חדשות בסרטן השד

מקור: ירחון "הרפואה", אוקטובר 2004.

בעקבות פרסום תוצאות מחקר אירופאי בנושא, הוציא האיגוד הישראלי לאונקולוגיה נייר עמדה עדכני, הקובע כי טיפול הורמונלי חלופי אינו יכול להיחשב טיפול בטוח בנשים שאובחנו כחולות בסרטן השד.

טיפול הורמונלי חלופי באסטרוגן, עם או ללא פרוגסטרון, ניתן לעיתים לנשים שאובחנו כחולות בסרטן השד, וסבלו מתסמונות קשות של גיל המעבר בעקבות טיפולי כימותרפיה.
בפברואר 2004 התפרסם ניתוח ביניים של מחקר סקנדינבי וכלל אירופאי, בו השתתפו נשים שסיימו טיפול בסרטן השד וסבלו מתסמונות גיל המעבר. קבוצה אחת מהנשים קיבלה טיפול הורמונלי חלופי למשך שנתיים בעוד שקבוצת הבקרה לא קיבלה את הטיפול. במחקר נמצאה עלייה של פי 3.5 בחזרה של המחלה בקרב הנשים שקיבלו טיפול הורמונלי חלופי, בהשוואה לקבוצת הבקרה.

בעקבות ממצאים אלו, עדכן האיגוד הישראלי לאונקולוגיה את עמדתו מנובמבר 2002, וכעת הוא גורס כי בשלב זה, טיפול הורמונלי חלופי אינו יכול להיחשב טיפול בטוח בנשים עם אבחנה קודמת של סרטן שד הסובלות מתסמונות קשות של גיל המעבר. רופאים המטפלים בנשים אלו צריכים לדון איתן בנתוני המחקר ובאפשרויות טיפול שאינן הורמונליות, כדי לאפשר לנשים קבלת החלטה מודעת לגבי הטיפול המתאים.

לאחרונה פורסם ("ביו פלוס", מוסף בריאות נשים, 31 באוקטובר, 2004), כי הליויאל (Livial), תכשיר לטיפול בתסמונות גיל המעבר בכלל האוכלוסיה, עשוי להוות מענה לנשים שחלו בסרטן השד וסובלות מתסמונות אלו. ייחודו של הליויאל בכך שאינו מכיל אסטרוגן ופרוגסטרון. במקומם מבוסס התכשיר על המולקולה טיבולון, הפועלת בדומה לשלושת הורמוני המין החסרים לנשים בגיל המעבר. בין יתרונותיו של הליויאל התכשיר אינו משפיע על צפיפות רקמת השד, ולכן השימוש בו אינו ממסך על תוצאות בדיקת הממוגרפיה.

הליויאל, פרי פיתוחה של חברת אורגנון, הושק בישראל לפני כשנתיים, אך משווק ברחבי העולם זה 15 שנה ונחשב תכשיר מוביל לטיפול בתסמונות גיל המעבר. התכשיר אינו נכלל בסל הבריאות בישראל.

מחקר עולמי המתקיים בימים אלו יאשר אם אכן הטיפול בתרופה זו בטוח עבור נשים שכבר חלו בסרטן השד. המחקר, הנערך ביוזמת אורגנון, מפתחת התרופה, ב26- מרכזים מובילים ברחבי העולם, מקיף 2,600 נשים שחלו בסרטן במהלך חמש השנים האחרונות וסובלות מתסמונות גיל המעבר.

יחד עם זאת, השלכות השימוש בליויאל עדיין אינן חד-משמעיות. יש הטוענים כי הליויאל אינו שונה מהורמונים אסטרוגנים אחרים מבחינת יכולתו להגדיל הסיכון לסרטן השד. חשש זה הועלה בעקבות מחקר שנערך לאחרונה, והקיף מיליון נשים.

