ליומיוסרקומה: גורמים אפשריים, מצבים דומים ומאמרים
ליומיוסרקומה: תשובות ממומחים וייעוץ אונליין
לפני כ- 5 שנים עברתי ניתוח לכריתת ליומיוסרקומה דרגה 2 מהרטרופריטונאום, ומאז אני במעקב קבוע. בסיטי האחרון נכתב ״גוש בצפיפות רקמה רכה בסמוך לכליה השמאלית, יתכן ומייצג חזרת מחלה״. אני מאוד מודאגת מהתשובה ורוצה לדעת מה ההמלצה בשלב הזה? והאם אפשר להחלים מהמחלה?
שלום ורד, ראשית, האמירה בפענוח ה- CT אינה אבחנה חד-משמעית של מחלה גרורתית, וגם אכן כך הדבר, ישנם הרבה גורמים שישפיעו על אפשרויות הטיפול והפרוגנוזה. במידה ומדובר בגרורה בודדת, חמש שנים לאחר כריתת הגידול המקורי, וללא כל גרורות נוספות באתרים אחרים - יתכן וזו כל המחלה שנותרה בגופך, ושאפשר יהיה לקוות לריפוי בעזרת ניתוח סרקומה ייעודי. ראשית, נצטרך להעריך ע"פ ההדמיה את אופי הממצא ורמת החשד לגביו, מיקומו, גודלו והממשק שלו עם איברים אחרים. כל זה יהיה גם בהתבסס על ההדמיה הקיימת, וגם בהשוואה להדמיות קודמות. במידה ויהיה ספק אבחנתי לגביו - יתכן ובשלב ראשון נרצה לבצע ביופסיה, במידה והדבר אפשרי מבחינת המיקום. אני מציע שתקבעי תור למרפאתי בהקדם, אליה תגיעי עם כלל המסמכים הרפואיים שברשותך בהקשר הזה ובדגש על דו"ח הפתולוגיה מהניתוח המקורי שעברת, וכן כלל ההדמיות שביצעת (העדיפות הינה לראות את התמונות עצמן, אני מניח שיש ברשותך דיסקים של הבדיקות). נוכל לרדת לעומקם של דברים ולדבר על האפשרויות. ובכל מקרה, בטרם נקבל החלטה סופית אני נוהג להציג מקרים מסוג זה בפורום רחב בו חברים מספר רופאים מומחים לסרקומה מדיסיפלינות שונות - כירורגים, אונקולוגים, רדיולוגים ופתולוגים. הגישה הזו לקבלת החלטות במטופלים עם גידולי סרקומה הינה מוכחת כמשפרת פרוגנוזה ולעיתים ממש עושה את ההבדל ותורמת לסיכויי ההחלמה. מחכה לפגוש אותך, ושתהיה רפואה שלימה!
שלום ד”ר ברכה, בעלי בן 59 עבר CT בטן בגלל כאבים ואבנים בכליות, ובבדיקה נמצא במקרה גוש גדול של כ־11 ס”מ בחלק האחורי של הבטן. בפענוח נכתב: “מסה רטרופריטונאלית החשודה לתהליך סרקומטוטי, ייתכן ליפוסרקומה”. הגוש נמצא משמאל, סמוך לכליה ולשריר הפסואס לפי המשך הפענוח. עד עכשיו לא בוצעה ביופסיה ואין עדיין אבחנה פתולוגית. אנחנו מאוד לחוצים ומקבלים המלצות שונות. כירורג אחד אמר שכדאי להוציא את הגוש בניתוח בהקדם ולשלוח אותו לפתולוגיה, ורופא אחר שמיודד עם המשפחה אמר שאסור לנתח גידול כזה לפני שמבצעים ביופסיית מחט עבה (core needle biopsy) ומתכננים את הטיפול במסגרת צוות שמתמחה בסרקומות. קראתי באינטרנט שביופסיה של גידול החשוד לסרקומה עלולה לגרום לפיזור תאים לאורך מסלול המחט, ולכן אני חוששת שנעשה פעולה שתזיק לו. מצד שני, אני מבינה שגם ניתוח בלי לדעת מראש מה סוג הגידול עלול להיות לא נכון. האם ברוב המקרים של גוש או מסה ברטרופריטונאום צריך לבצע ביופסיה לפני ניתוח? האם יש מקרים שבהם ניתן לזהות לפי ה־CT במה מדובר ולהתקדם ישירות לניתוח בלי ביופסיה? האם לפני קבלת החלטה צריך להשלים גם CT חזה, MRI או PET-CT? ועד כמה תוצאת הביופסיה משפיעה על היקף הניתוח, ועל האפשרות לקבל טיפול לפני הניתוח? אני פונה אליך משום שהבנתי שאתה עוסק בניתוחי סרקומה רטרופריטונאלית. האם נכון להגיע אליך עם דיסק ה־CT לפני שקובעים ביופסיה או ניתוח, כדי לוודא שהבירור והפעולה מתוכננים נכון?
