לוקמיה חריפה-AML

סקירה ספרותית

בחלק זה של העבודה תתואר מסקירה ספרותית מהות המחלה .AMLיפורטו הנושאים הבאים : הגדרת המחלה ע"פ הספרות , אתיולוגיה, תתי סוגים של AML והתמקדות בתת הסוג האופייני למטופלים. בהמשך יפורטו בדיקות אבחון, קליניקה, טיפול והשלכותיה התפקודיות והמנטליות של המחלה תוך התמקדות בהתערבות הסיעודית והרב מקצועית .


הגדרת המחלה ע"פ הספרות
AML לוקמיה חריפה, הינה מחלת דם ממארת המוגדרת ע"פ Smeltzer & Bare (2000) כמבנה מח עצם אבנורמלי שמכיל יותר מ-30% תאי בלסטים (תאי אב ), כתוצאה מהתמיינות כושלת של תאי המיילואיד מהם נוצרים התאים הבאים : מונוציטים , גרנולוציטים , אריטרוציטים , ולוחיות דם . שגשוג היתר של תאי הבלסט (פרוליפרציה ) גורם לכך שנשאר מקום מועט להתרבות תאים בלסטים נורמלים .
בנוסף, יכול להיות שגשוג תאים בכבד ובטחול המלווה בהסננה לאיברים נוספים , כגון : חניכיים, עור , קשריות לימפה וכיוצא בזה .
ללא טיפול המחלה הינה קטלנית, אפילו תוך מספר ימים. לכן, נדרשת התערבות אגרסיבית אשר תפורט בהמשך .

הגורם העיקרי המוביל למחלה איננו ברור לגמרי . ע"פ (2000 ) Smeltzer & Bare, ישנם עדויות לכך שהשפעה גנטית וגורמים ויראלים מעורבים באתיולוגיה .
ישנו סיכוי מוגבר להארעות המחלה בקרב אבנורמליות כרומוזומליות מולדות , כגון : Downs syndrome , Blooms syndrome , ובקרב חולים עם מחלות נרכשות , כגון: myelodysplastic syndrome, myeloproliferative disordes ומצבים אחרים preleukemic .
גורמי סיכון נוספים המגבירים את שכיחות המחלה, ע"פ ,Harmening (1997)הם:
1. חשיפה לקרינה מייננת .
2. חשיפה לכימיקלים כגון : בנזן , הידרוקבונס ו solvents .
3. טיפול כימותרפי ב alkylating agent לדוגמא: methyl ccnu , melphalan procarbazin 4. טיפול בתרופות כגון : phenylbutozone , chloramphenicol .

