היפרפלזיה: גורמים אפשריים, מצבים דומים ומאמרים

המדריך המלא: מהם הצעדים בהם יש לנקוט לאחר אבחנה של גידול בשד?

תוצאות הביופסיה מהשד חזרו והאבחנה חד משמעית: נמצא גידול סרטני. מהן ההשלכות בפועל? אילו טיפולים צפויים? מה עושים ולמי פונים? מדריך מפורט, שיוכל לעזור לך להסדיר נשימה ולהתחיל לפעול באופן היעיל והטוב ביותר סרטן השד הוא המחלה הממאירה השכיחה ביותר בקרב נשים בעולם המערבי. בישראל מאובחנים מידי שנה כ-5,500 מקרים חדשים, כ-4,900 מהם  הם גידולים פולשניים, והיתר - גידולים המוגבלים לצינורות החלב, וחסרי פוטנציאל לחדור ולהתפשט לקשרי לימפה או לאיברים אחרים. הרגע שבו נמסרת למטופלת האבחנה, מלווה בפחדים, בחששות ובתהיות. המדריך הבא יסייע לך להבין אודות המחלה, ובעיקר יספק לך כלים כדי להתמודד עם תהליך האבחון והטיפול בצורה היעילה והטובה ביותר.   נשים נמצאות בסיכון גבוה פי 100 בהשוואה לגברים. צילום: שאטרסטוק מה מאפיין את סרטן השד? סרטן השד מתחיל בשגשוג בלתי תקין של תאי האפיתל, המצפים את החלק הפנימי של צינורות ואשכולות החלב בשד. מרבית הגידולים מאובחנים בשלב פולשני, כלומר לאחר שפרצו מתוך "ממברנה...
ללמוד עוד על היפרפלזיה
4 מחלות נדירות שניתן למנוע-תמונה

אבחון מחלות גנטיות בעובר מאפשר להורים לעתיד להחליט באופן...

מאת: ד"ר שגיא...
28/02/2019
הקאות חוזרות בגיל הינקות: מדריך-תמונה

מהם הגורמים להקאות חוזרות? מהי פליטה שגרתית ואיך תדעו...

מאת: ד"ר יצחק...
17/06/2018
לוקמיה חריפה-AML-תמונה

הסקירה נכתבה ע"י אורלי יו-טוב ומעיין דרור סטודנטיות שנה ג'...

מאת: בחלק זה תוצג...
02/03/2002
אנדומטריוזיס: מחלה נשית-תמונה

סובלת מכאבי בטן עזים וממושכים? ייתכן כי את חולה במחלת...

מאת: ד"ר...
02/12/2008
מחפשים את הרופאים הטובים בישראל להיפרפלזיה?
יש לנו את המאגר המושלם עבורכם
קרא עוד

היפרפלזיה: תשובות ממומחים וייעוץ אונליין

תשובות לשאלות

שלום בבוקר או כאשר אני קמה בלילה לבני (13 ח') יש לי כאבים חזקים בכפות של שתי הרגליים....לא זכור לי מתי זה התחיל אבל בבירור אחרי הולדת בני. האם זהי יכול להיות קשור ? אלו כאבים שעוברים אחרי כמה צעדים אבל חוזרים על עצמם כל בוקר מחדש... האם יש צורך לפנות לרופא ? תודה

אם הכאבים הינם בעקבים ייתכן שיש לך דורבן.

מימי שלום. נשמע שאת סובלת מפאסאיטיס פלאנטארית. קראי את המאמר המצורף אם עדיין יש שאלות אשמח לענות. ברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

הכאבים אצלי אינם מופיעים בעקב אלא ממש באזור הקמור של כף הרגל..... האם אכן מדובר באותה המחלה ? תודה

גם לי יש בדיוק את אותם כאבים בחלק הקמור של הרגל מיד בקימה מהמיטה בבוקר. הכאבים עוברים לאחר כמה דקות של צעידה על הרגליים.