שלום, הסיטואציה שאת מתארת היא בדיוק מצב שבו כדאי לעצור לפני שמבצעים פעולה כלשהי, ולעשות את הבירור בסדר הנכון. ראשית, המונח “מסה רטרופריטונאלית החשודה לסרקומה” ב-CT הוא עדיין אבחנה רדיולוגית ולא אבחנה סופית. ברטרופריטונאום יכולים להופיע מספר סוגים שונים מאוד של גידולים, ביניהם ליפוסרקומה, ליומיוסרקומה וסרקומות אחרות, אבל גם לימפומה, גידולים ממקור עצבי, גידולים של הכליה או יותרת הכליה וגידולים נוספים. ההבחנה ביניהם קריטית, משום שהטיפול והניתוח יכולים להיות שונים לחלוטין. בשלב הראשון חשוב מאוד לעבור על תמונות ה-CT עצמן ולא רק על הפענוח. כאשר החשד הוא לסרקומה רטרופריטונאלית, בדיקת ה-staging המקובלת היא בדרך כלל CT חזה, בטן ואגן עם חומר ניגוד. MRI יכול להיות מועיל במקרים מסוימים, למשל בגידולי אגן או כאשר צריך להבין טוב יותר את היחסים עם מבנים אנטומיים מסוימים, אבל אינו נדרש באופן שגרתי לכל גידול רטרופריטונאלי. גם PET-CT אינו בדיקת חובה ברוב המקרים, ולעיתים לא תורמת לתהליך האבחנתי. לגבי הביופסיה, באחוז ניכר מהמקרים של מסה רטרופריטונאלית החשודה לסרקומה נכון לבצע ביופסיית מחט עבה, core needle biopsy, לפני שמחליטים על טיפול או ניתוח. הביופסיה צריכה להיות מונחית CT או אולטרסאונד, בדרך כלל בטכניקה קואקסיאלית, ובמסלול שמתוכנן כך שלא יעבור דרך חלל הצפק ככל שניתן. הסיבה לביופסיה אינה רק לדעת אם הגידול “ממאיר”, חשוב לדעת איזה גידול זה. לדוגמה, ליפוסרקומה, ליומיוסרקומה, לימפומה וגידול עצבי אינם מטופלים באותה צורה. גם בתוך ליפוסרקומה יש הבדל משמעותי בין well-differentiated לבין dedifferentiated liposarcoma, והפתולוגיה יכולה להשפיע על תכנון הניתוח ועל השאלה האם בכלל יש מקום לטיפול נוסף לפניו. יש סיטואציות שבהן הביופסיה והדיוק האבחנתי המוקדם יכולים לייתר את הצורך בניתוח, ולתת אפשרויות נוספות. כאשר הגידול אינו אחיד ב-CT, חשוב גם לבחור נכון מאיזה חלק שלו לקחת את הביופסיה. לעיתים דווקא המרכיב המוצק או החשוד יותר הוא זה שצריך לדגום, כדי לא לקבל תשובה שאינה מייצגת את החלק המשמעותי של הגידול. החשש שלך מפיזור של תאי הגידול בעקבות הביופסיה מוכר. בביופסיית core מתוכננת היטב הסיכון לזריעה לאורך מסלול המחט הוא נמוך מאוד, ולכן הוא אינו סיבה להימנע מביופסיה כאשר היא נדרשת. לעומת זאת, ביופסיה פתוחה, לפרוסקופית או פעולה לא מתוכננת בתוך חלל הבטן עלולות ליצור בעיות משמעותיות יותר ולכן בדרך כלל אינן הדרך הנכונה לאבחן חשד לסרקומה רטרופריטונאלית.זו סיבה נוספת לכך שחשוב שהבדיקה תבוצע אך ורק במרכז סרקומה מנוסה. יש כמובן חריגים. לעיתים ה-CT נראה כל כך אופייני לליפוסרקומה רטרופריטונאלית, עד שבצוות סרקומה מנוסה ניתן להחליט שאין צורך בביופסיה לפני ניתוח, בעיקר אם ממילא לא מתוכנן טיפול טרום-ניתוחי. אבל זו צריכה להיות החלטה לאחר מעבר של צוות מנוסה על ההדמיה, ולא כלל שלפיו “אם נראה כמו ליפוסרקומה פשוט מנתחים”. יש גם מצבים שבהם דווקא אסור למהר לביופסיה. לדוגמה, אם יש אפשרות שמדובר בגידול שמקורו ביותרת הכליה