תתי סוגי AML :
ע"פ (1997 ) Harmening , AML מחולקת מבחינה מורפולוגית למספר תתי סוגים לפי קריטריונים של FAB French American-British . הקריטריונים מחלקים את תתי הסוגים לפי דרגות שונות של התמיינות התא לאורך תהליך היצור בתאי מח העצם ולפי מידת בשלות התא .
ע"פ ,FAB המיון מבחין בין תתי סוגים 1M M7 .
להלן פרוט תתי הסוג שאובחנו בקרב המטופלים שמוצגים בעבודה זו,M3 Acute promyelocytic leukemia ו-.M2-Acute myeloid leukemia with maturation
M3, ע"פ FAB, מוגדר לפי קריטריונים מורפולוגים . מבנה הכדורית הלבנה פתולוגי עם גרנולציה מרובה, שמשפיעה על הגרעין עד לבקיעתו . הגרעין בעל מראה אופייני של "כליה " . 3 Mמקושר רבות להופעה של (DIC) Disseminated intravascular coagulation. DICמתבטא בתופעות של דימום: פטכיות, אכימוזות, המטוריה ודימום מדיקור ורידי ובדיקות מח עצם. בנוסף ערכי מעבדה PT, PTT מאורכים עקב רמות פיברין מוגברות ורמות פיברינוגן ופקטור 5 נמוכות.
טרומבוציטופניה חמורה בתת סוג זה יותר מאשר בתתי סוגי AML אחרים ובא לידי ביטוי בתופעות של דימום כפי שצוין לעיל. עקב סיבוכי דימום הנובעים מ-DIC , חשוב המעקב אחר חולים 3M יותר מאשר חולים בכל סוג אחר של AML ( כפי שיפורט בהמשך).
ייחודי ל3 M טרנסלוקציה בכרומוזומים 17, 15 .
קיימת תת קבוצה ב3 M הנקראת m3 M, אשר מאופיינת בספירת דם לבנה גבוהה מאשר חולים אחרים של 3 M ולהם שיעור הישרדות נמוך יותר ( 1997Harmening, ).
M2 הינו אחד הסוגים הנפוצים ביותר של AML . M2 מאופיין במח עצם עם תסנין של מיילובלסטים, אשר מוגדרים כ-"Poorly differentiated" כלומר, בעלי דמיון מועט לתאים נורמלים. תאים מסוג הפרומילוציטים מהווים כ10% . בבדיקת כרומוזומים של תאי מח העצם נמצא כי ב- 18% מן המקרים ישנה טרנסלוקציה בין הכרומוזומים 8 ו21. המחלה מקושרת לקיומו של גן הנקרא ETO . למעשה, מחלת ה-AML מסוג M2 היא שילוב בין הטרנסלוקציה הנ"ל לבין המצאות הגן ETO ( 1997Harmening, ).

בדיקות אבחון:
ע"פ Harmening (1997), מקובל לבצע 2 בדיקות עיקריות לאבחון AML: בדיקת דם פריפרי וניקור מח עצם.
בדיקת דם פריפרי מתאפיינת בספירתWhite blood cells (WBC) נורמלית, נמוכה או מוגברת. מחד גיסא, ייתכן שתהיה נויטרופניה עקב שגשוג לא תקין של WBC ומאידך גיסא, ייתכן מצב של לוקוציטוזיס עקב נוכחות מרובה של בלסטים. גרנולוציטופניה היא ממצא נפוץ. לרב נצפית טרומבוציטופניה נמוכה מ-mm3 20,000 . ההמטוקריט לרב נמוך, אך אנמיה חמורה אינה נפוצה.
בניקור מח עצם ניתן לעשות ספירה מבדלת של תאי הדם הלבנים. בנוסף ניתן לעשות ביופסית מח עצם, אשר תיתן מידע לגבי ה-cellularity - היחס בין הרקמה המייצרת דם לבין רקמת השומן במח העצם. בחולי לוקמיה היחס במח העצם משתנה ל"טובת" רקמת השומן. בנוסף מבוצעות בדיקות ציטוכימיות, שחשיבותן במיון של תת סוגי AML, מכיוון שהן מאפשרות זיהוי צורות תאים שונות, שמקושרות בשורת תאים ספציפית.

קליניקה:
סימפטומים נפוצים של AML, ע"פ (2000) Smeltzer & Bare :
חום וזיהום עקב נויטרופניה, חולשה ותשישות עקב אנמיה ודימומים, פטכיות, אכימוזות עקב טרומבוציטופניה. כמו כן, תיתכן אי ספיקה משנית של פקטורי קרישה עקב DIC, אשר עלולה להוביל לדימום חריף ביותר. בנוסף יתכנו תסנינים לאיברים שונים, אשר יגרמו לתסמינים בהתאם למיקומם בגוף. למשל: עקב תסנין בטחול -טחול מוגדל ב1/3 מהחולים, עקב תסנין בחניכיים- כיבים. ייתכן לחץ תוך גולגלתי מוגבר כתוצאה מהסננה למנינגים. אצל שליש מהחולים בלוקמיה תתבטא כמחלה ממשית, כאשר יהיו זיהומים רספירטורים, שינויים בעור ובריריות. התערבות סיעודית רלוונטית לנושאים הנ"ל תפורט בהמשך.