שלום ד"ר גרוזינסקי. כתבתי פה ב2/10 לגבי חשד שיש אצלי לפאוכרומוציטומה. מאז בדיקת כרומוגרנין A התקבלה תקינה, ונערכה עוד רוויזיה על הסיטי, ונאמר לי שמה שיש לי באדרנל זה בכלל לא קשרית, אלא עיבוי (של 7.5 מ"מ). אני בקרוב אעשה עוד איסוף שתן לקטכולאמינים ומטנפרינים וגם בדיקת קטכולאמינים בדם בזמן התקף, ונאמר לי שאם הבדיקות יצאו תקינות, זה שולל פאו לגמרי (למרות שהמטנפרינים בדם היו מוגברים ויש קליניקה מתאימה), ואז אני לא גם לא אצטרך לעקוב אחרי העיבוי, גם לא בהדמיה. כלומר לא אצטרך מעקב אנדוקריני. האם יכול להיות מצב של פאו מעיבוי, ולא מקשרית? כלומר, האם העיבוי הזה יכול לפלוט הורמונים? האם הוא יכול לגדול ולהפוך לקשרית או לרקמה סרטנית? אני קצת חוששת מזה שלא אעשה שום מעקב הדמייתי. אשמח לשמוע מה דעתך תודה מראש, אלינור.

שלום רב, בעקרון, אין בדיקה ששוללת ב-100% פיוכרומוציטומה, למרות שלבדיקת מטאנפרינים בדם או בשתן יש רגישות מאוד גבוהה. בד"כ אם החשד הקליני הוא גבוהה, ממשיכים מעקב, לעיטים עושים גם מיפוי MIBG. עיבוי יכול לאבחן היפרפלזיה, וכן, יש תיורים בספרות על הפרשת יתר של קטכולמינים. ממליצה על מעקב, בברכה, ד"ר גרוזינסקי

כבר עשו לי MIBG שיצא שלילי, אבל כמו כל דבר שקשור לפאו, כתבת לי בשאלה הקודמת שלי שגם זה לא שולל. אכן אבקש לעשות מעקב. תודה על התשובה הברורה. חג שמח :)

שלום, בת 62 מטופלתלאלרונה במיקרופירין בגלל PLT גבוה וטריטייס (רמפריל) להורדת לחץ דם. סינטרואיד לבלוטת התריס שהוסרה בגלל ביפוקל מיקרוקרצינןמה פפילרית. TT לפני שנים רבות. בבדיקות דם נמצאה המוטציה JAK 2 PLT גבוה, מאז 2014 מעל הנורמה, כעת בסביבות 600. ESR גם מעבר לטווח הנורמה,. כעת 23. שאר הערכים תקינים כולל המטוקריט. מרגישה טוב. המטואונקולוגית המליצה לקחת את התרופה הידגראה, איך איני רוצה כיון שהתרופה לא מרפא וגורמת לתופעות לוואי ואף עלולה לגרום ללקומיה. בהפנית הרופאה ההמטואונקולוגית נכתב חשד לET/MF. היא אמרה לאחר קריאת תוצאות ביופסית מח עצם שכנראה ET בסיכון גבוה בגלל הגיל 062 ) ובגלל המצאות המוטציה JAK 2. עדין לא הגיעו כל תוצאות ביופסית מח העצם. שולחת לךם את התוצאות שהגיעו עד כה ואשמח להמלצתך. תודה

