לבעלי נערכה ביופסיה עקב גירוד עז בכל חלקי הגוף.הוא מוכר מזה 40 שנה כחולה פסוריאזיס. נערכה ביופסיה מכמה נגעים מופשטים.תשובה מיקרוסקופית Suprabasal acantholytic lesion.may beconsistent with pemphigus.
פמפיגוס הינה מחלת עור אוטואימונית הדורשת טיפול מדכא חיסון. עליכם לפנות בהקדם למרפאת עור בבית חולים לצורך ברור נוסף וטיפול בהתאם.
מטופל בן 70, לוקה בחרדה ודיכאון קליני,מטופל בבנזודיאזפינים כ20 שנה. מאובחן לאספרגילומה בריאה ומחלת עור אוטואימונית.(פמפיגוס וולגריס) לאחר אשפוז ממושך בבית חולים במחלקת עור- השתחרר במצב יציב . מטופל בסטרואידים כחודש וחצי,כעת במינון מופחת ושיפור ניכר במצב העור. נמצא במעקב במרפאת חוץ ובדיקות דם במסגרת קופת החולים. *בCT כלל גופי שנעשה במהלך האשפוז "נראה חלל קביטרי מלא בתוכן היפודנס בקוטר 4.6סמ ,סביבו ברונכיאטזיות ושינויים אמפיזמטיים ולצקתיים -חשוד לאספרגילומה/TB/ממאירות קביטמייה תתכן משנית לתהליך זיהומי/דלקתי בעבר כולל TB הצללות עדינות בצפיפות זכוכית מט באומות תחתונות ,יתכן על רגע דלקתי זיהומי בסבירות נמוכה לקביטציה ממארת בהעדר מרכיב רקמתי משמעותי. *ברונכוסקופיה ראשונה גלקטומננן-שלילי צמיחה של Pseudomonas Aeruginosa בתרבית חיידקים,לפטריות ומיקובקטריות שליליות ברונכוסקופיה חוזרת-ביופסיה Fragments of aspergilloma of lung tissue with extensive chronic and active inflammatory infiltrate ציטולוגיה נוזל שטיפת הסמפון תאי אפיתל נשימתי רגילים,מאקרופגים,תאי אפיתל קשקשי,לימפוציטים,פלימורפונוקלארים. ללא עדות לתאים ממעירים. גלקטומננן חיובי 3 תרביתץ כללית צמיחה של aeruginosa רגיש, STREPTOCOCUS MITIS עמיד לאריתרומיצין ,רגיש לרוצפין,קלינדמיצין,ונקומיצין. תרבית מיקרובקטריות נוקרדיה-שלילי טרם תשובה סופית של תרבית מיקובקטריות תרבית פטריות-שמרים לא נמצאו.טרם תשובה סופית מהתרבית. PAN PCR ללא עדות למיקובקטריה." שאלות לגביי אפשרויות הטיפול: *לאחר הערכת כירוגיית חזה,- ניתוח לאספרגילומה כרגע לא הפרק, (מצב מטבולי ירוד וסיכונים נלווים) המענה היחיד שהוצע למטופל הוא טיפול ארוך טווח בווריקונזול, *טיפול שהוחל עוד טרם שחרורו מבית החולים וגרם לתופעות לוואי שמפריעות מאוד לאיכות חייו של המטופל. החמרה קשה במצבו הנפשי,בלבול,והזיות וזאת בתוספת כמובן לתופעות הלוואי האפשריות ארוכות הטווח של התרופה והשלכותיה מבחינה המטולוגית בשילוב טיפול סטרואידי והחלשת מערכת החיסון. הטיפול הופסק בהחלטה יזומה של המטופל אך יש לחץ רב מצד בית החולים להמשיך בטיפול זה-חרף תופעות הלוואי ורצונו של המטופל. - האם על סמך נתונים אלה ראוי לדעתך להמשיך ללחוץ על טיפול בתרופה ווריקונזול בתחשב בגיל המטופל ומצבו? והאם אפשר לקבוע/לנבא לפחות באחוזים גבוהים שמדובר באספרגילוזיס ראיתי כרוני על סמך הממצאים? האם יש חלופות לתרופה ווריקונזול שאפשר לשקול? תודה
שלום כ, אכן שאלות קשות, ואני חושש שאין לי תשובות מספקות עבורן. אם את/ה קורא/ת אנגלית, תוכל/י להתרשם ממורכבות הבעיה במאמר הרצ"ב- https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30043-3/fulltext הרבה בריאות אפי
שלום, בן 71.5, בבדיקה אקראית נמצאה סטורציה 88-92, הולך, שוחה, לאחרונה כאבי אישיאס, ערכי המוגלובין 11.4, לאחרונה ירד הההמוגלובין מאזור 13 עקב נטילת דפסון לטיפול במחלת עור (פמפיגוס הרפטיפורמיס), ברקע ירידה חדה במשקל במסגרת סדנא לשינוי תזונה לצורך שיפור מדגים חיוניים שאמנם השתפרו, אשמח להתיחסות לגבי סיבות ומה לעשות. תודה
שלום, הייתי מציע בשלב ראשון לחזור על הבדיקה. אם אכן יש בעיה מציע בירור על צילום חזה, אקו לב ובדיקת תפקודי ריאות מלאים.
