משני או ראושני?

ד"ר איש שלום היקרה שלום רב וחג שמח! יש לי מס' שאלות מאוד ספציפיות לגבי אוסטאופורוזיס. הרופא המטפל באמי רופא מצויין אך מאוד מאוד חסר סבלנות. שוחחתי עמך בעבר, ואני סומכת מאוד על דעתך. בכל מקרה אנחנו גם נגיע לייעוץ אצלך בעוד מס' שבועות, לבדוק האם יש מקום לברורים נוספים (כי רופא העצם אמר שאת הבירור אצלו עוד מס' שבועות אנחנו מסיימים). עד אז, יש לנו מס' שאלות חשובות ומטרידות: אמי סבלה כעשר שנים מאוס' קשה. רק בשנה האחרונה בעקבות תוספת של הרבה יחידות ויטמין די (על ידי רופא עצם), ירד לה הPTH. 1. שאלה משמעותית. לרופא העצם הגעתי במקרה לאחר עשר שנים שאמי לא טופלה בדבר במלבד פוסלאן וויטמין די. בבדיקות של המעבדה הויטמין די היה תקין כך שלא ניתן היה לראות האם אכן יש מחסור. רק רופא העצם ניסה במתן טיפות רבות של ויטמין די להוריד את הPTH וכך הבנו שהיו לה חסרים בויטמין. שאלתי היא, האם ניתן לייחס את כל המצב הקשה שלה לחסר הזה של הויטמין, ואם היתה מקבלת אותו לפני עשר שנים כל המצב העכשווי שלה היה נמנע? 2. האם רופא משפחה מחובתו לשלוח לברור כלשהו (אנדוקריני, נשים, עצם) במהלך השנים הללו, או שמתן פוסלאן וקאלטרט זה תקין גם אם חלה התדרדרות אינטנסיבית? 3. מהו מס' השנים המקסימלי לבדיקת יעילות הפוסאלן? 4. האם אין צורך בהפסקת נטילת הפוסלאן כעבור מס' שנים או שניתן לנטול אותו עד אינסוף? 5. הרופא עצם אמר משהו על משני או ראשוני. שהעובדה שהויטמין די השפיע על ירידת הPTH מעידה על סוג האוסט'. מה זה אומר? שהאוסט' היא משנית או ראשונית? והאם אפשר להסביר למה הכוונה בשני אלה. 6. איך ניתן לברר טיפול בפורטאו, והאם כעת ניתן להתחיל בו, או לבדוק את השפעת הויטמין די על הספיגה? 7. תוך כמה זמן אפשר לדעת האם תוספת הויטמין די אכן מעלה את צפיפות העצם או עוצרת את הירידה? 8. יש בכלל סיכוי להשבת אחוזי הצפיפות עצם שאבדו או שמה רק לעצור את ההתדרדרות? 9. אמי מתלוננת על סחרחורות בעקבות נטילת סידן. רופא העצם שלח אותה לעשות בדיקת איסוף שתן של 24 שעות ללא נטילת קלציום מספר ימים טרם הבדיקה, מה זה אמור לבדוק בהקשר והאם זה הגיוני שתהיינה סחרחורות מכך? 10. לפעמים יוצאים לאמי בבדיקות דם רמות קלציום גבוהות בדם ביחידה אחת מעבר לגבול (למשל אם הגבול העליון הוא 12, לאמי יוצא 13). למרותש אמי כמעט ולא אוכלת מוצרי חלב וכו' ורק לוקחת כדור וחצי קאלטראט, זה מצריך ברור? תודה רבה רבה על התשובות! טלי

שלום טלי להלן התשובות לשאלות: 1. שאלה משמעותית. לרופא העצם הגעתי במקרה לאחר עשר שנים שאמי לא טופלה בדבר מלבד פוסלאן וויטמין די. בבדיקות של המעבדה הויטמין די היה תקין כך שלא ניתן היה לראות האם אכן יש מחסור. רק רופא העצם ניסה במתן טיפות רבות של ויטמין די להוריד את ה PTH וכך הבנו שהיו לה חסרים בויטמין. שאלתי היא, האם ניתן לייחס את כל המצב הקשה שלה לחסר הזה של הויטמין, ואם הייתה מקבלת אותו לפני עשר שנים כל המצב העכשווי שלה היה נמנע? לא ניתן לדעת כעת. ניתן לנחש בצורה לא אמינה. 2. האם רופא משפחה מחובתו לשלוח לברור כלשהו (אנדוקריני, נשים, עצם) במהלך השנים הללו, או שמתן פוסלאן וקאלטרט זה תקין גם אם חלה התדרדרות אינטנסיבית? אם אין תוצאה טיפולית מספקת רצוי בד"כ להתייעץ עם רופא מומחה. 3. מהו מס' השנים המקסימלי לבדיקת יעילות הפוסאלן? היום קיים ניסיון בדוק במחקרים של 10 שנות טיפול. 4. האם אין צורך בהפסקת נטילת הפוסלאן כעבור מס' שנים או שניתן לנטול אותו עד אינסוף? אין הוכחה לצורך להפסיק. 5. הרופא עצם אמר משהו על משני או ראשוני. שהעובדה שהויטמין די השפיע על ירידת הPTH מעידה על סוג האוסט'. מה זה אומר? שהאוסט' היא משנית או ראשונית? והאם אפשר להסביר למה הכוונה בשני אלה. הרופא התכוון שהעליה ב- PTH הנה משנית לחסר ויטמין D ולא ראשונית בגלל גידול ביותרת התריס. 6. איך ניתן לברר טיפול בפורטאו, והאם כעת ניתן להתחיל בו, או לבדוק את השפעת הויטמין די על הספיגה? לא ניתן לענות על שאלה זו מבלי לבדוק את החולה. הפני אותה לפרופ' ויסמן. 7. תוך כמה זמן אפשר לדעת האם תוספת הויטמין די אכן מעלה את צפיפות העצם או עוצרת את הירידה? שנה לפחות. 8. יש בכלל סיכוי להשבת אחוזי הצפיפות עצם שאבדו או שמה רק לעצור את ההתדרדרות? 9. אמי מתלוננת על סחרחורות בעקבות נטילת סידן. רופא העצם שלח אותה לעשות בדיקת איסוף שתן של 24 שעות ללא נטילת קלציום מספר ימים טרם הבדיקה, מה זה אמור לבדוק בהקשר והאם זה הגיוני שתהיינה סחרחורות מכך? אין קשר בין בדיקה זו לסחרחורת. הבדיקה נועדה לבדוק את הפרשת הסידן בשתן. 10. לפעמים יוצאים לאמי בבדיקות דם רמות קלציום גבוהות בדם ביחידה אחת מעבר לגבול (למשל אם הגבול העליון הוא 12, לאמי יוצא 13). למרותש אמי כמעט ולא אוכלת מוצרי חלב וכו' ורק לוקחת כדור וחצי קאלטראט, זה מצריך ברור? יתכן, אך כנראה שפרופ' ויסמן יברר את זה. בברכה ד"ר צופיה איש-שלום