דר' ורדה אשד, מומחית ברפואה פנימית , מנהלת השירות המטבולי של המרכז הרפואי רבין, ויועצת בפורום סרטן השד של עמותת "אחת מתשע" , אומרת :

"מדובר בסטרואיד סינטטי. כשלעצמו אין לו פעילות אך לאחר שמתפרק נוצרים מספר תוצרים ( מטבוליטים) שניקשרים לקולטנים שונים בגוף: אנדרוגנים, אסטרוגנים ופרוגסטרוגניים ( קצת מזכיר בכך את אוויסטה אך שונה בהשפעה הכללית).

לגבי תופעות גיל מעבר - יש לא מעט עבודות המראות על יעילות אפילו די דומה לטיפול הורמונלי, מה שגרם לעליה ברישום של התרופה על ידי גניקולוגים לאחר פרסום ה WHI.

לגבי אוסטיאופורוזיס - יש מידע על שמירה של צפיפות עצם אך אין מידע על מניעה של שברים ולכן לא רשום לטיפול באוסטיאופורוזיס.

לגבי סרטן שד - בעבודה גדולה שבה סקרו מיליון נשים שקיבלו הורמונים ואת הסיכון שלהן לפתח סרטן שד, היו גם 20,000 נשים שקיבלו livial . על סמך אותה עבודה נראה היה
ש livial מעלה סיכון לפתח סרטן שד בדומה להורמונים אסטרוגנים רגילים.

אי לכך לא ניראה לי סביר להשתמש בליויאל כאלטרנטיבה לטיפול הורמונלי בנשים עם גלי חום שאינן רוצות או אינן יכולות לקבל הורמונים. לגבי הורמונים אנחנו יודעים היום די הרבה מעבודות מבוקרות וטובות מבחינת תופעות לוואי, ומבחינת יתרונות וחסרונות. לגבי ליויאל הידע אינו מספק וכנראה עדיין לא מלא. ייתכן והליויאל דווקא מעלה סיכון לסרטן שד.

לקוח מכנס שנערך באוניברסיטת בריסטול , 7 באוקטובר 2004

נשים חייבות לשים להן למטרה לבצע חצי שעה של פעילות גופנית מתונה שלוש פעמים בשבוע בכדי לסייע בשיקומן לאחר שחלו בסרטן השד. כך עולה מתוצאות מקדמיות שפורסמו על ידי אוניברסיטת בריסטול בכנס על פעילות גופנית ושיקום לאחר סרטן.

כיום, הטיפול הסטנדרטי בסרטן השד אינו כולל פעילות גופנית כאמצעי ריפוי. יחד עם זאת, הממצאים הראשוניים של ניסוי שערך ארגון הCancer Research UK , הוכיחו שפעילות גופנית והדרכה בנושא אורח החיים, עשויים לזרז את ההתאוששות ולשפר את בריאותן הפיזית והנפשית כאחד של נשים המשתקמות מסרטן השד בטווח הרחוק.

ככל שגדל מספר הנשים שעוברות טיפול מוצלח בסרטן השד, גדל מספר הנשים הסובלות מתופעות לוואי בעקבות הטיפולים. תופעות פיזיולוגיות ארוכות טווח אלו כוללות, עלייה במשקל, בעיות שינה, תשישות, ירידה בטונוס השרירים, חוסר גמישות וירידה בליבידו. סימפטומים פיזיולוגיים אלו עלולים לגרום להערכה עצמית נמוכה, דיכאון, חרדה או לחוסר בטחון עצמי.

הניסוי בו הוחל בסוף שנת 2002 לאורך תכנית בת שמונה שבועות אמור לעקוב אחר 150 נשים שחולקו בצורה אקראית לשלוש קבוצות נפרדות.