לבעלי נערכה ביופסיה עקב גירוד עז בכל חלקי הגוף.הוא מוכר מזה 40 שנה כחולה פסוריאזיס. נערכה ביופסיה מכמה נגעים מופשטים.תשובה מיקרוסקופית Suprabasal acantholytic lesion.may beconsistent with pemphigus.
פמפיגוס הינה מחלת עור אוטואימונית הדורשת טיפול מדכא חיסון. עליכם לפנות בהקדם למרפאת עור בבית חולים לצורך ברור נוסף וטיפול בהתאם.
מטופל בן 70, לוקה בחרדה ודיכאון קליני,מטופל בבנזודיאזפינים כ20 שנה. מאובחן לאספרגילומה בריאה ומחלת עור אוטואימונית.(פמפיגוס וולגריס) לאחר אשפוז ממושך בבית חולים במחלקת עור- השתחרר במצב יציב . מטופל בסטרואידים כחודש וחצי,כעת במינון מופחת ושיפור ניכר במצב העור. נמצא במעקב במרפאת חוץ ובדיקות דם במסגרת קופת החולים. *בCT כלל גופי שנעשה במהלך האשפוז "נראה חלל קביטרי מלא בתוכן היפודנס בקוטר 4.6סמ ,סביבו ברונכיאטזיות ושינויים אמפיזמטיים ולצקתיים -חשוד לאספרגילומה/TB/ממאירות קביטמייה תתכן משנית לתהליך זיהומי/דלקתי בעבר כולל TB הצללות עדינות בצפיפות זכוכית מט באומות תחתונות ,יתכן על רגע דלקתי זיהומי בסבירות נמוכה לקביטציה ממארת בהעדר מרכיב רקמתי משמעותי. *ברונכוסקופיה ראשונה גלקטומננן-שלילי צמיחה של Pseudomonas Aeruginosa בתרבית חיידקים,לפטריות ומיקובקטריות שליליות ברונכוסקופיה חוזרת-ביופסיה Fragments of aspergilloma of lung tissue with extensive chronic and active inflammatory infiltrate ציטולוגיה נוזל שטיפת הסמפון תאי אפיתל נשימתי רגילים,מאקרופגים,תאי אפיתל קשקשי,לימפוציטים,פלימורפונוקלארים. ללא עדות לתאים ממעירים. גלקטומננן חיובי 3 תרביתץ כללית צמיחה של aeruginosa רגיש, STREPTOCOCUS MITIS עמיד לאריתרומיצין ,רגיש לרוצפין,קלינדמיצין,ונקומיצין. תרבית מיקרובקטריות נוקרדיה-שלילי טרם תשובה סופית של תרבית מיקובקטריות תרבית פטריות-שמרים לא נמצאו.טרם תשובה סופית מהתרבית. PAN PCR ללא עדות למיקובקטריה." שאלות לגביי אפשרויות הטיפול: *לאחר הערכת כירוגיית חזה,- ניתוח לאספרגילומה כרגע לא הפרק, (מצב מטבולי ירוד וסיכונים נלווים) המענה היחיד שהוצע למטופל הוא טיפול ארוך טווח בווריקונזול, *טיפול שהוחל עוד טרם שחרורו מבית החולים וגרם לתופעות לוואי שמפריעות מאוד לאיכות חייו של המטופל. החמרה קשה במצבו הנפשי,בלבול,והזיות וזאת בתוספת כמובן לתופעות הלוואי האפשריות ארוכות הטווח של התרופה והשלכותיה מבחינה המטולוגית בשילוב טיפול סטרואידי והחלשת מערכת החיסון. הטיפול הופסק בהחלטה יזומה של המטופל אך יש לחץ רב מצד בית החולים להמשיך בטיפול זה-חרף תופעות הלוואי ורצונו של המטופל. - האם על סמך נתונים אלה ראוי לדעתך להמשיך ללחוץ על טיפול בתרופה ווריקונזול בתחשב בגיל המטופל ומצבו? והאם אפשר לקבוע/לנבא לפחות באחוזים גבוהים שמדובר באספרגילוזיס ראיתי כרוני על סמך הממצאים? האם יש חלופות לתרופה ווריקונזול שאפשר לשקול? תודה