בהמשך למה שכתבתי, לא בטוחה שהצלחתי לשלוח את צילומי תוצאות הבדיקות לכן אני מעתיקה לכאן את תוצאות דוח בדיקה פטולוגית של ביופסית מח עצם פרטים קלינים מח עצם בת 62 חשד לET/MF JAK2 אבחנה: Bone marrow biopsy: Normocellular marrow with some myeloproliferative changes. תיאור מיקרוסקופי גליל מח עצם מכיל בממוצע כ 35% תאים המטופואיטין בהתפשטות לא שווה לאורך הגליל בין 5 ל 60%. נראיטת היפרפלזיה יחסית בשורה מיאלואידית. אשר מראה תאים מכל שלבי התמיינות, באזורים הצלולרים עם כמות רבה של נויטרופילים בשלים. ללא ריבוי תאים צעירים ניטתן לראות אותם כשורות ספורות במנח פרהטרבקולרי באזור הצלולרי. שורה אריתרואידית מופחתת משמעותית _(CD 71ׂ), נמצאות קבוצות קטנטנות , מעטות של נורמובלסטים ונורמוסלטסים בודדים בהבשלה שונה. מצעירים עד לקטנים מעטים. התפשטות של מגהקריוציטים גם לא שווה לאורך הגליל. ברוב האזורים ללא מגהקריוציטים או תאים אחדים. באזור הצלולרי עד 10 תאים בשדה אחד גדול, חלקם מגהקריוציטיעם גדולים מהרגיל בעלי גרעין גדול היפרבולורי. תאים אחדים עם גרעין היפרלובולורי. תאי פלזמה 2%, בעיקר באזור הצלולרי. סיבי רטיקלולין בריסוי קל מוקדי בראזורים בצלולרים. סה כ הץמונה של מח העצם לא מזכריה מחלה מיאלופרוליפרטיבית. אך ריבוי מוקדי של מגה קריוציטים גדולים יחד עם מוטציה JAK2 יכולים להתאים למחלה הזו עם התאמה קלינית ברורה.

מדובר במחלה מיאלופרולפרטיבית - כנראה טרומבוציטוזיס ראשונית. המחלה כרוכה בנטיה לקרישי דם דוגמאת אירועים מוחיים, תסחיפים לריאות ועוד... במטופלים בסיכון גבוה, למשל מעל גיל שישים, הוכח כי טיפול בהידראה מפחית את הסיכון לקרישי דם. לא הוכח שהידראה גורם ללויקמיה.

תודה על תשובתך. הידראה היא תרופה כימוטרפית עם תופעות לוואי שהומלץ לי לקחת לכל החיים. לפי ביופסית מח העצם ובדיקות הדם, האם את סבורה שעלי לקחת את התרופה, או שאני לא לקחת אותה, ומה האלטרנטיבה?

בתחילת 2019 עשיתי CT בטן בגלל חשד למשהו אחר וגודל הטחול תקין. ראו רק ציסטה בגודל 8 מ"מ בכבד. מתי חייבים להתחיל לקחת הידראה והאם יש תרופות אחרות מעכבות פעילות של המוטציה JAK 2? האם יש הוכחות לטיפול תזונצתי או אלטרנטיסבי? מה דעתך על תוצאות הביופסיה - מה מצבי?

הידראה היא הטיפול המומלץ למניעת קרישים, כאשר המחקר מראה כי היתרונות עולים על החסרונות במרבית המקרים. יש אלטרנטיבות כמו אינטרפרון או בוסולפן אך תופעות הלוואי משמעותיות יותר. ישנה תרופה שאינה בסל הבריאות בשם גאקבי שניתנת למטופלים שלקחו הידראה ולא היסתדרו.

תודה. האם יש תרופה שאינה כימטוטרפית להפחתת הסיכון של יצירת קרישי דם ולחילופין, האם יש דרך אחרת, עמכמו למשל תזונה או רפואה משלימה שעשויה למנוע את הסכנה של הווצרות קרישי דם? לא הייתי רוצה לקחת תרופות כימוטרפיות. תודה

היפרפלזיה קונדילרית מימין אסימטריה קשה בגובה ארובות עיניים סגר צלבי .כמה עלות ניתוח של אף ארובות עיניים עצמות לחיים סנטר ו2לסתות האם משנה דרסטי את פניי ?ואם תיהיה זכאות מהקופה מה עליי לעשות לשלם בפרטי או דרך הקופה .

היי יוסי, יש השתתפות מלאה מקופת חולים עבור תיקון ניתוחי של אסימטריות בלסתות על רקע היפרפלזיה קונדילארית. וכן, השינוי יכול להיות דרסתי.

דרסטי זה בט'. האם גם דר דרור אלון יכול לענות על התשובה?