בעיות אנורקטליות נפוצות

10%-5% מהביקורים אצל רופא הילדים הם בגלל עצירות כרונית. 25% מאובחנים עד גיל שנה, 70% בגיל 5-1, 15% אחרי גיל חמש. שכיח פי שניים אצל בנים. אצל יותר מ-90% יהיו ניסיונות טיפול קודמים. אצל כ-70% יהיה לכלוך בתחתונים (Overflow Soiling), ואצל מספר דומה קושי בגמילה מחיתול.
מקובל לאבחן עצירות כרונית כאשר לילד יש לכל היותר שתי יציאות לשבוע, כאשר יש הסתמנות אחרת הקשורה לעצירות כרונית (כגון לכלוך בתחתונים), וכאשר משך התסמינים עולה על שישה שבועות. התסמינים השכיחים הם: כאב בזמן יציאה (70%), כאב בטן (50%), דם ביציאה (עקב פיסורה, 25%), פרולפס רקטלי (3%).
עצירות כרונית מוגדרת כקשה אם יש היווצרות חוזרת של אבני צואה (פקלומות), מופיע לכלוך בתחתונים, העצירות איננה מגיבה לדיאטה ולטיפול רגיל במשלשלים (כגון לקטולוז).

סיבות

• עצירות אידיופטית (פונקציונלית) (< 90%)
• אנומליה אנלית (Anal Stenosis, Anterior Ectopic Anus)
• הפרעה במערכת העצבים האוטונומית (ENS) בחלק הדיסטלי של מערכת העיכול (מחלה ע''ש Hirschsprung, Intestinal Neuronal Dysplasia)
• פיסורה אנלית כרונית
• בעיות מטבוליות (היפותירואידיזם, היפרקלצמיה)
• על רקע הפרעה במערכת העצבים המרכזית
• בעיות פסיכוגניות (אנורקסיה נרבוזה)

בירור

עיקר הבירור נועד להבחין בין עצירות פונקציונלית, שאפשר לטפל בה בתרופות, לעצירות שנגרמת מסיבה אורגנית, שבה יש לטפל באמצעים כירורגיים.
בבדיקה מדוקדקת ניתן לשלול היצרות אנלית, מיקום קדמי של פי הטבעת ופיסורה אנאלית. ניתן לראות לכלוך של התחתונים, למשש פקלומות ברקטום או בסיגמה בבדיקת הבטן.
הבעיה העיקרית היא להבדיל אצל תינוקות קטנים בין עצירות אידאופטית לבין מחלת הירשפרונג. טבלה 1: אבחנה מבדלת בין עצירות כרונית אידיופטית לבין מחלת הירשפרונג

אם עולה חשד שמדובר במחלת הירשפרונג, הבירור יכלול גם חוקן עם חומר ניגוד וביופסיה רקטלית.

טיפול

אם נשללו הבעיות האורגניות הנ''ל, העצירות הכרונית מטופלת באמצעים תרופתיים: מעלים את כמות השתייה והסיבים בדיאטה. אם יש גושי צואה (פקלומות) שוטפים אותם מהרקטום והסיגמה באמצעות חוקן במשך שלושה ימים ונותנים משלשלים כגון לקטולוז או פגלקס. כאשר מגיעים עם טיפול זה למצב של יציאה יום-יומית טובה, מתחילים להפחית בהדרגה ובצורה אטית את כמות המשלשל (למשל, הפחתת 3-2 סמייק לקטולוז כל שבועיים).
צריך להסביר להורים שאין קיצורי דרך, ושהטיפול עשוי להימשך כמה חודשים (כל עוד נמשכים התסמינים).

פיסורה אנאלית

בעיה שכיחה אצל ילדים. בדרך כלל מופיעה מעבר לגיל שישה חודשים. האטיולוגיה לא ברורה לחלוטין, אך לעתים קרובות היא קשורה לעצירות ולטונוס מוגבר של הסוגר (Sphincter) האנאלי הפנימי (הלא-רצוני) ולהרפיה לא מלאה שלו בזמן יציאה. עקב כך נוצר מעגל קסמים: יציאה קשה בנוכחות הרפיה לא מלאה של הספינקטר עשויה להביא לקרע קטן של הרירית האנאלית. דבר זה יגרום ליציאה מכאיבה, שתגרום לילד להימנע מיציאה נוספת, דבר שיביא להצטברות של תוכן צואתי קשה שיפתח את הפיסורה שוב כאשר תהיה לבסוף יציאה, וכך תהליך ריפוי הפיסורה מופרע, והפיסורה נשארת.

קליניקה

הימצאות דם טרי על הצואה באסלה או על נייר הטואלט לאחר ניגוב צואה, כאב ניכר בזמן היציאה ועצירות משנית.
האבחנה נעשית באמצעות הסתכלות. בדרך כלל מבחינים בקרע שטחי, אורכי, בשעה 6 או 12 של המוקוזה האנאלית סמוך לעור האנוס. אם יש פיסורה, אין צורך בבדיקה רקטלית ולא באנדוסקופיה.

