ליפוסרקומה: גורמים אפשריים, מצבים דומים ומאמרים
הכי חשוב לדעת על ליפוסרקומה
סרקומה: הסרטן שפוגע בילדים
סרקומה: הסרטן שפוגע בילדים
הסרקומה היא הסרטן השלישי בשכיחותו מבין הגידולים המוצקים בקרב ילדים ומתבגרים. הסרטן ניתן לריפוי גם ללא ניתוח כריתה או יצירת נכות
ליפוסרקומה: תשובות ממומחים וייעוץ אונליין
שלום ד״ר ברכה, בחודש שעבר בעלי אובחן עם גידול מסוג ליפוסרקומה של הרטרופריטונאום מצד ימין במסגרת סיטי שעשה במיון לאחר תאונת דרכים. הוצע לנו ניתוח לכריתת הגידול בבית חולים בו אובחן, ונאמר כי בניתוח יצטרכו לכרות גם את הכליה והמעי הגס. אנחנו חוששים מאוד מניתוח כזה, ורצינו לשאול האם קיימת אלטרנטיבה לכך?
שלום אביטל, ליפוסרקומה זה תת-סוג של גידולי סרקומה, כאשר מקור הגידול במקרה זה הינו בתאי שומן של הרטרופריטונאום (החלל שנמצא מאחורי איברי הבטן). ההתנהגות הביולוגית של הגידול הזה שונה מהגידולים הנפוצים של איברי הבטן (לדוגמה: סרטן המעי-הגס) ומחייבת מומחיות ספציפית בתחום, נסיון והבנה של הביולוגיה של גידולי סרקומה. כיום האפשרות היחידה שמעניקה סיכוי לריפוי היא ניתוח, בהנחה והמחלה מוגבלת לחלל הבטן ולא שלחה גרורות, אך הניתוח "תפור" למידותיו של המטופל בהתבסס על מיקום המחלה, מאפיינים פתולוגיים ספציפיים של המחלה (את חלקם ניתן לקבוע ע"פ ממצאי ההדמייה), גודל הגידול והיחסים שלו עם האיברים הסמוכים. ואל כל זה כמובן נכנסים המאפיינים של המטופל - מצבו התפקודי, תחלואת הרקע שלו, רצונותיו, ויכולתו להתמודד עם ניתוח בהיקף נרחב. בשל מורכבות העניין והצורך לדייק את הפרטים, ממליץ לכם להגיע למרפאתי עם כלל בדיקות ההדמייה שביצע ושאר הבירור שנעשה, ונוכל לדון בדברים לעומקם ולבנות עבורו יחד תוכנית טיפול וניתוח מותאמת ומושכלת. אשמח לפגוש אתכם, ומאחל לכם הרבה בריאות!
שלום, נותחתי לפני שנתיים בגלל סרקומה של הירך, עברתי גם הקרנות. כרגע לפי הדמיות הכל נקי. האונקולוג הציע להמשיך מעקב כל חצי שנה, אבל אני כבר מרגיש שזה "רודף" אותי. כמה זמן צריך להמשיך מעקב? האם תמיד עושים CT חזה? האם חייבים MRI מקומי? מה ההיגיון מאחורי זה?
