ניתוח MOHS לגידול DFSP

שלום עינת, מה שלומך? אני אתחיל בגילוי נאות ואומר שאיני מבצע ניתוחים בשיטת MOHS, ובהחלט יש לשיטה הזאת יתרונות במצבים מאוד מסויימים ועבור גידולים מסויימים. באופן כללי, אני חושב שאבחנה של DFSP צריכה קודם כל להיות מנוהלת ע"י כירורג אונקולוג מנוסה עם סרקומות, ואז גם אם נלקחת החלטה לבצע ניתוח MOHS, זה נעשה לאחר הערכה מקיפה ומעמיקה, ומותאמת לסיטואציה הנתונה. אחרי הגילוי הנאות הזה, אגיד שדווקא בסיטואציה של DFSP (סרקומה עורית שיודעת להתנהג באופן אגרסיבי מאוד מקומית, ולערב גם רקמות עמוקות) – יש חסרונות רבים לביצוע MOHS לדעתי. אנסה לעמוד על כמה מהם כאן: קודם כל, DFSP זה גידול שנוטה לחדור לעומק הרקמה, ולערב רקמות עמוקות יותר מהשכבה השטחית של העור, לעיתים מערב גם שרירים ואפילו עצם (כשהוא חודר עמוק יותר). טכניקת MOHS נועדה ופותחה כדי להתמודד עם שוליים היקפיים של גידולים עוריים, ועם עומק יחסית דק של רקמה מתחת לפני העור. כשניתוח מחייב כריתה עמוקה יותר, הטכניקה הזאת הופכת לפחות מתאימה, וסביר שלמבצע הטכניקה יש פחות נסיון בכריתות עמוקות יותר עם מעורבות של רקמות רכות. שנית, ב- MOHS יש תלות גדולה מאוד ביכולת של מבצע הבדיקה להסתכל על הרקמה שנכרתת תחת מיקרוסקופ, ולזהות תאי גידול כדי לדעת מה מצב השוליים של הכריתה, והאם צריך לכרות עוד רקמה. הבעיה האמיתית היא שכדי לזהות תאי גידול מסוג DFSP, דרושות בדיקות פתולוגיות יותר מעמיקות (מה שאנחנו מכנים בכותרת-על "אימונוהיסטוכימיה"), ומדובר בבדיקות שאין שום דרך לבצע בזמן אמת תוך כדי הפעולה. בנוסף, צורת הצמיחה של הגידול היא מאוד לא טיפוסית, ותאי גידול קטנטנים יכולים להסנין את רקמת השומן ולהקשות מאוד על מבצע הבדיקה לזהות תאי גידול. ומאותם נימוקים – DFSP הוא גידול נדיר, עשרות בודדות של מקרים בשנה בישראל, והכלל היסודי ביותר בניתוחי MOHS הוא שהניתוח מתבסס על הנסיון של המבצע ויכולתו לזהות את תאי הגידול ב"זמן אמת", הנסיון הזה מוגבל יותר כשמדובר בגידול נדיר. נימוק לא פחות חשוב מאלו שנאמרו למעלה, הוא תת-סוג של DFSP שנקרא Fibrosarcomatous DFSP, וזו לא רק סמנטיקה – מדובר בתת-סוג אגרסיבי הרבה יותר שמחייב התייחסות אחרת. ישנם נתונים קריטיים עבור הצוות המטפל כדי לקבל החלטות טיפוליות, שניתן לקבל אותם רק מכריתה מלאה ושלימה של הגידול (מה שנקרא "מקשה אחת"), וניתוח MOHS פשוט לא מאפשר את זה (הגידול נכרת הרבה פעמים בחתיכות, עם קושי להעריך את הארכיטקטורה השלמה של הגידול). בתהליך הזה יכולים "ללכת לאיבוד" ממצאים שימנעו למשל ממטופל לקבל לאחר הניתוח קרינה, בסיטואציה בה יש בכך צורך של ממש. וכדי להקשות עוד על הפרוצדורה בקונטקסט של DFSP, בגלל היקף הכריתה המתחייב לרוב בגידולים מהסוג הזה, ותבנית הצמיחה והחדירה של הגידול לרקמות ההיקפיות – היתרונות כביכול של MOHS ברמה הקוסמטית כמעט ואינם קיימים, ובאופן אישי ראיתי כמה מקרים שבהם התוצאה הסופית הייתה לכל הפחות לא אופטימלית. ולבסוף, הטיפול בסרקומות למיניהן (ומדובר בעולם ומלואו של מחלות שונות עם ביולוגיה שונה) מחייב טיפול במסגרת צוות סרקומה ייעודי ומנוסה, הדבר משנה לחלוטין את הפרוגנוזה וסיכויי ההחלמה, והדבר מגובה במחקרים רבים שנערכו בנושא. אני חושש שניתוח MOHS בסיטואציה של סרקומה במקרים רבים נעשה מחוץ לצוותי עבודה מומחים לסרקומה, ויכולות להיות לכך בעיות. לסיכום אגיד שאיני שולל לחלוטין את הטכניקה בהקשר של DFSP, היא בוודאי טובה ומצויינת לגידולים מסויימים כמו SCC או BCC (הרבה פחות מומלצת למלנומה, יש לציין), אבל במקרים מאוד מסויימים ולאחר הערכה יסודית. כמובן שמוזמנים בחום להגיע אלי למרפאה לפגישה והערכה יסודית, ונוכל לדון על הדברים ברמה הפרקטית ובאופן שמותאם אישית לסיטואציה של אימך. שתהיה הרבה בריאות! ד"ר מני ברכה.