ניתוח השתלת קוצב לשליטה על שריר פי הטבעת

שלום דר' עודד זמורה, לפני 6 שנים עברתי ניתוח להסרת טחורים חיצוניים שישבו על פי הטבעת. במהלך הניתוח נקרע שריר פי הטבעת ונפגעו העצבים. באופן מדורג לאורך הזמן התחיל אצלי חוסר שליטה על צואה וגזים. עברתי טיפולי ביופידבק בשני בתי חולים והם עזרו במידה מועטה ביותר. באולטראסאונדים שערכתי ראו שתי תוצאות: בבית חולים אחד ראו צלקת (ז"א שהשריר התאחה מעצמו). בבית חולים שני ראו קרע חלקי בקצה. בבדיקת M.G.M. ראו שיש פגיעה עיצבית ב"רמה בינונית" (לשאלתי לגבי מידת חומרת הפגיעה העיצבית קל/בינוני/קשה). שאלתי היא לגבי ניתוח השתלת קוצב לשליטה על שריר פי הטבעת: מהם אחוזי ההצלחה בארץ/בחו"ל ? לאורך איזה תקופה מבוצעים הניתוחים בארץ? אילו סיכונים/תופעות לוואי יכולים להיות מניתוח זה? האם היית ממליץ לחולה שעבורו הפיתרון היחידי הוא הניתוח- לבצעו? מודה לך מראש על תשובתך המקצועית והכנה, כרמית

כרמית שלום רב, הניתוח עליו את מדברת הוא ניתוח הנקרא (SNS (sacral nerve modulation ובו מושתל קוצב בגב התחתון על שורשי העצבים המעצבבים את האגן (ולא על שריר הסוגר הקרוע עצמו). הניתוח מבוצע בארץ מספר שנים. בעיקרון רק בכ 2/3 מהמטופלים הפעולה אכן משפרת את יכולת השליטה, אבל כשיש שיפור הוא לרוב שיפור ניכר. לרוב מתקינים קוצב זמני לשבועיים, ובמטופלים שלא מגיבים בשיפור בשליטה מוציאים אותו לאחר תקופה זו. אלו שכן מגיבים- משתילים קוצב קבוע. ככל פעולה כירורגית, יש לה גם סיבוכים פוטנציאליים, אולם הם לרוב יחסית קלים. חלק מהחולים עלולים לסבול מזיהום או מכאב באתר השתלת הקוצב. ככלל, טיפול באי שליטה מיועד לשיפור איכות החיים, ולכן את צריכה להיות זו שמחליטה אם את רוצה טיפול זה או לא. SNS היא אחת מהטכניקות לשיפור יכולת השליטה, וחשוב לדון עם הרופא המטפל על הטכניקות השונות ולבחור את השיטה המתאימה לך. מעט מידע כללי על בעיות שליטה בפי הטבעת: ירידה ביכולת השליטה בסוגר פי הטבעת, המתבטאת בקושי בשליטה במעבר גזים או צואה, הוא אחד המצבים המביכים ביותר, היכולים לפגוע באיכות החיים באופן ניכר. קושי בשליטה אינו נדיר, אולם רבים מהסובלים ממצב זה לא פונים לעזרה בשל המבוכה שהם חשים. מאחר שברוב המקרים טיפול נכון יכול לשפר את איכות החיים במידה ניכרת, חשוב לשוחח על נושא זה בפתיחות עם רופא המומחה לתחום זה. ישנן דרגות שונות של חוסר שליטה בפי הטבעת. במקרים קלים הפגיעה בשליטה יכולה להתבטא בחוסר יכולת לשלוט בגזים, ואילו במקרים קשים יכולה אף להיות חוסר שליטה מוחלטת לכל סוג יציאה. הסיבה השכיחה ביותר לפגיעה בשליטה היא נזק הנגרם לנשים בזמן לידה. קרעים סביב תעלת הלידה יכולים לפגוע בשרירים הטבעתיים שסביב פי הטבעת, ולחץ בזמן ההריון והלידה יכול גם לפגוע בעצבים השולטים בשרירים אלו. לעיתים נזק זה גורם לקושי בשליטה מייד לאחר הלידה, אולם ברוב המקרים הנזק אינו מלא והשרירים הנותרים יכולים למלא את החסר למשך שנים רבות. במצבים אלה הנזק המתרחש בזמן הלידה, יכול להתבטא בקושי בשליטה