היי דוד, למען האמת זו שאלה שכיחה שיוצא לי לפגוש ממטופלים שלי שעברו ניתוח לכריתת סרקומה (באופן כללי, עוד לפני שמתייחס לסוג הסרקומה הספציפית). חשוב לי להדגיש שלא מדובר ב"עונש", אלא בחלק אינטגרלי מהטיפול כדי לאפשר לנו לזהות מוקדם חזרה מקומית של גידול, או הופעת מחלה גרורתית. ועדיין, זה כלי שצריך לדעת להשתמש בו באופן מושכל, וחשוב שהמעקב ייעשה ע"י מומחה לסרקומה. ישנם סוגים רבים ומגוונים של גידולי סרקומה (מעל ל- 100 תתי-סוגים), בעלי ביולוגיה שונה והתנהגות שונה זה מזה. הבנה עמוקה של הביולוגיה של המחלה הספציפית של המטופל הספציפי היא זו שצריכה לנווט את תוכנית המעקב. ישנן סרקומות, דוגמת דרמטופיברוסרקומה פרטוברנס (DFSP), שבאופן כמעט מוחלט אינן שולחות גרורות מרוחקות (אך כן יכולה לחזור מקומית ולהתנהג גם באופן אגרסיבי מקומית, במיוחד אם נכרתה בניתוח לא נכון מבחינה אונקולוגית). יצא לי לפגוש מטופלים עם דרמטופיברוסרקומה שהגיעו ליעוץ, שמשום מה במשך כמה שנים שלחו אותם לבדיקות הדמיה כלל-גופית בתדירות גבוהה - בלי שום אינדיקציה. זו דוגמה שנועדה להסביר את המורכבות של המחלה הזו, לא חלילה לרמז שלך ספציפית אין צורך במעקב. לגבי הסרקומה שלך, מלבד העובדה שהייתה ממוקמת לירך ושנכתב בכותרת "ליפוסרקומה", חסרים פרטים רבים שמקשים עלי לענות על השאלה שלך (וגם אם היו כתובים כאן, קשה מאוד לתת המלצות כאלו דרך הפורום מבלי שפגשתי אותך והתעמקתי בפרטים ובניואנסים). ישנן סרקומות מסויימות של הגפיים, דוגמת ליפוסרקומה ממויינת היטב של הגפה (Well-differentiated liposarcoma) שארגון הבריאות העולמי (WHO) החליט לשנות עבורן את הטרמינולוגיה ולכנות אותן Atypical Lipomatous Tumor, ולא סתם - ההתנהגות של הסרקומה הספציפית הזאת ובמיקום הספציפי הזה שונה מהותית מאותה הסרקומה כשהיא ממוקמת למשל בחלל הבטן (הרטרופריטונאום), והרבה פחות אגרסיבית במקרה זה. ההבנה הזאת השפיעה על אופן המעקב ומשכו במטופלים שעברו כריתה של גידול כזה. לעומת זאת ישנן סרקומות אחרות של הגפה שבעלות סיכון משמעותי מאוד להופעת גרורות מרוחקות, וישנה חשיבות גדולה למעקב הדוק שכולל בדיקות הדמיה כדי להיות עם "האצבע על הדופק" ולאתר חזרת מחלה מוקדם ככל הניתן כדי לשמור על היכולת להשפיע על הדברים ולעזור למטופל. אני כן אגיד שהחרדה שנלווית לבדיקות ההדמיה היא מאוד מובנת, וכמטפל אני משתדל להיות רגיש לעניין הזה. וחשוב מאוד שיהיה שיח גלוי ורגיש בין המטפל למטופל, בוודאי במחלות מהסוג הזה. מציע לך לנסות ולהבין מהרופא שמטפל בך בשגרה את הנימוקים והשיקולים לבדיקות ההדמיה אליהן הוא מפנה אותך, ונחיצותן. במידה ותרצה חוות דעת נוספת בנושא הזה או בכלל באשר למצב מחלתך - מוזמן בחום לקבוע פגישה במרפאתי, להגיע עם כלל המסמכים מהעבר והדיסקים של בדיקות ההדמיה שביצעת, ונוכל לדון על הדברים לעומק ובצורה מותאמת אישית למצבך הרפואי. הרבה בריאות, מני ברכה.