טיפול:
ע"פ Smeltzer & Bare (2000), הטיפול בלוקמיה היינו ע"פ פרוטוקולים כימותרפים ומטרתו להרוס את שגשוג התאים האבנורמלים ובכך לשקם את מח העצם. הטיפול הנ"ל מלווה בתופעות לוואי רבות המשפיעות על תפקודו ומצבו הנפשי כגון: בידוד הגנתי ממושך, חולשה ועייפות, חרדה ודימוי גוף עקב נוכחות צנטר מרכזי, הגבלה ב- ADL ובנוסף גם השפעות פיזיולוגיות נלוות, כגון: מוקוזיטיס, הקאות ובחילות, הפרעות בקרנית העין, נשירת שיער וסיבוכים מאוחרים- פגיעה בתפקוד כלייתי, אי ספיקת לב ועוד.
להלן יפורטו ההשלכות התפקודיות והפיזיולוגיות כתוצאה מהמחלה והטיפול. במקביל תתואר ההתערבות הסיעודית הרלוונטית:
1. סיכון לזיהום- עקב נויטרופניה המטופל ימצא בבידוד הגנתי. יש לאמוד הופעת סימני זיהום ראשונים כגון: חום, צמרמורת, סימני פנאומוניה, קוצר נשימה,שיעול. סימנים חיוניים יש לאמוד כל 4 שעות. במידה וזוהו סימני זיהום, ניתן טיפול אנטיביוטי רחב טווח עד לזיהוי הגורם המזהם. במידה והחום נמשך למרות הטיפול האנטיביוטי במשך 5-7 ימים מתחילת הטיפול, יותחל טיפול אנטי פטרייתי (Amphotericen B ), מכיוון שיש סכנה לחיי המטופל. כמו כן, יש להדריך מבקרים ומטופל לגבי הגינה אישית- רחיצת ידיים לפני כניסה לחדר, מסיכה, איסור על הכנסת פירות, ירקות ואוכל שנקנה במסעדה ( Groenwald, Hansen Froge, Goodman & Hanke Yarbro,1998 ).
2. סיכון לדימומים- עקב טרומבוציטופניה ו-DIC . על האחות לבצע אומדן לגילוי פטכיות ,פורפורות ואכימוזות. מעקב אחר דימום מדרכי עיכול עליונות ותחתונות. במידת הצורך יש לתת מנת טרומבוציטים בכדי לשמור על ספירת טרומבוציטים מעל 3 mm20,000 . הטיפול הסיעודי ב-DIC מתמקד במניעה של פציעה, ניהול טיפול תרופתי מומלץ וניטור ערכי תוצאות מעבדה ((Groenwald et al, 1998.
3. כאב ואי נוחות- עקב טיפול כימותרפי ופגיעה בריריות. כדי לשלוט על כאב ניתן להשתמש ב- Patient control analgesia (PCA), וטיפול תרופתי סביב השעון. תופעת לוואי של טיפול זה הינה עצירות ממושכת. לכן יש צורך במעקב והתערבות בהתאם למשל : שמן פראפין,נרות גליצרין,עידוד ניעות וכו' ( Smeltzer & Bare, 2000).
4. שינויים בריריות- עקב שינויים בתאי האפיטל של דרכי העיכול, לאחר טיפול כימותרפי או שימוש ממושך בתרופות אנטיביוטיות שכיח מצב של מוקוזיטיס. יש לעקוב אחר נגעים, צבע והגיינת פה. יש להשתמש במברשת שיניים רכה כדי למנוע דימום חניכיים. כמו כן, יש להשתמש במרככי צואה כדי לאפשר פעילות מעיים ללא פגיעה ברירית המעי הגס (Smeltzer & Bare, 2000).
