פיסטולה

דר זמורה הנכבד . ראשית הוקרתי על עזרתך ברשותך שאלות מספר מהיא הפרוצדורה המקובלת כאשר ישנה פיסטולה קטנה בין שרירים שעה 6 ? האם סיטון או אולי ניתוח לכריתה ? מעיון בתשובותך הרבות והמעניינות למדתי שכיום אין עושים סיטון אלא כאשר הפיסטולה מערבת שרירים האם הבנתי נכון ? או אולי דווקא בגלל שהפיסטולה קטנה עדיפה התערבות פחות טראומטית? שאלה נוספת ברשותך. האם יתכן שאבצס יגרום להגדלת פיסטולה קיימת .לשינוי בנתיבה ולהפיכתה למורכבת ? מאחר ויש לי כאבים מוזרים בספינקטר מאז ההתפרצות האחרונה בצפיה לתשובתך מודה

אשר שלום, כאשר הפיסטולה שטחית ואינה מכילה הרבה משרירי הסוגרים (ולפי תאורך יתכן שכך בפיסטולה שלך), לרוב סיכוי הריפוי הטוב ביותר הוא בחיתוך פשוט של הפיסטולה, אלא אם יש סיבה להמנע מכך, כמו למשל במחלת קרוהן או בחולים שכבר יש להם קושי בשליטה בפי הטבעת. יתכן שאבצס יגרום לפיסטולה פשוטה להפוך לפיסטולה מורכבת, ואז יש לשקול טיפול שאינו חותך שרירים. אם יש לכירורג מנוסה ספק בעת הבדיקה, ניתן לבצע אולטרסאונד, פיסטולוגרפיה או MRI בכדי להדגים את מהלך הפיסטולה. פיסטולה פריאנאלית היא מעין תעלה תת עורית המקשרת בין החלק הפנימי של פי הטבעת והעור סביב פי הטבעת, שדרכה עוברת הפרשה מהאנוס והרקטום כלפי העור החיצון. פיטולה נוצרת פעמים רבות לאחר שהיה אבצס סביב פי הטבעת, בין אם הוא אובחן ונוקז כירורגית ובין אם לאו. אבסס נגרם כתוצאה מדלקת חריפה של בלוטה קטנה הנמצאת בתוך האנוס, שתפקידה באופן תקין להפריש נוזלי סיכה לפי הטבעת. הזיהום נגרם לרוב כאשר הצינורית המנקזת את הבלוטה נסתמת, וחיידקים מתרבים בחלל הבלוטה. במחלות מעיים בהן יש כיבים ודלקות חוזרות (כגון מחלת קרוהן) קיימת גם כן נטיה מוגברת להיווצרות אבסס כזה. הטיפול העקרוני בפיסטולה פריאנאלית הוא כירורגי. סביב פי הטבעת נמצאים השרירים הטבעתיים השולטים ביציאות, וכל תיקון ניתוחי של הפיסטולה צריך לשמר את השרירים האלו, על מנת לא לפגוע ביכולת השליטה. לרוב ניתן להעריך את מידת מעורבות השרירים בפיסטולה בבדיקת כירורג מנוסה, אולם אם קיים ספק לגבי מבנה תעלת הפיסטולה ומיקומה ביחס לשרירי הסוגרים של פי הטבעת, ניתן לבצע בדיקות הדמיה כגון TRUS שהיא בדיקת אולטרסאונד של האיזור. המכשיר הוא בערך בעובי אצבע של בנאדם והוא מוחדר בעדינות דרך פי הטבעת כמו בבדיקת אצבע ומראה את מבנה איזור פי הטבעת. הבדיקה כרוכה באי נוחות מסויימת אך הסיכון בבדיקה כמעט לא קיים. כאשר תעלת הפיסטולה לא מכילה כמות משמעותית של שרירי סוגרים, ניתוח הפיסטולה כולל בד"כ חיתוך של הרקמה מעל הפיסטולה. בביצוע החתך יוצרים מין חריץ פתוח שמאפשר ניקוז של ההפרשות, ועם הזמן החריץ נרפא באופן עצמאי מבפנים כלפי חוץ. ברוב המקרים, הניתוח נעשה באשפוז-יום, או עם שהיה קצרה בביה"ח. למרות שמדובר בניתוח עם פצע פתוח וריפוי הדרגתי, שעור ההצלחה בריפוי הפיסטולה הוא מעל 95%. אם הפיסטולה שלך אינה מכילה כמות משמעותית של שרירי סוגרים, זהו לרוב הניתוח המועדף. במצבים בהם הפיסטולה חוצה חלק ניכר משרירי הסוגרים, יש צורך הניתוחים מורכבים יותר, לתיקון הפיסטולה תוך שימור השרירים. אחד הניתוחים המקובלים מבוצע דרך פי הטבעת, ובו יוצרים מעין "לשון" של רקטום הנקראת מתלה, ומשתמשים בה על מנת לסגור את הפתח הפנימי של הפיסטולה, המזין אותה. מדובר בניתוח יותר גדול, ומצריך בד"כ אשפוז של מספר ימים. שימוש בחוט סיטון חותך, אותו מהדקים בהדרגה כל כמה ימים, היה נפוץ בעבר לטיפול בפיסטולות המכילות כמות רבה של שריר, אולם בשנים האחרונות ניתוח זה הרבה פחות נפוץ מאחר שנמצא שהוא קשור לשיעור לא זניח של פגיעה ביכולת השליטה, והייתי ממליץ עליו רק במקרים חריגים. לאחרונה ישנה גם אפשרות למילוי של הפיסטולה בחומרים המעודדים את ריפויה. מדובר בניתוחים יחסית פשוטים עם התאוששות מהירה וחזרה מהירה לפעילות רגילה. השיטה היותר נפוצה היא הזרקת דבק ביולוגי האוטם את תעלת הפיסטולה, ומעודד את ריפויה. בשיטה זו אין כל פגיעה בשרירים, ולרוב ניתן לחזור לפעילות רגילה כבר למחרת הניתוח. שעור ההצלחה הוא בינוני, אך לאותם אלו שזה הצליח מחסך ניתוח גדול יותר. חומר חדש יותר מיוצר מרקמת מעי של חיה, והנסיון בו רק מתחיל להצטבר, אולם נראה כי שעור ההצלחה מעט גבוה יותר משל דבק. לצערנו שני חומרים אלו אינם בסל הבריאות ולכן לרוב אינם מסופקים על ידי מערכת הבריאות הציבורית. לגבי דבק ביולוגי, יש כיום מחקר רפואי המתבצע בבתי החולים העמק ותל השומר, במסגרתו ניתן הדבק בחינם. אם תהיה מעוניין תוכל לפנות למרפאתי בתל השומר (הקלק על תמונתי למידע) או לד"ר חיים הלוי במחלקה כירורגית בבית החולים העמק.