שלום כ, אכן שאלות קשות, ואני חושש שאין לי תשובות מספקות עבורן. אם את/ה קורא/ת אנגלית, תוכל/י להתרשם ממורכבות הבעיה במאמר הרצ"ב- https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30043-3/fulltext הרבה בריאות אפי
שלום, בן 71.5, בבדיקה אקראית נמצאה סטורציה 88-92, הולך, שוחה, לאחרונה כאבי אישיאס, ערכי המוגלובין 11.4, לאחרונה ירד הההמוגלובין מאזור 13 עקב נטילת דפסון לטיפול במחלת עור (פמפיגוס הרפטיפורמיס), ברקע ירידה חדה במשקל במסגרת סדנא לשינוי תזונה לצורך שיפור מדגים חיוניים שאמנם השתפרו, אשמח להתיחסות לגבי סיבות ומה לעשות. תודה
שלום, הייתי מציע בשלב ראשון לחזור על הבדיקה. אם אכן יש בעיה מציע בירור על צילום חזה, אקו לב ובדיקת תפקודי ריאות מלאים.
פרופ' שלום אימי בת 71 חולת פמפיגוס וולגריס ונוטלת מזה כ -4 שנים פרנדיזון וכרגע על מינון של 5מ"ג ליום ובנוסף נוטלת דקסילנט 30 מ"ג ביום עקב אפיזודות של הקאות מרובות גרפסים וגזים. זו תרופה נוגדת חומציות. את הדקסילנט נוטלת מינואר השנה ( לפני כן השתמשה בקונטרולוק ועוד לפני כן באומפרדקס ). עד לפני חודשיים נטלה במינון 60 מ"ג. כעת נוטלת 30 מ"ג ביום. לאחרונה היינו אצל נוירולוג בהמלצתה של הרופאה שבקשה שנלך לבדיקה עקב מבט קפוא של אימי. הנוירולוג איבחנה כהתחלה של פרקינסון על פי ממצאים של בדיקה קלינית שביצע לה. להלן התוצאות: ערני עצבים קרניאלים תקינים. כח גס תקין. רפלקסים תקינים. ללא רפלקסים פתולוגים. תצרבלארי תקין תחושה תקינה. ללא הגבלת מבט. רגידיות יותר משמאל ברדיקינזיה. ללא פגיעה בהחזרים פסטוראלים. הליכה תקינה עם פחות טילטול יד שמאל. כאשר עברנו על תופעות הלוואי של הדקסילנט רשום: jerking movements or shaking (tremors) spasms of the hands and feet. א. האם יש קשר בין נטילת הדקסילנט לאבחון? ב. באם אין קשר לתרופת הדקסילנט- מה אתה מציע כעת לעשות? מה ההמלצה שלך להמשך? אשמח לשמוע את חוות דעתך ולקבל ממך מידע לגבי מצבה. מה זה אומר? תודה על הכל.
לעמנואל שלום רב, יעוץ פרטני מחייב בדיקה במסגרת מרפאתית מסודרת. אנא הפנה שאלותיך לנוירולוג שראית. אם תרצה חוות דעת שניה -- אשמח לראות את אימך במרפאתי -טלפון 077-777-9222. בברכת בריאות, כרמל ערמון
שלום דוקטור. שאלה לגביי פמפיגוס - אני יודע שיש גם סוג ממאיר. השאלה שלי היא האם פצעים/שלפוחיות בשפתיים קורים רק במקרה הממאיר או שזה נכון גם לפמפיגוס וולגריס? לאמא שלי אובחנה המחלה, יש לה בכל מיני מקומות בגוף כולל בפה ובשפתיים, בבית שחי, בבטן ובעוד מקומות. אומרים שזה וולגריס אבל יש ביופסיות שיחזרו רק עוד כמה שבועות ואני תוהה מה הסיכוי שזה לא וולגריס אלא משהו ממאיר. תודה רבה.
