אוסטאופורוזיס

שלום לד"ר הס היקרה אני מבולבלת מאוד ממה שקורה עם אמי ועם רופא המשפחה שלה. אני אודה על מענה לשאלותיי שיבהיר לי מהי אחריותו הבלתיעמעורערת של הרופא משפחה, ומה נתון לשיקול דעת הבלבדית. אמי סובלת מאוסטאופורוזיס חמורה כעשר שנים, ומטופלת אצל רופא המשפחה בפוסלאן ובסידן+ויטמין די. כיום היא בת 63, צפיפות עצם 59% בגב, 64% באמה, 73% בירך. סובלת משברים מרובים שנוצרו בעמ"ש במהלך השנים. רופא המשפחה שלה מלבד הטיפול הנ"ל לא שלח אותה לבירורים כלשהם בשנים הללו, לא לאנדוקריני ולא לרופאת נשים (לבדיקת פתרון הורמונלי). מעבר לכך, בוצעו לה רק שתי בדיקות צפיפות עצם, שתיהן רק בשלוש השנים האחרונות. לפני כן לא היו בדיקות וגם הללו נשלחו בעקבות המלצת אורטופד מהמחלקה שאושפזה בה אמי בעקבות שברים בגב. ישבנו אני ואחותי מול הרופא בשתי הזדמנויות, אחת לפני שנתיים ואחת לפני חצי שנה, ביקשנו לברר אופציות טיפוליות. הוא הסביר שאין טיפול מעבר למה שנתן, שהכל בזבוז זמן, ושאין צורך בבירורים נוספים. מאחר ולקחתי אותה לרופא עצם על דעת עצמי והתברר שעיקר הבעיה שלה נעוץ במחסור בויטמין די, וסביר להניח שככל שהדבר היה מתגלה מוקדם יותר כך גם צפיפות העצם האובדת היתה נעצרת. אני מנסה להבין מה תפקידו של רופא המשפחה בבירור המחלה. האם אנחנו לבדנו היינו אמורים ללכת עמה לרופאים השונים ללא הפנייה מצידו? שאלותיי הן: 1. האם רופא המשפחה תפקידו לשלוח מטופלת לרופא אנדוקריני/רופאת נשים לבדוק טיפול חלופי כעבור זמן מה מוגדר לאי פתרון הבעיה? או שזה נתון לחלוטין לשיקול דעתו (והשקפתו) ועל כן הוא יכול שלא לשלוח מטופלת 10 שנים לברור כלשהו וזה ייחשב תקין, למרות שיש החמרה הולכת וגוברת וקיצונית של אוסטאו' לאישה בגיל צעיר יחסית? 2. במידה והטיפול הינו במסגרתו בלבד. האם הוא אמור ליצור מעקב כלשהו על תוצאות הטיפול בפוסלאן, כלומר לשלוח אחת לשנה, שנתיים, שלוש לבדיקת צפיפות עצם ולראות מה קורה? 3. ביקשנו ממנו הפנייה לבדיקת צפיפות עצם נוספת כעבור שנה (השלישית בסה"כ במספר). הוא טען שהקופה מממנת אחת למס' שנים, ושאינו יכול לבצע שנה לאחר המועד הקודם (למרות שבשנה הזו היא קיבלה תוספת ויטמין די ועל כן מתבקש לבדוק האם חל שיפור). הוא אמר שניתן לעשות באופן פרטי. האם אלו אכן החוקים, שלמרות מצבה היא צריכה לממן באופן פרטי מעקב אחרי שיפור/רגרסיה של טיפול? 4. אמי סובלת מבעיות רבות בקיבה, הפוסלאן תרם לכך. הבנתי שיש כדור אחר כמו פוסלאן שאין בו את התופעות המציקות לקיבה. שאלתי למה הוא לא החליף לה, הרופא אמר שהם אותו הדבר. זה נכון? (את השם אני לא זוכרת, משהו עם ק). 5. היום אמי מטופלת אצל רופא עצם. אנימבקשת ממנו טפסי 17. ומקבלת אותם אחרי ויכוחים איומים. למרות שרופא העצם עלה על בעיית ויטמין הדי וניתן לראות שיפור בנתוני בדיקות הדם (PTH היה מאוד גבוה באופן חריג וירד בעקבות מתן יחידות רבות של ויטמין די). האם הקופה אינה מממנת גם במצב כזה טפסי 17 לרופא עצם, שכידוע אין לקופה רופא כזה בשורותיה? 