לקבוצה הראשונה הותאמה תכנית פעילות בהתאם לכושר הפיזי של המשתתפות. לכל מפגש הגיע גם מדריך-תרפיסט שתפקידו לתמוך ולעודד את המשתתפות לשלב יותר פעילות גופנית בחיי היומיום שלהן.
הקבוצה השניה השתתפה בתכנית לשיפור הכושר הגופני אך חברותיה לא קבלו עידוד לעסוק בפעילות גופנית נוספת. הקבוצה השלישית קבלה אך ורק את הטיפול הסטנדרטי המקובל ללא פעילות גופנית. .

לאחר תום שמונה שבועות התנהל מעקב אחרי כל הנשים בתקופות של שלושה וששה חודשים בכדי לראות אם הן ממשיכות בפעילות גופנית ולשמוע כיצד הן מעריכות את מצבן הבריאותי ואת איכות חייהן.

הנשים אשר השתתפו בקבוצה הראשונה וקבלו תוכנית פעילות מותאמת הראו את התוצאות החיוביות ביותר ודווחו על סיפוק רב יותר בחייהן ועל ירידה במשקל, ופחות על דיכאון.

החוקרת הראשית של הפרוייקט, ד"ר אמנדה דאליי, מאוניברסיטת בירמינגהם, אומרת: "נשים רבות סובלות מדיכאון, חרדה, הערכה עצמית ירודה ובעיות מיניות לאחר טיפולים בסרטן השד. כשזה נגמר, הן גם נאבקות להשיב לעצמן את הבטחון העצמי ומרגישות די מאוכזבות .
"מה שניסינו לבדוק הוא האם על ידי הכללת פעילות גופנית כתרפיה לאחר סרטן השד אנו יכולים לעזור לנשים להרגיש טוב יותר עם עצמן ולשפר את איכות החיים שלהן."

והיא מוסיפה: "ממצאים ראשוניים אלו הם מאד חיוביים ומראים שלא זו בלבד שהפעילות הגופנית המוגברת אינה גורמת לעייפות ולתשישות, אלא להיפך - נשים יוצאות נשכרות מכך. רמת הכושר הגופני, מתח השרירים והמשקל יכולים להשתפר ונשים מדווחות על הסתכלות חיובית יותר לעתיד. היופי שבסוג זה של טיפול הוא בפשטותו וזמינותו. הוא יכול להתבטא אפילו בטיול יומי עם כלבך."

מקור:Journal of Biochemistry and Molecular Biology , 1 באוקטובר 2004

במחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת Journal of Biological Chemistry גילו מדענים רצף של די.אנ.איי.
(DNA) אשר משתתף בתהליך הפיקוח על תזמון [timing] מנגנון השיכפול של ה-די.אנ.איי. מכיוון שלשינויים בתזמון של מנגנון שיכפול הדי.אנ.איי יש קשר לסרטן, התגלית עשויה להוביל לשיטות מתקדמות יותר לגילוי סרטן..

לפני שתא בגוף יכול להתחלק, הוא חייב לשכפל את הדי.אנ.איי שלו (החומר התורשתי). השיכפול מתרחש בשלב ה-S של התחלקות התא, ומתחיל במספר רב של אזורי שיכפול במולקולת ה די.אנ.איי. זה גורם לכל שכל מקטע של הגנום משכפל את עצמו בנקודת זמן מסויימת ומתוזמנת.

"שלב ה- S עורך כ-8 שעות בתאי אדם וכ-40 דקות בתאי שמרים מן הסוג Schizosaccharomyces pombe, " מסביר יואל א. הוברמן ממכון רוזוול פארק לחקר הסרטן. " בשני המקרים, יש חלקים מסויימים של מולקולות ה-די.אנ.איי אשר משוכפלות לרוב מוקדם בשלב ה-S, בעוד שמקטעים אחרים, משוכפלים כמעט תמיד בשלב מאוחר של ה- S."

עד לא מזמן היה מידע מוגבל מאד על מנגנון הפיקוח של התאים על תזמון השיכפול. מחקרים שנערכו בשמרים מסוג Saccharomyces cerevisiae הניחו כברירת מחדל שיעדי השיכפול פורצים מוקדם בשלב הS-, אבל ניתן לאלצם לפרוץ מאוחר יותר על ידי פעולת איגוף ( flanking ) ויצירת רצפי די.אנ.איי פנימיים. החוקרים המשתתפים במחקר הנוכחי הוכיחו הנחה זו למעשה.

