שאלות לפרופ' אילן כהן

שלום רב לך ! מראש אני מתנצלת על האורך וריבוי השאלות כרגע אין אנו יודעות למי לפנות. לפני כשנתיים ושלושה חודשים אובחן אצל אחותי, בת 42 כיום, סרטן השד. הסיפור התחיל מגילוי גוש משיש שבממוגרפיה לא התגלה ואף באולטרסאונד הסיכוי לגידול סרטני היה קלוש ובכל זאת נשלח לביופסיה שלאחריה הסיוט החל. אחותי עברה למפקטומי ראשון והוצא גוש ששוליו לא היו נקיים לאחר שבוע בוצע ניתוח נוסף והתברר שהיו לה 2 גושים בשרשרת בגדלים 1.6 ו-2.1 הוצאו 6 בלוטות כולל הזקיף ונמצאו נקיות. הפתלוגיה השניה נמצא כי לאחותי יש רצפטורים חיוביים לאסטרוגן (75% - GRADE 4) ולפרוגסטרון 20%-50% (GRADE 2) . עוד נמצא כי NO HER-2/NEU PROTEIN OVEREEXPRESSION OBSERVED (SCORE 0 RANGE 0-3) האם זה אומר שאין נוכחות של קולטן HER-2 ? האם ניתן לבדוק היום אם הנוכחות שלו השתנתה ? סעיף נוסף שלא הבנתי בפתלוגיה KI-67 EXPRESSED IN LESS THAN 25ֵ OF TUMOR CELLS POSITIVE CONTROLS SHOW THE EXPECTED STAINING NEGATIVE CONTROLS SHOW NO IMMUNOSTAINING מה זה אומר ? אחותי לא עברה בדיקה גנטית. היא עברה 6 קורסים של כימוטרפיה CAF ועוד 35 הקרנות והחלה בטיפול בטמוקסיפן המחזור פסק לגמרי בתחילת הטיפוליים הכימיים במשך שנתיים עד לפני כחודשיים כלפתע היא קיבלה דימום חזק וכהה שפסק לאחר 5 ימים ושוב חזר בהיר יותר אך רב לאחר שבועיים היא התיעצה עם אחות מתאמת שאמרה לה להפסיק ליטול טמוקסי ולבצע אולטרסאונד - שבו התגלתה רירית מעובה+ציסטות לפני כשבוע היא עברה היסטרוסקופיה בהרדמה שלדעת הרופא נראית תקינה לא נצפו פוליפים או משהו חריג הוא שלח לפתלוגיה ובמקביל נלקח ממנה בדיקת מרקר CA-125 ובדיקת פיפל - אנו ממתינים לכל התשובות. לשאלותי נוסף לאלו שבגוף הפניה 1. אחותי פסקה לקחת טמוקסיפן מ-27/10 בהוראת הגניקולוג ואחות מתאמת האם התקופה הזו מסוכנת עבורה ? 2. הבנו שהטמוקסיפן יכול לגרום לציסטות רירית מעובה ואחוזים קטנים של סרטן הרחם וגם שהייעילות שלו פוחתת לאחר שנתיים מה הן האלטרנטיבות: פמרה? זולאדקס? אמרו שזה טוב רק לחצי שנה. ארימידקס/הרצפטין ...מה הכי טוב בשבילה גם אם זה לא כלול בסל. 3. האם מותר לה להיות במחזור כלומר האם בסדר שהשחלות חזרו לתפקוד אם יש לה רצפטורים חיובים לאסטרוגן ? 4. האם כדאי להוריד שחלות ? 5. מהו מרקר CA-125 . 6 האם הניתוח הראשון שאחותי עברה שחתך את הגידול באמצע יכול להוות סכנה של קשר לכלי דם ? (אנפורמציית מסדרונות הלחיצה אותי). אחותי צריכה המשך טיפול אך כרגע הרופאה שלה בחופשת מחלה והמחליף לא כ"כ מתקשר עם אחותי. אנא ענה לי אנו לא רוצים לקחת אפילו סיכון קטן של הישנות המחלה. תודה מראש מלי