6.האם אין מגבלה של שנים לנטילת הפוסלאן ואם כן, כמה? 7.אמי סובלת מסחרחורות מרובות כבר מס' חודשים. מאחר ותמיד יש לה בעיות כאלה ואחרות (חולשה, בחילות מהקיבה ועוד) הרופא רושם לה הרבה כדורי הרגעה. הדבר יוצר כמה בעיות, ראשית, היא מנומנמת ומסוחררת עוד יותר, שנית, יש סכנה לאישה במצבה מנפילות (סכנת חיים). האם אין מקום לשלוח לנוירולוג בדחיפות? היא מציינת שמדובר ממש בסחרור של כל החדר, וכבר קרה לה שלא ראתה כלום בעיניים. קבעתי לה תור לנוירולוג על דעת עצמי. השאלה היא איפה עובר הגבול בין מה שאני כמטופלת/בת משפחה שלה אמורה להבין ולעקוב לבד ובין מתי הרופא אמור לשלוח? 8. בבדיקות דם של אבי ראיתי שהערכים של החומצה הפולית שלו מאוד מאוד נמוכים, מתחת לגבול הנמוך. הוא בן 67. האם נטילת כדור של 5 מ"ג פעם ביום מספקת להחזרת המצב התקין או שיש צורך לשם האיזון במתן כמות גדולה מאוד בהתחלה? אודה על תשובות מאחר ואין לי את מי לשאול. אמי מאוד אוהבת את הרופא, ואני כבתה, מרגישה שמשהו לא הגיוני, אך אין את מי לשאול. בתודה רבה הילדה של.

אני אנסה לא לדרך פה על ביצים שכן מדובר בנושא מאד רגיש של יחסים בין רופא למטופל ובדאגה של בת לאמה. אוסטאופורוזיס הינו נושא בעייתי, גם מבחינת אבחון וגם מבחינת טיפול. ההמלצות לדעתי היום הן לבצע את הבדיקה לפחות פעם אחת החל מהפסקת המחזור ואחר כך לפי המצב (אם אין אוסטאופורוזיס אפשר לחכות עד לגיל 60 ולבצע אחת לשנתיים לפי מה שהקופה נותנת, ואם יש אז לבצע אחת לשנה-שנתיים בדיקות עוקבות). זו המלצתי כרופאה אבל לא מה שהקופה שלנו (כללית) נותנת במסגרת סל השרותים. סל השרותים מאפשר בדיקה אחת לשנתיים החל מגיל 60, נ.ק.ו.ד.ה. בדיקות צפיפות עצם אינן יקרות במיוחד אם יש לך ביטוח מושלם ולכן אין בעיה לבצע את הבדיקה בהשתתפות עצמית קטנה גם אחת לשנה (והמכונים שמבצעים את הבדיקה דואגים יפה מאד להזכיר לך לבוא להבדק). כאשר יש סיפור משפחתי של שברים, טיפול ממושך בסטרואידים או שברים שחשודים כאוסטאופורוטים אצל האשה - כמובן שהסיפור משתנה והבדיקות נעשות, גם מבחינת הקופה, בגיל יותר צעיר. לגבי חיפוש סיבות לאוסטאופורוזיס בגיל צעיר - את הבירור יכול בהחלט לבצע רופא המשפחה. יש היום למרפאות אפשרות לבצע כמעט את כל הבדיקות בעניין חסר ויטמין D ומאזן הסידן. בהחלט יש אפשרות להתייעץ עם רופא עצם, אבל לא תמיד צריך להמשיך מעקב אצל הרופא המומחה אחרי שנעשתה האבחנה והטיפול הוא סטנדרטי (גם אם "הוא מכיר כבר את כל המצב"). תפקידו של הרופא היועץ הוא לייעץ לרופא המשפחה איך להמשיך את הטיפול ובהמשך אולי לעקוב פעם ב...