר - אזי לתת. 4. אם אי אפשר להעניק טיפול חליפי או משלים אחר למניעת פקקת חדשה או המשכית - אזי לתת [למשל גרביים אלסטיות, הליכה מרובה ..] 5. בקשישים יש לנהוג משנה זהירות במתן נוגדי קרישה במינון מלא עקב מצב בריאותם הרופף שכל תנודה עלולה להסתיים בסיבוכים מהם אף קטלניים. 6. אם יש מקור אפשרי לדמם למשל כיב ישן - אזי לא לתת. 7. ככל שמתרחקים מהאירוע של הפקקת הראשוני הצורך במתן טיפול נוגד קרישה פוחת. אלו חלק מהשיקולים שצריכים להנחות את הרופא המטפל לגבי טיפול המשכי בנוגדי קרישה או חדילת הטיפול או להמירו בטיפול בנוגדי קרישה "קלים" יותר כמו אספירין. אני מניח שלגבי המטופלת אמך נשקלו הנתונים וכך נפלה ההכרעה. הממצאים אגב לא מחייבים כל אישפוז אלו קיימים מאז התרחשה הפקקת.

תודה רבה על תשובתך הארוכה והמפורטת דוקטור. אכן, אתה מציב כאן דילמות לא פשוטות שאיתן יצטרך הרופא המטפל להתמודד ולהחליט. אבל ברשותך מספר שאלות עקרוניות שאשמח מאוד אם תוכל להשיב עליהן ואפילו בקצרה: 1. אם בוחנים את הסיכון שעלול להיווצר כתוצאה מסיבוך של הפקקת, לבין הסיכון של דימומים כתוצאה מנטילה של מדלדלי דם, מה נראה מסוכן יותר, בהתחשב גם בסיכויים שזה יקרה? 2. כיצד ניתן לדעת האם המצב הנוכחי הוא דומה למה שהיה בחודש פברואר השנה, או שדרגת החומרה פחותה יותר? 3. האם בד"כ טיפול של 3 חודשים בקלקסין הינו מספק, או שדרוש יותר מכך? 4. במקרה שההמלצה היא להמשיך בטיפול במדללי דם, איזה מהם עדיף ועלול לגרום פחות לסיבוכים של דימום- קלקסן או קומדין?