הוברמן מציין כתופעה מעניינת ש "בתאי סרטן רבים, משתנה הסדר הנורמלי של שיכפול הדי.אנ.איי; אזורים שאמורים להשתכפל מאוחר לעיתים משוכפלים מוקדם ולהיפך." כתוצאה מכך, בדיקות שתיערכנה לתזמון שיכפול הדי.אנ.איי עשויות להפוך לשיטה לגילוי המוקדם של סרטן. והוברמן מסכם : "בדיקות בוחן לתזמון תהליך השיכפול הן אחת מן הטכניקות המבטיחות שנחקרות לאחרונה ואשר עשויות בעתיד לאפשר איתור מוקדם יותר של סרטן מכפי שניתן לעשות כיום".

מקור : The Lancet , 4 בדצמבר 2004

מחקר רחב היקף שמוצג בימים אלו בכנס בינלאומי לסרטן שד הנערך בימים אלו בסן אנטוניו,טקסס, קובע : הטיפול בארימידקס ימנע חזרה אצל 76 אחוז מהחולות לעומת 50 אחוז כיום.
תוצאות עדכניות של המחקר שהקיף כ-10,000 נשים ביותר מעשרים מדינות ברחבי העולם, במשך חמש וחצי שנים, מתפרסמות היום בעיתון הרפואה המוביל Lancet.
התוצאות מראות באופן חד משמעי כי ארימידקס יעילה יותר מהטיפול המקובל מזה 30 שנה למניעת חזרתה של המחלה טמוקסיפן.

ארימידקס היא גם התרופה הראשונה שהוכחה כיעילה יותר מטמוקסיפן במניעת הופעת גרורות, ותופעות הלוואי שלה נחשבות קלות יותר באופן משמעותי מתופעות חמורות שהטיפול בטמוקסיפן עלול לגרום - סרטן הרחם, שבץ מוחי.
במחקר נקבע כי בקרב נשים עם סרטן שד מוקדם שטופלו בארימידקס חלה ירידה דרמטית במקרי הופעה מחודשת של גידולים סרטניים, לעומת חולות שטופלו בטמוקסיפן. ארימידקס מנעה את חזרת המחלה אצל 76 אחוז מהמטופלות, לעומת 50 אחוז מניעת הופעה חוזרת במטופלות טמוקסיפן. המשמעות הישירה היא הצלת חיים של מאות חולות סרטן שד מדי שנה.

חמש השנים הראשונות לאחר הניתוח להסרת הגידול נחשבות לשנים הקריטיות בהן הסיכון לחזרת המחלה הוא הגבוה ביותר. בתקופה זו הכרחי לתת לנשים את הטיפול היעיל ביותר על מנת למנוע אפשרות כזאת.

לדברי פרופסור אנטוני הוואל מבית החולים כריסטי בלונדון, נשיא הוועדה המקצועית של המחקר: "אלו הנתונים המשכנעים ביותר שראינו עד כה, והם מאשרים שארימידקס יכולה להחליף את הטמוקסיפן כטיפול המגן על נשים בפני חזרת המחלה. הנשים החולות רוצות לדעת כי הן מקבלות את הטיפול הרפואי הטוב ביותר שקיים. בהתבסס על תוצאות המחקר, אני מאמין שטיפול בארימידקס הוא כעת הטיפול האפקטיבי ביותר שאנו יכולים להציע לחולות אחרי ניתוח, והועדה המקצועית ממליצה להפוך את הארימידקס לסטנדרט הטיפולי לנשים עם סרטן שד".