כדי לראות אם יש בעיות וכן להיות פתוח לשאלות של רופא המשפחה. לגבי פוסלאן ותחליפים. אין פה הרבה ברירות. הכדור הבטוח ביותר כיום, ועם הכי פחות תופעות לואי הוא הפוסלאן החד שבועי. קיים כדור שנקרא אקטונל שגם הוא ניתן היום חד-שבועית וככל הנראה דומה גם בתופעות לואי. בעבר היו נותנים גם אוויסטה - אבל יעילותו פחותה לדעתי מהפוסלאן. אני לא מכירה טיפולים אחרים. לגבי הסחרחורות - אם מדובר בסחרחורת אמיתית (כל העולם מסתובב סביבה), זה מחשיד לבעיה באוזן פנימית. הטיפול הטוב ביותר יהיה אבחון וטיפול פיסיותרפי. אבחון יכול להיעשות ע"י רופא אף אוזן וגרון וכן ע"י נוירולוג. נכון שבעיקרון רופא המשפחה צריך להעלות את החשד ואולי אפילו לאבחן (אם הוא מנוסה בכך), והוא זה שצריך לתת את ההפניה לנוירולוג (ואין שום בעיה שהוא ייתן). לרופא אף אוזן וגרון בדרך כלל אין צורך בבקשת הפניה מרופא המשפחה. לגבי אביך - תוספת של חומצה פולית 5 מ"ג צריך להספיק כדי לאזן את המצב. לדעתי, את לוקחת יותר מדי אחריות לגבי הורייך. סה"כ מדובר בהורים צעירים שאני די בטוחה שיכולים להסתדר בעצמם (האם הם ביקשו את התערבותך?). לפעמים בן משפחה "מיליטנטי" יכול לייצר אנטי אצל רופא המשפחה ולפגום ביחסים בינו לבין המטופל שלו (דעתי האישית בלבד). אני מקווה שהעניינים ייסתדרו בינך לבין רופא המשפחה. אם את מרגישה צורך, בקשי איתו פגישה ב-4 עיניים. אני בטוחה שהוא יישמח לדבר אתך ונסי ללבן איתו את הבעיות בינך לבינו כך שהטיפול באימך לא ייפגע ואת תרגישי שאימך נמצאת בידיים טובות.

אוסטאופורוזיס זה עיניין מסובך במרפאה נתקלים בעיקר בשלושה מצבים 1. כחלק ממדיניות מניעה החל מגיל 60 מבצעים בדיקת צפיפות עצם(רוב הנשים עושות את הבדיקה דרך בטוח משלים הרבה יותר מוקדם) 2. בחלק מהמקרים מבצעים צפיפות עצם כחלק מבירור של יתר תפקוד של בלוטת הפראתירואיד (4 בלוטות המצויות מאחורי בלוטת התריס)=זה המקרה שבו עקב סידן גבוה מבצעים את בדיקת הPTH . יתר פעיולת של הפראתירואיד תגרום לבריחת סידן מואצת ויכולה להתפתח אוסטאופורוזיס. כריתה של הבלוטה תוריד את הפעילות של הבלוטה וספיגת היתר של הסידן תרד(הבעייה היחידה ביא שבמקרה כזה יש סיכוי שתפגע בלוטת התריס ויהיה צורך בתוספת של אלטרוקסין עקב ירידה בתפקוד בלוטת התריס=לא הבטחתי לך גן של שושנים,,,,אני יודע שזה המון להבין,,,!!!) 3. יש מצבים שהם הרבה הרבה יותר שכיחים אצל נשים מכוסות (בדואיות/חרדיות/נזירות/דרוזיות/,,,)בהם יש חוסר בויטאמין די. במצבים אלה תוספת של ויטמין די בכמויות תשפר את המצב לגבי הטפול 1. הפוסאלן/אקטונל ניתנים על פי סל הבריאות בתנאים שכמעט תמיד לא קימים (שבר אוסטאופורוטי קיים/טפול ממושך בסטרואידים עקב מחלות כרוניות/בדיקה פתולוגית של צפיפות עצם מעל גיל 60 ) וכל היתר מטופלים דרך בטוח משלים בהנחות הידועות. 2. חשוב לתת תוספת של ויטמין די רק שבארץ אין ויטאמין די אלא בשלוב עם חומרים אחרים שדווקא עלולים לגרום לבריחת סידן כמו ויטאמין איי=אבל הטפול ניתן בכל מקרה 3. יש להקפיד על דיאטה עשירה בסידן 4. יש להרבות בפעילות גופנית ,,,,סחרחורות זה עיניין מסובך,,,,,,,, ניתן לברר אצל א.א.ג. אבל בחלק גדול מהמקרים ניתן לטפל בסטונרון/אגיסרק (תרופות מסייעות אבל מרדימות) לא ראיתי הרבה מקרים שבהם בירור מקיף כולל ct ראש(כן,אני מכיר הכל,,,)מביא לאיזושהיא אבחנה חד משמעית ציני??,,,אולי