תביעה בגין אי הפעלת ביטוח בריאות פרטית

יש לנו ביטוח בריאות בכלל המכסה ניתוחים השתלות וכו'. לאחר תאונת דרכים, וב- ct שאחריו התגלה מום מולד avm שהיה צורך לנתחו באמצעות צינתור. בעלי עבר כארבע צינתורים מתוכם שניים טיפולים עד לסגירה מלאה. התברר לנו כי ניתן לתבוע החזר של 50% משכר המנתח. כצפוי במדינת ישראל התביעה נדחתה בטענה כי ישנה הגדרה של ניתוחי מוח. אבל אין הגדרה של צינתור מוח. האם כדאי לערער. הרי עד לפני כמה שנים ביצעו ניתוח כזה כניתוח מוח. אודה לך על יועץ.

שלום רב, מקריאתך שאלתך ברור לי אחת משתיים: 1) הביטוח שרכשתם הוא ביטוח שמכסה מספר אירועים רפואיים קטן בלבד ואינו מכסה כ ל נ י ת ו ח (והפרמיה ששילמתם היתה נמוכה בהתאמה). 2) סיבת הדחייה ו/או תיאור האירוע לא תוארו נכון (עד לאחרונה, תאונות דרכים היו חריג בפוליסות הישנות, והדחייה יכולה לנבוע מסיבה זו). בהכירי את מחלקת התביעות של כלל, לא סביר בעיני שיש לכם ביטוח רפואי (לפחות "אחריות מורחבת") ושכלל דחתה אירוע כפי שתואר.

אני שלום. 1. פוליסות ביטוח בריאות עד לא מזמן החריגו את נושא תאונות הדרכים והעבודה. 2. אם אינני טועה,בכל פוליסה בארץ מוחרג מום מולד. 3. מעצם תשובתך אני מסיק כי הייתם מבוטחים בפוליסה בסיסית אשר איננה כוללת את כל הניתוחים אלא מספר מצומצם ומוגדר של ניתוחים ( בד"כ כ 16 ניתוחים). ואכן ברשימות אלו יש הגדרה מדויקת של מה הוא ניתוח מח. צינתור איננו חלק מאותה הגדרה. 4. לערער לא כסף. תוכלי לנסות לערער ואולי לבקש באמצעות הסוכן המטפל, לאשר את התביעה לפנים משורת הדין במלואה או החלקה ( אקסגרציה).הסיכוי נמוך.

ממליץ להתייעץ עם עורך דין העוסק בתחום. שמעתי על מקרה דומה של חילוקי דעות עם חברת הביטוח על סעיף ההגדרות , ואם נושא הטיפול הצינתורי לא הוחרג במפורש, אזי יתכן ותוכל לזכות.

תודה רבה על תשובתך.