סוגיה שאת צריכה לברר מול הרופא שמטפל בכן.. ויודע בדיוק האבחנה
לפני כחודשיים התגלה אצל בעלי בעיה של foot drop ,בעקבות פריצת דיסק. בגלל מינון גבוה של סטרואידים, נגעי עור ובצקות (עקב מחלת פמפיגוס), המנתח החליט שלא לנתחו והמליץ על טיפול שמרני. הוא מקבל מינון נמוך של סטרואידים ומצבו הגופני טוב יותר. הfoot drop גרם לו לצליעה. השאלה האם עדיין אפשר לנתח אותו לאחר חודשיים או שהוא פיספס את חלון ההזדמנויות של ה 5 ימים?
הסיכוי נמוך. תלוי בבדיקה MRI ורמת הדרופ (אם מלאה או חלקית)
היי דוקטור, בן זוגי אובחן כעת בפמפיגוס וולגריס לאחר חודשים של תופעות של ציסטות עמוק בחלל הפה, פצעים בכתפיים ועוד. אני כעת בשבוע 15 להריון. האם קיימת סכנה כלשהי שהיתה הדבקה לי או לעובר, והאם נדרשות בדיקות כלשהן? תודה רבה על עזרתך 🌷
למיטב הבנתי פמפיגוס וולגריס היא מחלה אוטואימונית ולכן אינה מידבקת. בכל מקרה כדאי שתדברו עם הרופא שלו לגבי נטייה גנטית וכד למרות שלמיטב ידיעתי אין לזה ביטוי בעובר ואינו עבור בתורשה
שלום, האם חולי פמפיגוס וולגריס יכולים לעשות החלקה?
אם אין רגישות לחומר ואם רופא העור שלך מאשר , אפשר
שלום אבא שלי בן 84. אצלו לפני כחודשיים התחיל גירוד פריחה ופצעים בעור. זה התחיל מגירוד והופעת נגע קטן בכתף, אחר כך אותו דבר על ראש ופנים מתחת לעיניים, אחר כל כל הגוף עד כפות רגליים. הזמנו אמבולנס ועכשיו הוא מאושפז במחלקת עור. לקחו דגימות כולל ביופסייה. האבחנה- פמפיגוס וולגריס - מחלת שלפוחיות. בעור של ראש ופנים פצעים קשים. שמים משחה סטרואידית בטאקורטן ושותה prednizon וEmuran. עשו בדיקות פה עיניים ואף אוזן גרון. יש קצת נגעים בפה. ראייה שלו טובה. לפני כמה ימים לקחו דגימות מפנים ומצאו גם herpes והוא שותה zoverax. מאושפז כבר שלוש שבועות ועדיין הפצעים לא עוברים וכאבים כל הזמן כך שהוא לא יכול לישון. נותנים לו אופטלגין אבל הוא לא מרגיש הקלה בכאבים. מקלחים אותו כל בוקר וזה גורם לכאב נוראי ואחר כך מורחים משחה. לפני 22 שנים הוא חלה herpes zoster ברגל והוא שתה tegretol וזה עזר לו. האם tegretol יכול לעזור גם עכשיו? בעוד כמה זמן צריכה לעבור המחלה? הזאת? מה יכול לשכך כאבים?
אנא פנה לרופא המטפל .. יעוץ אינטרנטי איננו מספיק
שלום נוטלת פרדניזון עקב פמפיגוס וולגריס. צמח לי המון שיער בפנים.. האם אני יכולה להוציא בשעווה או שזה יצמיח לי יותר שיער? איך הכי מומלץ להוציא שיער?
שלום, לא יודע. מציע להתייעץ עם רופא עור או פלסטיקאי.
שלום, נוטלת פרדניזון עקב פמפיגוס וולגריס. צמח לי המון שיער בפנים.. האם אני יכולה להוציא בשעווה או שזה יצמיח לי יותר שיער? איך הכי מומלץ להוציא שיער?