או ב-paraganglioma/pheochromocytoma, יש צורך לעיתים בבירור הורמונלי מתאים לפני דגימה. לכן גם את הביופסיה עצמה נכון לתכנן רק לאחר שמבינים היטב מאיזה מבנה הגידול יוצא ומהו האבחון המבדיל. לגבי הכליה או איברים סמוכים: העובדה שהגידול “צמוד לכליה”, למעי, לשריר הפסואס או לכלי דם אינה כשלעצמה אומרת שחייבים להסיר אותם. מצד שני, בסרקומות רטרופריטונאליות מסוימות, ובמיוחד בליפוסרקומה, לעיתים כריתה נכונה אכן כוללת הסרה en bloc (מקשה אחת) של איברים סמוכים כדי להשיג כריתה אונקולוגית מלאה. ההחלטה צריכה להיות מותאמת לסוג הגידול, לדפוס הגדילה שלו ולממשק האנטומי, ולא להתקבל רק לפי משפט בדו”ח ה-CT. וזו בעיניי הנקודה החשובה ביותר: לא נכון לבצע ניתוח רק כדי “להוציא את הגוש ולראות מה הוא”. בסרקומה רטרופריטונאלית, התכנון של הניתוח הראשון משמעותי מאוד, ולעיתים הוא קובע את האפשרות להשיג כריתה מלאה תוך שמירה ככל האפשר על תפקוד ואיברים שאינם חייבים להיכרת. לכן במקרה של בעלך הייתי ממליץ להגיע אליי לפני הביופסיה ולפני קביעת ניתוח, עם בדיקת ה-CT עצמה ולא רק הפענוח. אוכל לעבור על ההדמיה, להבין האם הממצא אכן נראה כמו סרקומה רטרופריטונאלית, להשלים את ה-staging במידת הצורך ולהחליט האם יש צורך בביופסיה, מאיזה אזור נכון לקחת אותה ומה צריך להיות המשך הבירור. אני עוסק באופן ייעודי בניתוחי סרקומה רטרופריטונאלית וגידולי רקמה רכה, והמקרים הללו נידונים במסגרת צוות רב-תחומי בהתאם לסוג הגידול ולמורכבות האנטומית. ניתן לקבוע אליי תור במרפאה בירושלים או ברמת גן בטלפון 02-6778899. הרבה בריאות, ד”ר מני ברכה מומחה לכירורגיה אונקולוגית – סרקומה רטרופריטונאלית וגידולי רקמה רכה, מלנומה וגידולים נדירים.
שלום סרטן מסוג ליומיוסרקומה שהחל ברחם(רחם וחצוצרות נכרתו בניתוח) ועם גרורות לריאות ולחוליה L3 .ני לאחר שישה קורסים של אדריאמצין+אולארה. בתוצאות הבדיקה ב9/18 (אחרי 3 קורסים) הייתה תגובה מדהימה של הטיפול והיו התכווציות משמעותיות בקשריות בשתי האונות של הריאות.השבוע בצעתי בדיקת pet c.t נוספת והייתי רוצה להבין עד כמה החמיר המצב.יש לי תור לאונקולוג רק בתחילת שבוע ואני מבקשת להבין עד אז עד כמה החמיר המצב ועל איזה טיפול היית ממליץ. תודה. צרפתי בקובץ את תוצאות הבדיקה.
לא התקבל קובץ ה PET-CT
לד"ר סיחון שלום, אימי עברה ניתוח להוצאת גידול ממאיר בחוליה D6 בעמוד השידרה מסוג ליומיוסרקומה. בבדיקת PET-CT התגלו הממצאים הבאים: עצמות: קליטה פתלוגית של FDG בעוצמה גבוהה בגוף החוליה D6 , אולם יש רושם של נזק ליטי כ- 0.7 ס"מ ב-CT ללא עדות לתהליך הרסני. בטן ואגן: קליטה הפתלוגית של FFG לא הומוגנית ובעוצמה גבוהה ברחם שנראה מוגדל מאוד ולא הומוגני ב- CT . קיימת קליטה בעוצמה נמוכה בשחלה הימנית, יתכן פזיולוגית. אציין כי לאימי יש מיומות ורחם שרירני כבר שנים, אבקש את התייחסותך לביאור הנתונים. נ.ב. מדוע בבדיקת PET-CT אין התייחסות לסריקת ראש? לתשובתך המהירה אודה, נחמה.
רצוי להפנות השאלה לתחום ההדמיה, רדיולוגיה לבירור משמעות הקליטות הנ"ל בבדיקת ה pet