עברתי ניתוח להסרת גידול של ליפוסרקומה בירך בעיקבות כך יש לי קשיים בהליכה ובעמידה וכעט המצב של ההליכה והעמידה החמיר ויחד עם זאת יש כאבי גב רבים, יש צורך בחוות דעת משפטית של רופא מומחה לבעיות גב האם אוכל לפנות אלייך ? תודה רבה
כן בהחלט, במדה שלא מדובר בתביעת רשלנות - איני עוסק ברשלנות רפואית ד"ר נחשון רנד מומחה לכירורגיה אורתופדית ולניתוחי עמוד השדרה www.isc.co.il [email protected] קביעת תור: 7645400 - 03 054-74788
שלום ד”ר ברכה, בעלי בן 59 עבר CT בטן בגלל כאבים ואבנים בכליות, ובבדיקה נמצא במקרה גוש גדול של כ־11 ס”מ בחלק האחורי של הבטן. בפענוח נכתב: “מסה רטרופריטונאלית החשודה לתהליך סרקומטוטי, ייתכן ליפוסרקומה”. הגוש נמצא משמאל, סמוך לכליה ולשריר הפסואס לפי המשך הפענוח. עד עכשיו לא בוצעה ביופסיה ואין עדיין אבחנה פתולוגית. אנחנו מאוד לחוצים ומקבלים המלצות שונות. כירורג אחד אמר שכדאי להוציא את הגוש בניתוח בהקדם ולשלוח אותו לפתולוגיה, ורופא אחר שמיודד עם המשפחה אמר שאסור לנתח גידול כזה לפני שמבצעים ביופסיית מחט עבה (core needle biopsy) ומתכננים את הטיפול במסגרת צוות שמתמחה בסרקומות. קראתי באינטרנט שביופסיה של גידול החשוד לסרקומה עלולה לגרום לפיזור תאים לאורך מסלול המחט, ולכן אני חוששת שנעשה פעולה שתזיק לו. מצד שני, אני מבינה שגם ניתוח בלי לדעת מראש מה סוג הגידול עלול להיות לא נכון. האם ברוב המקרים של גוש או מסה ברטרופריטונאום צריך לבצע ביופסיה לפני ניתוח? האם יש מקרים שבהם ניתן לזהות לפי ה־CT במה מדובר ולהתקדם ישירות לניתוח בלי ביופסיה? האם לפני קבלת החלטה צריך להשלים גם CT חזה, MRI או PET-CT? ועד כמה תוצאת הביופסיה משפיעה על היקף הניתוח, ועל האפשרות לקבל טיפול לפני הניתוח? אני פונה אליך משום שהבנתי שאתה עוסק בניתוחי סרקומה רטרופריטונאלית. האם נכון להגיע אליך עם דיסק ה־CT לפני שקובעים ביופסיה או ניתוח, כדי לוודא שהבירור והפעולה מתוכננים נכון?
שלום, הסיטואציה שאת מתארת היא בדיוק מצב שבו כדאי לעצור לפני שמבצעים פעולה כלשהי, ולעשות את הבירור בסדר הנכון. ראשית, המונח “מסה רטרופריטונאלית החשודה לסרקומה” ב-CT הוא עדיין אבחנה רדיולוגית ולא אבחנה סופית. ברטרופריטונאום יכולים להופיע מספר סוגים שונים מאוד של גידולים, ביניהם ליפוסרקומה, ליומיוסרקומה וסרקומות אחרות, אבל גם לימפומה, גידולים ממקור עצבי, גידולים של הכליה או יותרת הכליה וגידולים נוספים. ההבחנה ביניהם קריטית, משום שהטיפול והניתוח יכולים להיות שונים לחלוטין. בשלב הראשון חשוב מאוד לעבור על תמונות ה-CT עצמן ולא רק על הפענוח. כאשר החשד הוא לסרקומה רטרופריטונאלית, בדיקת ה-staging המקובלת היא בדרך כלל CT חזה, בטן ואגן עם חומר ניגוד. MRI יכול להיות מועיל במקרים מסוימים, למשל בגידולי אגן או כאשר צריך להבין טוב יותר את היחסים עם מבנים אנטומיים מסוימים, אבל אינו נדרש באופן שגרתי לכל גידול רטרופריטונאלי. גם PET-CT אינו בדיקת חובה ברוב המקרים, ולעיתים לא תורמת לתהליך האבחנתי. לגבי הביופסיה, באחוז ניכר מהמקרים של מסה רטרופריטונאלית החשודה לסרקומה נכון לבצע ביופסיית מחט עבה, core needle biopsy, לפני שמחליטים על טיפול או ניתוח. הביופסיה צריכה להיות מונחית CT או אולטרסאונד, בדרך כלל בטכניקה קואקסיאלית, ובמסלול שמתוכנן כך שלא יעבור דרך חלל הצפק ככל שניתן. הסיבה לביופסיה אינה רק לדעת אם הגידול “ממאיר”, חשוב לדעת איזה גידול זה. לדוגמה, ליפוסרקומה, ליומיוסרקומה, לימפומה וגידול עצבי אינם מטופלים באותה צורה. גם בתוך ליפוסרקומה יש הבדל משמעותי בין well-differentiated לבין dedifferentiated liposarcoma, והפתולוגיה יכולה להשפיע על תכנון הניתוח ועל השאלה האם בכלל יש מקום לטיפול נוסף לפניו. יש סיטואציות שבהן הביופסיה והדיוק האבחנתי המוקדם יכולים לייתר את הצורך בניתוח, ולתת אפשרויות נוספות. כאשר הגידול אינו אחיד ב-CT, חשוב גם לבחור נכון מאיזה חלק שלו לקחת את הביופסיה. לעיתים דווקא המרכיב המוצק או החשוד יותר הוא זה שצריך לדגום, כדי לא לקבל תשובה שאינה מייצגת את החלק המשמעותי של הגידול. החשש שלך מפיזור של תאי הגידול בעקבות הביופסיה מוכר. בביופסיית core מתוכננת היטב הסיכון לזריעה לאורך מסלול המחט הוא נמוך מאוד, ולכן הוא אינו סיבה להימנע מביופסיה כאשר היא נדרשת. לעומת זאת, ביופסיה פתוחה, לפרוסקופית או פעולה לא מתוכננת בתוך חלל הבטן עלולות ליצור בעיות משמעותיות יותר ולכן בדרך כלל אינן הדרך הנכונה לאבחן חשד לסרקומה רטרופריטונאלית.זו סיבה נוספת לכך שחשוב שהבדיקה תבוצע אך ורק במרכז סרקומה מנוסה. יש כמובן חריגים. לעיתים ה-CT נראה כל כך אופייני לליפוסרקומה רטרופריטונאלית, עד שבצוות סרקומה מנוסה ניתן להחליט שאין צורך בביופסיה לפני ניתוח, בעיקר אם ממילא לא מתוכנן טיפול טרום-ניתוחי. אבל זו צריכה להיות החלטה לאחר מעבר של צוות מנוסה על ההדמיה, ולא כלל שלפיו “אם נראה כמו ליפוסרקומה פשוט מנתחים”. יש גם מצבים שבהם דווקא אסור למהר לביופסיה. לדוגמה, אם יש אפשרות שמדובר בגידול שמקורו ביותרת הכליה או ב-paraganglioma/pheochromocytoma, יש צורך לעיתים בבירור הורמונלי מתאים לפני דגימה. לכן גם את הביופסיה עצמה נכון לתכנן רק לאחר שמבינים היטב מאיזה מבנה הגידול יוצא ומהו האבחון המבדיל. לגבי הכליה או איברים סמוכים: העובדה שהגידול “צמוד לכליה”, למעי, לשריר הפסואס או לכלי דם אינה כשלעצמה אומרת שחייבים להסיר אותם. מצד שני, בסרקומות רטרופריטונאליות מסוימות, ובמיוחד בליפוסרקומה, לעיתים כריתה נכונה אכן כוללת הסרה en bloc (מקשה אחת) של איברים סמוכים כדי להשיג כריתה אונקולוגית מלאה. ההחלטה צריכה להיות מותאמת לסוג הגידול, לדפוס הגדילה שלו ולממשק האנטומי, ולא להתקבל רק לפי משפט בדו”ח ה-CT. וזו בעיניי הנקודה החשובה ביותר: לא נכון לבצע ניתוח רק כדי “להוציא את הגוש ולראות מה הוא”. בסרקומה רטרופריטונאלית, התכנון של הניתוח הראשון משמעותי מאוד, ולעיתים הוא קובע את האפשרות להשיג כריתה מלאה תוך שמירה ככל האפשר על תפקוד ואיברים שאינם חייבים להיכרת. לכן במקרה של בעלך הייתי ממליץ להגיע אליי לפני הביופסיה ולפני קביעת ניתוח, עם בדיקת ה-CT עצמה ולא רק הפענוח. אוכל לעבור על ההדמיה, להבין האם הממצא אכן נראה כמו סרקומה רטרופריטונאלית, להשלים את ה-staging במידת הצורך ולהחליט האם יש צורך בביופסיה, מאיזה אזור נכון לקחת אותה ומה צריך להיות המשך הבירור. אני עוסק באופן ייעודי בניתוחי סרקומה רטרופריטונאלית וגידולי רקמה רכה, והמקרים הללו נידונים במסגרת צוות רב-תחומי בהתאם לסוג הגידול ולמורכבות האנטומית. ניתן לקבוע אליי תור במרפאה בירושלים או ברמת גן בטלפון 02-6778899. הרבה בריאות, ד”ר מני ברכה מומחה לכירורגיה אונקולוגית – סרקומה רטרופריטונאלית וגידולי רקמה רכה, מלנומה וגידולים נדירים.