שלום רב. יש סיכוי שהשיער יצמח לך יותר. הכי טוב לדעתי יהיה לדבר עם קוסמטיקאי. בברכה, דר ילנה סיגל.
שלום, נוטלת פרדניזון עקב פמפיגוס וולגריס. צמח לי המון שיער בפנים.. האם אני יכולה להוציא בשעווה או שזה יצמיח לי יותר שיער? איך הכי מומלץ להוציא שיער?
הפורום מיועד לשאלות בתחום אנדוקרינולוגיה והפרעות בגדילה בקרב ילדים. שאלות בנושא מבוגרים ייענו בפורום בעיות הורמונליות ומחלות עצם מטבוליות של המרכז הרפואי רמב"ם
שלום, נוטלת פרדניזון עקב פמפיגוס וולגריס. צמח לי המון שיער בפנים.. האם אני יכולה להוציא בשעווה או שזה יצמיח לי יותר שיער? איך הכי מומלץ להוציא שיער?
אין מניעה לטיפול בשעווה
שלום, נוטלת פרדניזון עקב פמפיגוס וולגריס. צמח לי המון שיער בפנים.. האם אני יכולה להוציא בשעווה או שזה יצמיח לי יותר שיער? איך הכי מומלץ להוציא שיער?
היי האם הפמפיגוס בשליטה? במידה וכן ניתן לשקול הסרת שיער בלייזר.
שלום, נוטלת פרדניזון עקב פמפיגוס וולגריס. צמח לי המון שיער בפנים.. האם אני יכולה להוציא בשעווה או שזה יצמיח לי יותר שיער? איך הכי מומלץ להוציא שיער?
לא מומלץ להוריד את השיער בשעווה -הן בגלל מחלת הבסיס -פמפיגוס- חא רצוי לגרום טראומה לעור, וכן אפשרות של צמיחת שיער נוספת. רצוי להשתמש במשחה להסרת שיער. בטיפול בפמפיגוס יש צפי לירידה במינון הפרדניסון וגם שיעור היתר יחלוף.
שלום, נוטלת פרדניזון עקב פמפיגוס וולגריס. צמח לי המון שיער בפנים.. האם אני יכולה להוציא בשעווה או שזה יצמיח לי יותר שיער? איך הכי מומלץ להוציא שיער?
השיער צומח ויכול ללהמשיך לגדול בגלל הפרדניזון ולא בגלל שאת מנסה להוריד אותו. אז מותר להוציא שיער בשעווה או בכל צורה שתרצי. לייזר או IPL נותנים ניקוי שיער ממושך יותר ואם תרצי תנסי.
שלום, באפריל האחרון אובחנתי עם פמפיגוס וולגריס. נוטלת 12.5 מ"ג של פרדניזון. בסוף יולי עברתי טיפול במבטרה ולאחר שבועיים סבב נוסף. עושה כל חודש בדיקות דם שיצאו תקינות. היום עשיתי בדיקות דם ויש לי חריגה בבדיקת wbc יצא 31. בבדיקת Neut יצא 21. רופא המשפחה ביקש שאחזור שוב על הבדיקה. ביום רביעי יש לי ביקורת אצל הרופאה המטפלת בי בבית החולים. אני בלחץ ובהיסטריה. לא מתפקדת... ממה זה יכול להיות?? הבנתי שהערכים האלה אמורים לרדת לאחר מבטרה ואצלי הם עלו! האם הטיפול במבטרה לא עזר אם כך? נוטלת גם רספרים ויש לי נשירה קיצונית בחודשיים האחרונים, האם יש קשר?
שלום, יש לחזור על הבדיקה וזה לא בהכרח כישלון תחת טיפול במבטרה. יש הרבה סיבות נוספות לעלייה בבדיקות שציינת. טיפול ברספרים לא גורם לנשירת שיער, אבל טיפול עלול לגרום לתגובה עורית.
שלום האם פרדניזון גורם לירידה בזיכרון? מרגישה שאני שוכחת דברים....