ממחקר נוסף שפורסם באותו כנס עולה כי גם בקרב נשים שעברו לטיפול בארימידקס לאחר שנתיים טיפול בטמוקסיפן , חלה הפחתה של 40 אחוז בסיכוי לחזרת המחלה לעומת מטופלות שהמשיכו לקבל טמוקסיפן במשך כל התקופה של חמש השנים.

מתוך כלל החולות בסרטן שד בישראל יש מדי שנה כ-1500 נשים המתאימות לקבל טיפול בארימידקס (נשים באל ווסת עם סרטן שד מוקדם המבטא קולטנים חיוביים להורמונים). על פי תוצאות המחקר סביר להניח שטיפול בארימידקס ישפר מאד את סיכויי ההחלמה ומניעת חזרת המחלה אצל נשים אלו.

מקור : Annals of Oncology Vol. 15 (National Cancer Institute) , נובמבר 2004

על פי דיווח של מדענים שבדיים בסיכומו של מחקר רב היקף, רמת הסיכון לפתח סוגי סרטן אחרים בקרב בני משפחה של נשאי המוטציות הגנטיות BRCA1 ו BRCA2 (הקשורות לסרטן שד ולסרטן שחלות תורשתיים) היא מתונה. יחד עם זאת, נשאי מוטציות אלו עלולים להיות בסיכון גבוה יותר לחלות גם בסרטן הלבלב, סרטן בלוטת הערמונית וסרטן הקיבה.

ביצוע בדיקות גנטיות לגילוי מוטציות BRCA מומלץ רק באותן משפחות בהן קיימת היסטוריה חוזרת של סרטן שד. אנשים בוגרים נחשבים כמתאימים לביצוע הבדיקות אם יש להם הסטוריה אישית או משפחתית משמעותית של סרטן השד.

תפקידם של הגניםBRCA1 ו BRCA2 לייצר חלבונים שימנעו מהתאים לגדול בצורה חריגה. על פי נתוני המכון הלאומי לסרטן, אשה שקבלה בתורשה את המוטציה בגניםBRCA1 או BRCA2 נמצאת בסיכון הגבוה פי שלוש עד פי שבע יותר לפתח סרטן שד מאשר אשה שלא ירשה את אחת מהמוטציות הללו. מוטציות אלו מעלות גם את רמת הסיכון לסרטן השחלות.

עד כה, לא נערכו מחקרים ארוכי טווח על שיעורי מחלת הסרטן על סוגיה השונים במשפחות בהן הוכח קיומן של המוטציות BRCA1 ו- BRCA2 , בהשוואה לשיעורי הסרטן בקרב כלל האוכלוסייה. במחקר הנוכחי השוו המדענים ד"ר חוסטו לורנסון ברמחו וקארי המינסקי את שיעורי הסרטן בין מטופלים שהוגדרו כמתאימים להיבדק מבחינה גנטית (כלומר שיש להן הסטוריה משפחתית של סרטן שד) לבין כלל האוכלוסיית בשבדיה.

במחקר זה, אשר ניתח נתונים בקרב 10.2 מיליון איש, התברר כי במשפחות בהן קיים סרטן שד וסרטן שחלות תורשתי, קיימת גם שכיחות גבוהה יותר של סרטן לבלב, סרטן ערמונית וסרטן קיבה.
התברר שבמשפחה בה יש שניים או יותר חולות סרטן שד לפני גיל 50 (שהוא אחד הקריטריונים לבדיקת BRCA), היה גם סיכון גבוה משמעותית לסרטן השחלות וסרטן הערמונית, כמו גם עליה בסרטן הלבלב לפני גיל 50. יחד עם זאת, התברר שרוב מקרי סרטן השחלה בקרב משפחות אלו לא היו עקב המוטציות BRCA1 BRCA2.

החוקרים מצאו גם כי סרטן הקיבה לפני גיל 70 היה שכיח פי שניים בקרב משפחות עם סרטן שד ושחלה מאשר בקרב כלל האוכלוסייה.