למלי תודה עבור שאלתך. בנוגע לסוגי הרצפטורים וסוגי הצביעות ברקמת השד, אינני מוסמך מספיק בכדי לענות. את צריכה לשאול אונקולוג על כך. לגבי השפעת הטמוכסיפן על אברי המין של האישה: לאחר תקופה שהשחלות לא תפקדו, עקב השפעת הכמוטרפיה, הן חזור לתפקד ולייצר אסטרוגן. למרות זאת לא היה לה מחזור כי השחלות לא תפקדו באופן מלא, כלומר לא ביוץ אלא רק ייצור של אסטרוגן. יתרה מכך, כאשר השחלות מתפקדות הן נתונות להשפעה של הטמוכסיפן שגורם לפעילות יתר של השחלות המתבטאת בציסטות תפקודיות ושפירות בשחלות אשר מייצרות כמויות גדולת של אסטרוגן. רמות גבוהות אלו של אסטרוגן מגרות בין היתר את רירית הרחם ומעבות אותה. מאחר ולא היה מחזור רירית הרחם מתעבה מאוד ובסופו של דבר הרירית נופלת עם דמם חזק. אך התעבות זו היא של רירית נורמלית ובדרך כלל ללא פתולוגיות. לכן: 1. לא היה תריך להפסיק את הטמוכסיפן. 2. צריך לבצע מעקב הורמונלי אחר רמת הורמון האסטרוגן וניטור של השחלות באמצעות אולטרהסאונד. 3. באם יש ציסטות בשחלות או באם רמת האסטרוגן גבוהה יש לתת זריקות זלודקס לשתק את השחלות ואז הו לא יושפעו מהטמוכסיפן. 4. אסור לתת פמרה או ארימידקס כאשר השחלות מתפקדות. 5. כדי לבדוק באם אחותך נשאית של הגן BRCA. באם כן, יהיה כשאי לכרות השחלות לאחר גיל 40 ולאחר שתסיים ללדת ל הילדים שהיא רוצה. באם היא לא נשאית אז אין צורך לכרו את השחלות. 6. באם אין מחזור סדיר כל חודש יש לתת תכשירי פרוגסטרון למשך מספר ימים בכדי ליצור מחזור ובכך למנוע התעבות נוספת של רירית הרחם שתתבטא שוב בדמומים חזקים. לסיכום: כדאי לאחותך להיות במעקב אצל רופא נשים שמבין מה הוא עושה. אני מוכן לעקוב אחריה במרפאת המעקב הגניקולוגית היחודית לחולות סרטן השד שאני מנהל בבית החולים. בברכה פרופסור אילן כהן

שלום פרופ' אילן כהן תודה רבה על תשובתך המהירה. לפי הבנתי אחותי צריכה לחזור ליטול טמוקסיפן ולעקוב אחר רמת האסטרוגן . ואם הבנתי נכון הטמוקסיפן גורם ליצור יתר של אסטרוגן בשחלות, אם זה כך איך נותנים אותו לחולה בעלת רצפטורים חיובים לאסטרוגן הרי זה יכול לפתח תאים סרטניים - האם מונעים התפתחות בשד ומגבירים התפתחות ברחם - אז הטיפול לא נכון....???? לא הבנתי גם מה זה ניטור השחלות באמצעות אולטרסאונד - אשמח אם תסביר לי. רשמת שאם רמת האסטרוגן גבוהה יש לתת זריקות זלודקס - האם במקביל לטמוקסיפן ? והאם נתינת הזריקות לא מוגבלת בזמן ? ע"פ עצתך - אנו נבדוק האם אחותי נשאית הגן. וכן, מאוד נשמח אם תמשיך, אתה , לטפל בה - אחותי מבוטחת בקופ"ח מכבי - אנו ניצור איתך קשר. אם אפשר שאונקולוג של הפורום יקרא את שאלותי בהודעה הראשונה אינני יודעת איך להפנות את ההודעה מבלי לרשום אותה מחדש - אודה לזה שיאיר את עיני. תודה ושתבורך. מלי

שלום לך אני מבינה שעל חלק מהשאלות קיבלת תשובות אני הענה על החלק שהופנה אלי , אולם למרות זאת אני מרשה לעצמי להגיד כי נראה לי שאתם זקוקים כמשפחה עם אחותך כמובן ורק אם היא מעונינת לשבת עם אונקולוג ולקבל יותר תשובות , קשה מאד להסביר ולהרגיע בפורום. התשובה הפתולוגית אומרת שאין קולטן להרצפטין ואין מקום לחזור על הבדיקה , הבדיקה היתה אפס . בדרך כלל זה טוב ולא רע מראה על גידול פחות אגרסיבי. טמוקסיפן בגילה של אחותך הינו טיפול טוב, היום שוב יש מחקרים המראים כי לטמוקסיפן השפעה מצונת גם אחרי 5 שנים בטח באשה צעירה. הבדיקה הפתולוגית השניה הינה רק לאופי הגידול (Ki ) אין לזה משמעות טיפולית . מקוה שמעט עזרתי , בענין אנחנו לא רותים שום סיכוי לחזרה כולנו לא רוצים אין לנו דרך לצערנו להוריד את הסיכון לאפס.

