טרומבוציטופניה itp , נויטרופניה

ד"ר ציצוביץ שלום, בן 40בריא בד"כ. סובל מ- itp כרוני ללא טיפול תרופתי מזה כשלוש שנים ובמעקב במרפאה המטולוגית. בבדיקות מעקב בעבר ואחרונה מיום 18/5/03 כל הערכים היו בטווח הנורמלי למעט טסיות סביב ה- 100,000(פניתי אליך בעבר מספר פעמים באמצעות הפורום). בספירת דם מהיום בבוקר - 7/12/03 נתגלו ממצאים חריגים : טסיות 71,000 , WBC 4.39 ונויטרופילים 1,360 . נתונים נוספים: 1) כחודשיים מטופל בכדור דיזותיאזיד 25mg ליום להורדת לחץ דם שהתגלה בבדיקה שגרתית. 2) בבדיקות המטולוגיות בעבר קיים קומבס חיובי בלי אנמיה. 3) הרופא ההמטולוג הפנה אותי לרופא המשפחה עם המלצה להמינע משימוש בתיאזידים וזימן אותי לספירת דם נוספת בעוד כ- 3 שבועות. 4) לא סבלתי לאחרונה ממחלה וירלית כלשהי. 5) ב- 22/10/03 קיבלתי חיסונים לקראת יציאה לטיול בן שבועיים בתאילנד (פוליו, הפטיטיס A , טיפוס, טטנוס) ממנו חזרתי ב- 17/11/03. שאלותי: 1) כיצד ניתן להסביר את הירידה בנויטרופילים ובטסיות לנוכח הנתונים הנ"ל ? 2) האם ידוע בספרות על קשר בין תיאזידים לירידה בטסיות ו/או ירידה בנויטרופילים ? 3) מה זה "קומבס חיובי בלי אנמיה" ? להלן התוצאות המלאות בהשוואה לתוצאות מבדיקה קודמת לפני חצי שנה: תוצאות בדיקה מיום 18/5/03 : WBC - 5.62 RBC - 5.61 HGB - 15.90 HCT - 44.3 MCV - 79.1 MCH - 28.4 MCHC - 35.9 RDW - 12.6 MPV - 7.3. PLT - 99,000 STABS%-DIF 1 STABS abs-DIF 0.06 NEUTROPHILS %-DIF 44 NEUTROPHILS abs-DIF 2.47 LYMPHOCYTES %-DIF 46 LYMPHOCYTES abs-DIF 2.59 MONOCYTES %-DIF 6 MONOCYTES abs-DIF 0.34 EOSINOPHILS %-DIF 2 EOSINOPHILS abs-DIF 0.11 HYPO % 0.1 HYPER % 8.0 MACRO % 0.1 MICRO % 2.3 תוצאות בדיקה מהיום 07/12/03: WBC - 4.39 RBC - 5.48 HGB - 15.60 HCT - 44.3 MCV - 80.8 MCH - 28.5 MCHC - 35.3 RDW - 12.6 MPV - 8.1. PLT - 71,000 טרומבוציטים מתאים למשטח. NEUTROPHILS %-DIF 31 NEUTROPHILS abs-DIF 1.36 LYMPHOCYTES %-DIF 56 LYMPHOCYTES abs-DIF 2.46 MONOCYTES %-DIF 12 MONOCYTES abs-DIF 0.53 EOSINOPHILS %-DIF 1 EOSINOPHILS abs-DIF 0.04 HYPO % 0.1 HYPER % 5.6 MACRO % 0.1 MICRO % 1.5 IgG (600-1600) 2260 IgA (110-480) 471 83 (260-55) IgM תודה רבה

שלום ארז א. תיאזידים יכולים לגרום לטרומבוציטופניה וגם לנויטרופניה. אם זו לא הסיבה והמצב לא ישתפר לאחר הפסקת התרופה - יכול להיות שזו תגובה לחיסונים שקיבלת או למחלה וירלית תת קלינית. היה והממצאים יישארו כפי שהם - ב. קומבס חיובי ללא אנמיה - משמעותו יכולה להיות שיש נוגדנים על גבי הכדוריות האדומות אבל קצב ההמוליזה אינו כזה שמביא לאנמיה (מה שמכונה compensated hemolysis) ובמצב כזה ניתן למצוא עדות להמוליזה כרונית (הפטוגלובין נמוך, רטיקולוציטים במספר גבוה) או שיש נוגדנים שאינם מביאים להמוליזה. נסה לברר אלו נוגדנים נמצאו בבדיקת הקומבס. בהקשר זה אני מסב תשומת ליבך לעובדה שהאינדקסים של הכדוריות האדומות נמוכים (MCV) מה שיכול להעיד על מחסור בברזל ואולי בגלל ההמוליזה אתה מאבד ברזל. מאידך, יש ציון של היפרסגמנטציה מוגברת מה שיכול להעיד על מחסור בחומצה פולית מה שיכול להיות בגלל קצב ייצור גבוה של כדוריות אדומות וטרומבוציטים ואי מתן חומצה פולית בכמות מספקת. בניגוד לאמור לעיל, ה- RDW תקין וזה לא מסתדר עם הנ"ל. ג. יכול גם להיות שכשם שיש לך ITP ונוגדנים נגד כדוריות אדומות, התפתחו גם נוגדנים נגד נויטרופילים. צריך יהיה לבצע בדיקות בכיוון זה של מחלה אוטואימונית. ד. צריך גם לברר מה קורה בטחול: מה גודלו (אולי הוא גדל ויש היפרספלניזם), ובכלל יש לברר אולי התפתחה מחלה נוספת (לימפומה ? ח"ו לפעמים קומבס חיובי ללא סיבה יכול להקדים מחלה לימפופרוליפרטיבית בכמה שנים).

ד"ר ציצוביץ שלום, תודה על התשובה המהירה והמקיפה. בנוסף לספירת הדם שכחתי לציין שהרופא בדק ע"י מישוש את הטחול ולא נמצא טחול מוגדל. איזו בדיקה מבררת האם התפתחה מחלה נוספת ח"ו . (סעיף ד לתשובתך). תודה רבה.