שלום מצב רפואי לא ברור מה הסיבה לטיפול בפרדניזון? באופן עקרוני פרדניזון כן יכול להשפיע על תפקודי המוח כולל זיכרון בברכה
שלום ד"ר, לצערי אובחנתי עם פמפיגוס וולגריס ורציתי לשאול כמה שאלות ששכחתי לשאול את הרופאים המטפלים (מסתבר שגם אחרי חודש אישפוז שוכחים לשאול שאלות). 1. כמעט כל הרופאים במחלקה ממליצים על טיפול ביולוגי בשם מבטרה. הם טוענים שהטיפול יכול לתת שקט לשנים ארוכות וכי הם רואים זאת על המטופלים. מה שלי קצת לא מובן זה איך בדיוק אפשר לדעת שהטיפול הזה עוזר להמון שנים כשלמעשה הטיפול הזה די חדש בקרב חולי פמפיגוס (נכנס לשימוש לפני שנתיים בערך)? 2. האם מבטרה פוגעת בפוריות של האישה? מאוד חוששת מזה.. 3. קוראת באינטרנט על המחלה ונחרדת. מדוע כתוב שהיא מחלה חשוכת מרפא ומסכנת חיים?
ממליץ לחזור שלך. ההמלצה מקצועית ושקולה .. תופעות לוואי מצויות באינטרנט .. וושקופות .. בריאות מלאה
שלום, בן 71 בדרך כלל בריא, אובחנתי כחולה בפמפיגוס הרפטיפורמיס , מטופל בדפסון 100 וזאת אחרי תקופה בה הייתי מטופל בפרדניזון במינון הולך ופוחת. שאלתי - האם הטיפול בדפסון הוא "לכל החיים"? יש תופעות לואי כגון ירידה בערכי ברזל ושאר מאפייני אנמיה. תודה
שלום רב, הטיפול בדפסון בד״כ ממושך ולאחר תקופה של מספר חודשים, במידה והמחלה העורית בשליטה, ניתן לנסות לרדת בהדרגה ממושכת במינון כדי לראות שאין התלקחות. מומלץ להשלים בדיקות דם למעקב על פי המלצות הרופא המטפל. רפואה שלמה,
שלום אבי בן 70 חולה במחלה האם היא תורשתית/גנטית? והאם ניתן לחיות עם המחלה שנים ארוכות? יש טיפול עליו היית ממליץ?
הטיפולים במחלה הם בבתי חולים.יש למחלה גם מרכיב גנטי.
אני לוקח סטרואידים והם גורמים לי לדפיקות לב חזקות במשך כל היום. מה עליי לעשות?
לפנות לרופא המטפל לגבי המינון.
אני חולת פמפיגוס וולגריס בת 61 כבר שנים ברמיסיה...האם מומלץ לי להתחסן נגד שלבקת חוגרת?
חיסון שלבקת חוגרת מומלץ לכ ל אדם מעל גיל 60. החיסון חי מוחלש ולכן אינו ניתן לאנשים שמדוכאים חיסונית. אם את מטופלת בתרופות מדכאות חיסון לא ממליצה להתחסן.
ד"ר שלום, בת 71 מחלות רקע : סרטן שד ו פמפיגוס וולגריס ונוטלת מזה כ -4 שנים פרנדיזון וכרגע על מינון של 5מ"ג ליום ובנוסף נוטלת דקסילנט 30 מ"ג ביום . לפני כארבעה חודשים החלו בירך שמאל כאבים. לפני כחודש הכאבים החריפו ואורטופד קבע כי כנראה מדובר בבורסיטיס טרוכנטרי ובצילום ירך שמאל ללא ממצא משמעותי. התחילה טיפול בפיזיוטרפיה וכעת כעבור 5 טיפולים ללא שינוי בכאב. מאתמול והפעם בצד ימין כאבים חזקים במפשעה ולא יכולה לקום מכיסא וללכת קשה לה. א. האם יש קשר בין הדברים? ב. מה לדעתך יכולה להיות הסיבה? מה לעשות? היא סובלת נורא ואין לי מושג לאיזה רופא מומחה ללכת? רופאת משפחה אפילו לא הסתכלה על המפשעה ונתנה לה כדורים נוגדי דלקת. אנא עזרתך וסיוע שלך באינפורמציה והכוונה כי אני דואגת לה נורא. בתודה מראש
א. יתכן קשר ב. הרופאה - שתחליף קצוע ג. פני לאורתופד לברר אפשרות של שבר בעצמות החיק( פוביס)