ד"ר ביאטריס היקרה ! תודה על התשובה. אחותי מאוד מעוניינת לשבת עם אונקולוג אך הרופאה שלה בחופשת מחלה, הרופאה המחליפה בחופשת לידה ונותר רופא שאחותי לא מעוניינת להפגש איתו הוא ממעט במתן אינפורציה ודי אדיש ומשהו בו כנראה מזכיר לה את אטימות שהיתה לו בזמן הטיפולים הכימוטרפיים ואת הטיפולים לכן אין לה רצון להפגש איתו מה עוד שאחותי לא אדם ששואל הרבה שאלות כך שחולפים חודשים מבלי שהיא מקבלת תשובות ומכיוון שגם קשה להשיג תור מהיר היא בוחרת להתעלם מהבעיה. זו גם הסיבה שפניתי לפורום. עובדה היא שלא ידענו על סיבוכי טומקסיפן עד שהיה סיבוך כי הרופאים לא עידכנו אותה למרות שזו תרופה שהיא נוטלת יום יום במשך שנתיים ואמורה ליטול עוד 3 שנים. זה אומר שאנו צריכות ללקט את האינפורמציה. חיפשתי הרבה חומר באינטרנט ומשם הבנתי הרבה דברים גם בעת גילוי המחלה וגם היום אבל אין כמו רופא אישי שבכל בעיה אפשר להתייעץ ולגשת אליו וזה לא כך אצל אחותי - התיק שלה נמצא בבית החולים והיא לא יודעת אם אפשר לחפש אונקולוג מחוץ לביה"ח והאם הם יעבירו את התיק היא גם לא רוצה להתנתק לגמרי מביה"ח כי שם היא עברה הכל - לכן אני אשמח אם תגידו לנו למי כדאי לפנות ומה אפשר לעשות כדי שנקבל תשובות בעת בעיה ולא נאלץ להמתין כ"כ הרבה לתורים. כתבת בתשובתך שזה בדרך כלל טוב שאין רצפטורים ל-HER-2 , אני חשבתי שזה תמיד טוב האם אני טועה ? כתבת גם שטומקסיפן טוב אבל הוא גרם לה לרירית מעובה ובעקבות זאת ללחץ נפשי ולבדיקות נוספות והיסטרוסקופיה שאנו ממתינים לתשובתה הפתלוגית כך שאם היא תמשיך עם הטומקסיפן - כל שנה הלחץ הזה יחזור ואולי אף יגרום לפולפים שכרגע לא נמצאו לכן אנו מחפשים אלטרנטיבה. האם אונקולוג מחליט על כך או הגניקולוג ? אני אשמח אם תתייחסי לשאלות 5 ו-6 בפנייתי לפרופ' אילן כהן כי בביופסיה הראשונה גילו שיש מעורבות קטנה של כלי דם שבגללה היא עברה 6 קורסים כימוטרפיים. פרופ' אילן כהן המליץ על בדיקה גנטית ואז היועצת הגנטית אמרה לאחותי שבגלל שאנו ממוצא טונסאי ואין עוד חולים במשפחה (יש המון אבל לא סרטן השד והשחלות) אין צורך שהיא תעשה מה את אומרת על כך (בהתחשב במצבה החדש). תודה רבה וסליחה אם פירטתי יותר מדי ודרך אגב פרופ' אילן כהן ואת ד"ר ביאטריס נתתם לי יותר תשובות מכל רופא שהיינו אצלו כי כשהחולה בחדר של רופא הוא די לחוץ ואני זו שיותר שואלת שאלות והרופא באופן אוטומטי מתעצבן כי אני לא החולה ואז קורה שלא נעים לי לשאול ואנו נשארים עם תחושה של אי בהירות. תודה, מלי