רק שנים או עשרות שנים אחר כך, כשכל שרירי רצפת האגן נחלשים. ניתוחים באיזור פי הטבעת, או דלקות באיזור זה, יכולים גם הם לגרום לעתים רחוקות לפגיעה בשליטה. ישנם מומחים מולדים נדירים בהם אין התפתחות תקינה של איזור פי הטבעת, המתבטאים בפגיעה בשליטה, בד"כ במשולב עם חסרים נוספים בהתפתחות רצפת האגן. בגיל מבוגר, שכיח כי שרירי רצפת האגן נחלשים, ופעמים רבות יכולת השליטה יכולה להחמיר על ידי מחלת השכיחות בגיל מבוגר כגון סכרת. כיצד לאבחון את סיבת הפגיעה בשליטה? שיחה גלויה עם רופא המומחה בתחום זה היא הצעד הראשון והחשוב ביותר באבחנה של סיבת הפגיעה בשליטה ובהכוונת הטיפול. לעיתים קרובות, יעזר הרופא בבדיקות נוספות, כגון: • מנומטירה – בדיקה אובייקטיבית של הלחץ המופעל על ידי שרירי פי הטבעת. הבדיקה מבוצעת על ידי צנתר דק המוחדר בעדינות לפי הטבעת, ואינה כואבת כלל. • אולטרסאונד של פי הטבעת, המדגים את מבנה שרירי פי הטבעת. • בדיקת העצבים המוליכים לשרירי פי הטבעת. מה אפשר לעשות בכדי לשפר את איכות החיים? אפשרויות הטיפול בקושיים בשליטה הן מרובות, ועל סמך תוצאות הבדיקות ניתן להתאים לכל מטופל או מטופלת את מסלול הטיפול המתאים ביותר עבורם. במקרים קלים, שינוי הרגלי תזונה ותרגילים לחיזוק רצפת האגן יכולים לתת מענה הולם. לעיתים יש צורך בתרגול מסודר של השרירים (מעין פיזיותרפיה לשרירי פי הטבעת), בהדרכת מטפל או מטפלת המומחים לתחום זה, טיפול הנקרא ביופידבק. קרעים במנגנון הסוגרים, המתגלים בבדיקות ההדמיה, נזקקים בדרך כלל לתיקון כירורגי של הקרע. בניתוח מזהים את שני צידי השריר הטבעתי הקרוע ותופרים אותם שוב על מנת ליצור טבעת שלמה. בעבר, חולים שלא ניתן היה לשפר את איכות חייהם באמצעים הנ"ל וסבלו מפגיעה קשה באיכות חייהם, נזקקו לעיתים לסטומה, שהיא שקית המוצמדת לדופן הבטן ובה נאספות היציאות. כיום ישנה התקדמות רבה בטיפול בחוסר שליטה וברוב המקרים ניתן להימנע מסטומה. בשנים האחרונות ישנה התקדמות רבה בטיפולים חדשניים לשיפור השליטה, וואמצעים חדשניים רבים נכנסו לשימוש בשנים האחרונות. במקרים בהם חוסר השליטה קל יחסית, ניתן להזריק לרקמה שסביב פי הטבעת חומרים (כגון סיליקון) המעבים את הרקמה ומשפרים את האטימה של פי הטבעת. במקרים בהם שרירי הסוגרים אינם מתפקדים ולא ניתנים לשחזור, ניתן כיום ליצור סוגר חדש לפי הטבעת, המאפשר את חידוש השליטה. ניתן ליצור סוגר זה באמצעות שריר הנלקח מהירך, אולם ניתוח זה מורכב ולאחרונה פחת השימוש בו. בשיטה התופסת לאחרונה תאוצה, מושתל תותב סיליקון מתנפח סביב פי הטבעת, האוטם את המעבר. למטופל יש יכולת שליטה מלאה בניפוח התותב, וכך מושגת שוב שליטה בפי הטבעת. טיפול חדשני נוסף כולל השתלת קוצב על העצבים המוליכים לאיזור פי הטבעת, פעולה הנקראת קיצוב עצבי העצה, או SNS. מדובר בפעולה כירורגית יחסית פשוטה, עם החלמה מהירה, ושיעור סיכונים נמוך, ולמרות שעדיין לא ברור לחלוטין איך זה עובד, ידוע היום שפעולה זו מצליחה לשפר את יכולת השליטה באופן ניכר בחלק ניכר מהמטופלים.