אחריות חברת ביטוח בגין אבחון מאוחר?

אשמח לשמוע את דעתכם על המקרה להלן, שהוא לעניות דעתי מעניין ויוצא דופן בנסיבותיו: מעשה שהיה כך היה: גבר בשנות ה- 50 לחייו, בריא לחלוטין בעברו, המבוטח אצל מבטח בביטוח מנהלים, ביקש להגדיל את כיסוי הפוליסה. לשם כך ביקשה חברת הביטוח לערוך למבוטח בדיקות רפואיות. רופא מטעם חברת הביטוח התייצב במשרדו של המבוטח, ונטל דגימות דם ושתן. הדגימות הועברו למעבדה, ותוצאות הבדיקות (בדיקות סטנדרטיות - ספירת דם, כימיה בדם ושתן) הופקו ע"י המעבדה למחרת היום והועברו לחברת הביטוח. תוצאות הבדיקה לא הובאו לידיעת המבוטח אלא בחלוף כחודשיים. משך כל אותו הזמן, סבר המבוטח לתומו, כי מאחר ולא שמע מחברת הביטוח, כנראה שהכל בסדר והבדיקות תקינות. למרבה הצער, לאחר חודשיים ימים, פנתה חברת הביטוח למבוטח והודיעה על סירובה להגדלת הפוליסה, היות ונמצא ממצא בעייתי בבדיקות. הממצא הוא רמה גבוהה מהנורמה של קריאטינין, אשר משמעה אי ספיקת כליות חמורה. עקב הממצא המדאיג, החל המבוטח בבירור אצל רופא, אשר בסופו (לאחר כשבוע) אובחן כלוקה בסרטן מח העצם (Multiple Myeloma). התברר, כי סרטן זה גורם בין היתר, לפירוק רקמת עצם, כתוצאה מכך לעליית רמת הסידן בדם (היפר-קלצמיה), וכתוצאה מכך לסתימת הכליות ולאי ספיקה. לבד מהטיפול האונקולוגי, המבוטח טופל ע"י נפרולוג מומחה אשר הצליח להיטיב את מצב הכליות במעט, אך מרביתו של הנזק הכילייתי נקבע כבלתי הפיך. לדעת הנפרולוג, אי ספיקה כלייתית כשהיא בתחילתה, הינה הפיכה אם ניתן הטיפול המתאים. בהעדר טיפול, הופכת אי הספיקה לבלתי הפיכה תוך זמן קצר. לדעת הנפרולוג, לו היה המבוטח מיודע על אי ספיקת הכליות בסמוך לעריכת הבדיקות, והיה פונה מיידית לטיפול רפואי (כפי שעשה כאשר הובא הממצא הבעייתי לידיעתו), סביר להניח כי ניתן היה להיטיב את רובו המכריע של הנזק לכליות, אם לא את כולו. נכון להיום, מחלתו הממארת של המבוטח נמצאת ברמיסיה (הפוגה - ללא סימפטומים), וכן אינו נזקק לדיאליזה, אם כי חייב להקפיד על דיאטה מחמירה. אך קיים סיכון לא מבוטל להחמרת מצב הכליות בעתיד, כמו גם להתפרצות מחודשת של המחלה הממארת. על פי הספרות הרפואית שמצאנו, סיכויי ההשרדות (לחמש שנים מיום האבחנה) של מי שאובחן עם סוג זה של סרטן בתוספת לאי ספיקה כלייתית אשר היתה זמנית והפיכה הוא 40%, בעוד שסיכויי ההשרדות של מי שאובחן עם סוג זה של סרטן יחד עם אי ספיקה כילייתית בלתי הפיכה, פוחת ל- 10% בלבד. כלומר, על פי דעת הנפרולוג יחד עם הסטטיסטיקה בספרות הרפואית, האבחון המאוחר, אשר סביר להניח כי בעטיו הפך הנזק הכילייתי לקבוע ובלתי הפיך, קיצר את תוחלת חייו של המבוטח לרבע מתוחלת חייו לו היה מאובחן במועד בו נערכו הבדיקות או בסמוך לאחר מכן. נשאלת השאלה, האם קיימת עילת תביעה טובה כנגד חברת הביטוח בגין נזק זה, ונזקים אחרים הנלווים למצב שנוצר, כגון החמרת הסיכוי לחלות, כאב וסבל, אובדן השתכרות בעתיד וכד'. האם יש חובת זהירות על חברת ביטוח, העורכת בדיקות רפואיות למבוטח שלא לצורך טיפול רפואי, לדאוג להביא את תוצאות הבדיקות לידיעת המבוטח תוך זמן סביר או לחילופין לפענח בעצמה את הבדיקות תוך זמן סביר. האם האיחור במסירת הבדיקות למבוטח במקרה זה, יכול להחשב כרשלנות חברת הביטוח כלפי המבוטח באופן המאפשר חיובה בנזיקין כלפיו. אשמח לשמוע את דעתכם.

לעו"ד א. שלום, אכן שאלה מעניינת. המקרה דומה לשאלת אחריות מכון אולטראסאונד הבודק אישה בהריון ומגלה מום מולד, האם יש למכון חובת גילוי כלפי האישה? לדעתי כן, השאלה הושארה בצריך עיון בפרשת גל ברמן ואח' נ' מכון מור. התייחסתי לשאלה זו בספרי דין ופסיקה במשפט הרפואי תשנ"ט- 1999, לדעתי חובת הזהירות היא של הרופא שבדק את מרשך מטעם חב' הביטוח ואחריותה קמה מכח אחריותה השילוחית. צריך לבדוק היכן היה המידע שמור ומי היה מופקד עליו. מבלי להיכנס לשאלת הקשר הסיבתי ואובדן סיכויי החלמה, נראה לי שיש לחב' הביטוח חובת זהירות קונקרטית, אם תצליח להוכיח שהמידע אודות מחלת הסרטן היה זמין וניתן היה להתחקות אחריו ללא מאמץ מיוחד, והיא התרשלה בגילויו למבוטח הפוטנציאלי.

דעתי מעט שונה מדעתו של עו"ד דייויס. המקרה המתואר רחוק יותר מהמקרה של מכון אולטרה-סאונד, כי מכון אולטרה-סאונד עושה בדיקות לצורך איבחון לשם טיפול וריפוי. ניתן לטעון כי חברת ביטוח שעושה בדיקות לצורך קביעת היקף סיכון ביטוחי לא עושה את הבדיקות לצורך ריפוי או טיפול. מאידך, נכון שהזמינות של המידע לעומת ההסכנה שבאי מתן המידע בזמן מעוררת רתיעה כלפי האפשרות לשחרר את חברת הביטוח או עורכי הבדיקות מחבות. שווה בהחלט להשקיע בבחינת השאלה בבית משפט. נראה גם כי חברת הביטוח צריכה לחשוש מתדמיתה אם היא תשוחרר מחבות.