5. תזונה פחות מדרישות הגוף- עקב מצב היפרמטבולי, בחילות, מוקוזיטיס, כאב, הקאות. על האחות לערב תזונאית, שתדריך את המטופל לגבי מזונות מועדפים ותערוך שקילה יום יומית, ניטור מאזן נוזלים, ספירת קלוריות או הזנה פאראנטרלית בהתאם לצורכי הגוף (Smeltzer & Bare, 2000).
6. הפרעות מאזן נוזלים ואלקטרוליטים- ייתכנו בשל פגיעה ברירית מערכת העיכול ועקב איבוד נוזלים כתוצאה מדימום וחוסר תיפקוד כלייתי. על האחות לעקוב אחר סימני דהידרציה וסימני העמסת יתר של נוזלים. כמו כן, על האחות לעקוב אחר תוצאות מעבדה ובייחוד אלקטרוליטים, urea, creatinine ,hematocrit (Smeltzer & Bare, 2000).
7. עייפות- עקב אנמיה, כימותרפיה וסיכון לזיהום. בתחום זה יש להיעזר בפיזיותרפיסט, אשר ימליץ על פעילות כדי למנוע חוסר תפקוד כתוצאה מחוסר ניעות. פעילות כזו משפרת את התפקוד הנשימתי, מעודדת פרפוזיה, משפרת פריסטלטיקה ( עצירות היא בעיה נפוצה בשל שימוש באנלגזיה). במידת הצורך ועל פי תוצאות מעבדה יש לפעול למתןRed blood cells Smeltzer &) Bare, 2000).
8. פגיעה בעור- עקב השפעה טוקסית של כימותרפיה במקום כניסת הצנתר. יש לבצע אומדן מידי יום לפני חיבור למערכת עם חומר ציטוטוקסי. למטופלים לאורך זמן יש לערב כירורג להתקנת צנתר מרכזי (Smeltzer & Bare, 2000).
9. מגבלה בטיפול עצמי- עקב חולשה כללית, חוסר מוטיבציה, פגיעה בהערכה עצמית. על האחות לעודד מטופל לעשות כפי יכולתו על מנת לשמור על הערכה עצמית, תוך גילוי הקשבה ואמפטיה, במידת הצורך יש לערב גורמים סוציאלים או פסיכולוגים (Smeltzer & Bare, 2000).
10. חרדה ואבל - אבחון AML מכה באדם כרעם ביום בהיר ולכן הטיפול מתחיל מיד בשל הדחיפות. לכן, למטופלים יש זמן קצר לעכל את התהליך אותו הם עומדים לעבור ואת העובדה שהם חולים ונשקפת סכנה לחייהם. יש לספק תמיכה רגשית למטופל ומשפחתו, לשוחח על העתיד הלא ברור והקריטי. על האחות לאמוד כמה אינפורמציה המטופל ומשפחתו מסוגלים לקלוט, מכיוון שהרבה מטופלים נוטים לשקוע בדיכאון ולהיכנס לתוך תהליך אבל. האחות עשויה לעזור למטופל ולזהות את מקורו של האבל (תפקוד משפחה, תפקוד פיזי ועוד) ולעודד אותו לתת לעצמו זמן להסתגל לחיים עם מחלה. שחרור מבית החולים גם יכול לעורר חרדה עקב חוסר ביטחון עצמי ויכולת ניהול סיבוכים פוטנציאלים. תקשורת קרובה במהלך הטיפול תסייע לו להרגיש שאיננו נינטש במאבק מול המחלה (Smeltzr &Bare ,2000 ).
11. Retinoic acid- APL syndrome- תסמונת זו מאופיינת בקליניקה של חום סיסטמי, מצוקה נשימתית, תסנין ראתי עליה במשקל כתוצאה מצבירת נוזלים. תפקיד הסיעוד הוא לאמוד את צבירת הנוזלים ע"י שקילה יום יומית, מדידת חום ואומדן נשימתי לסימני מצוקה.