וכך מסכמים החוקרים : "המסר העולה מן המחקר שלנו למשפחות העומדות בקריטריונים לבדיקות למוטציות BRCA הוא שהסיכון לסוגי סרטן אחרים מלבד סרטן שד וסרטן שחלה הוא מתון בלבד. המסר לעוסקים בייעוץ קליני הוא שרוב מקרי סרטן השחלה במשפחות המתאימות לבדיקות מוטציה, אינן קשורות למוטציות BRCA 1 , 2."

מקור: (JAMA) Journal of American Medical Association, 8 בדצמבר, ?2004

מחקר שנערך על-ידי הקונסורטיום הבינלאומי ל-MRI של השד גילה, כי לבדיקת MRI (דימות בתהודה מגנטית) לאבחון סרטן השד דרגת רגישות גבוהה יותר מאשר לממוגרפיה, אולם היא אינה ספציפית ואינה מפחיתה את הצורך בביופסיה כאשר מאתרים ממצא חשוד.

הממוגרפיה היא אמצעי הדימות השכיח ביותר לגילוי סרטן שד שאינו מאובחן בבדיקה קלינית, אך היא מוגבלת הן מבחינת דרגת הרגישות והן מבחינת הספציפיות. מחקרים קודמים הראו, שבקרב 27%-37% מן הנבדקות הצליחה בדיקתMRI לאתר ממצא שלא נצפה קודם לכן בממוגרפיה .

המחקר החדש, שנערך על-ידי צוות בראשות פרופ' ד. בלומקה ועמיתיו מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, בולטימור בין השנים 1998-2001, הקיף 14 בתי-חולים אוניברסיטאים בארה"ב ובאירופה. המחקר נועד לקבוע את מידת הדיוק של בדיקת ה-MRI בשילוב עם ממוגרפיה לאיתור סרטן שד.

821 הנבדקות שנכללו במחקר היו בעלות ממצאים ממוגרפיים, קליניים או ממצאי אולטרסאונד חשודים, בעטיים הופנו לביופסיה בשד. צוותי המחקר ערכו להן אבחון באמצעותMRI לפני ביצוע הביופסיה.

החוקרים גילו שבדיקת ה-MRI איתרה נכונה סרטן שד (בין אם היה פולשני או לא-פולשני) בקרב 356 מתוך 404 נשים שחלו בסרטן - ברגישות בשיעור של 88.1%. כמו כן, 281 מתוך 417 מקרים ללא סרטן, אובחנו נכונה כשליליים בבדיקות ה-MRI, בשיעור ספציפיות של 67.7%.

המשתנים של צפיפות רקמת השד, ההיסטולוגיה של הגידול והסטטוס של הנבדקות מבחינת גיל המעבר לא השפיעו באופן משמעותי על ביצועי בדיקת ה-MRI.

מסקנת המחקר היא כי לבדיקת ה-MRI ערך חיזוי חיובי גבוה באופן מובהק בהשוואה לממוגרפיה (72.4% לעומת 52.8%), אולם רמת הספציפיות שלה היא מתונה. אי לכך, האבחון באמצעות MRI אינו מצמצם את הצורך בביצוע ביופסיה.

החוקרים ציינו כי אבחון באמצעות MRI מתאים במיוחד למקרים של רקמת שד צפופה, מפני שהבדיקה אינה מושפעת באופן משמעותי מגורם זה.

במאמר מערכת נלווה, של דר' מוניקה מוראו ממרכז פוקס צ'ייס לחקר הסרטן בפילדלפיה, פנסילבניה, עולה השאלה האם השימוש ההולך וגובר ב-MRI כאמצעי אבחון אכן יביא ליתרון קליני משמעותי, במונחים של תוחלת חיים, תוחלת חיים ללא מחלה, או איכות חיים. לטענתה, יש להחיל קריטריונים מחמירים אלו, המשמשים לבחינת דרכי ריפוי חדשות של סרטן השד, גם על מחקרים על אמצעי דימות.