טיפול תרופתי

הטיפול בעצירות כולל הנחיות להרבות בשתייה, להוסיף סיבים תזונתיים לדיאטה (אצל ילדים גדולים יותר). להוסיף מרככי צואה, עדיף לקטולוז או פגלקס, אך להימנע מחוקנים ומנרות. בדרך זו שוברים את מעגל הקסמים: היציאות הופכות לרכות ולא מכאיבות, הילד יפסיק להימנע מיציאות, והפיסורה תתרפא בחלק גדול של המקרים.

טיפול ניתוחי

אם הטיפול הניתוחי נכשל, הפיסורה הופכת לכרונית. המטרה היא להפחית את הטונוס המוגבר של הסוגר האנאלי הפנימי. לילדים קטנים נהוג לבצע הרחבה אנלית בהרדמה כללית. פעולה קצרה זו מפחיתה בצורה דרמטית את התסמינים ומשפרת מידית את איכות החיים של הילד ושל הוריו. אצל ילדים גדולים יותר אפשר לבצע מיוטומיה (חיתוך חלקי) לטרלי של הסוגר הפנימי. יש לטפל במרככי צואה במשך שישה שבועות אחרי הניתוח. אפשר לטפל גם בהזרקת בוטוקס. זהו טיפול יקר הדורש מיומנות.

פרוגנוזה

ברוב המקרים הטיפול התרופתי מספיק. חזרה של הפיסורה איננה שכיחה. תוצאות הטיפול הכירורגי מצוינות.

פיסטולה אנלית

פיסטולה של גיל הילדות קורית בשנה הראשונה לחיים, בדרך כלל עד גיל שישה חודשים. ברוב המכריע של המקרים אצל בנים.
הגורם הוא זיהום של בלוטת הפרשה אנאלית, שפתחה נחסם בגוש קטן (גושיש) של צואה. הזיהום מתפתח למורסה וזו פורצת החוצה בעור הפריאנלי.
הפיסטולות אצל תינוקות הן תמיד ישירות ונמשכות דרך החלק התת-עורי של הסוגר האנאלי החיצוני.

קליניקה

ברוב המקרים יש לתינוקות אלה מורסה פריאנלית. כחציים יפתחו פיסטולה עם הפרשה מוגלתית. אצל תינוקות רבים המהלך הוא אסימפטומטי, עם דלקות מקומיות קלות שמופיעות מדי פעם, ללא חום.

טיפול

לריפוי דלקת מקומית, ללא מורסה ממש, די בטיפול אנטיביוטי (כגון אוגמנטין). כל חזרה של הזיהום במקרים אלה דורשת שוב ושוב אנטיביוטיקה. ברוב המקרים הזיהום לא ישוב אחרי גיל שנתיים. אם נוצרה מורסה, יש לנקזה. זיהום שמתפתח לאחר ניקוז של מורסה מטופל באנטיביוטיקה. גם במקרים אלה חלק גדול מהם יחלוף עד גיל שנתיים. אם נוצרת פיסטולה שאיננה מגיבה לטיפול אנטיביוטי, יש לכרות אותה בניתוח. בכ-20% יחזור הזיהום.

פרוגנוזה

מצוינת.

פרולפס רקטלי

בעיה לא נדירה, שחולפת עצמונית במרבית המקרים אצל ילדים בגיל 3-1. רובם אידיופטיים, אולם הם מופיעים גם אצל ילדים שסובלים ממילומנינגוצלה, עצירות כרונית קשה, שלשול קשה וסיסטיק פיברוזיס.

קליניקה

מקרים חוזרים ונשנים של פרולפס אחרי יציאה, לחיצה ליציאה, בכי וכדומה. בתחילה יש חזרה ספונטנית, בשלב מתקדם של הבעיה דרושה החזרה בידי ההורים. לעתים יש דימום קל מהמוקוזה או בצקת של הרירית. ברוב המכריע של המקרים מדובר בפרולפס של המוקוזה בלבד, באורך של 3-2 סיימ, עם קפלים אורכיים, ולא של כל הרקטום, אז הקפלים הם רוחביים.
אם המקרה והבדיקה אינם חד-משמעיים, יש לעתים להשלים את הבירור עם סיגמואידוסקופיה ולשלול פוליפים.

טיפול

להגביל את המאמץ בשירותים ולטפל בעצירות במרככי צואה על פי הצורך. להמליץ על ישיבה בזווית ישרה בשירותים (להניח על האסלה מושב מיוחד לילדים), ולהימנע מישיבה בזווית חדה על סיר - צורת ישיבה שמיישרת את הכיפוף הפיזיולוגי של האנוס, דבר שיכל לעודד פרולפס. לעתים רחוקות בלבד דרושה התערבות כירורגית: הזרקה של חומר מטרש או העברת תפר תת-עורי שמצר מעט את הפתח האנאלי ומונע את הפרולפס. יש להקפיד לשמור על יציאות רכות.

פרוגנוזה

ברוב המקרים טובה

הכותב הוא מנהל כירורגית ילדים, מרכז הלל יפה

בואו לדבר על זה בפורום רפואת ילדים - הלל יפה.

לטיפול בעצירות כרונית אצל ילדים - לחץ כאן.