החלטה שגויה של חברת ביטוח בקשר לביטוח בריאות

בשנת 99 , בהיותי עצמאית, עשיתי ביטוח בריאות דרך סוכן הביטוח שלי. במסמך יש לציין מחלות קיימות. ואני , בתמימות (!) לא ציינתי את העובדה שיש לי בעיית כליות, מכיוון לא הייתי מודעת לחומרתה. נולדתי עם בעייה בכליות (רפלוקס), שלא היה לה ביטוי פיזי, או כרוני, אלא רק השגחה רפואית מידי כמה זמן. לאחר ההריון הראשון שלי, ב - 2002 הסתבר לי, שמצבי הרפואי לא טוב, ושהכלייה נמצאת במצב של "אי ספיקה כילייתית", נבהלתי, כי לראשונה הבנתי שיש לי בעייה רפואית, ושאולי יום אחד אצטרך השתלה. לאחר שעברתי על המסמך המשפטי של הביטוח, פניתי לסוכן ביטוח שלי וציינתי את העובדה, שלא ציינתי ב - 99 את הבעייה הרפואית שלי, מה שעלול להיות גורלי כשאצטרך השתלה. הוא המליץ לי לפנות לוועדה של חברת "כלל". בטענה, שמקסימום, הם יבקשו ממני תוספת מיוחדת בגלל הבעייה. פניתי. הם נבהלו וטענו שהם לא מוכנים להמשיך לבטח אותי, ערערתי, והם חזרו בתשובה דומה כולל הסכום שהפקדתי אצלם במשך השנים. (שכמובן לא הפקדתי בינתיים). אני מרגישה מתוסכלת, ולא יודעת אם הם פעלו כחוק. אודה מאד לעזרתכם. חיה

חיה שלום ראשית, דעי לך, שפעלת נכון, בכך שדיווחת לחברת הביטוח. למרות שאני לא עורך דין, נראה לי כי החוק הולך לטובת חברת הביטוח במקרה זה. חוק חוזה הביטוח התשמ" א - 1981 קובע בסעיף 7(א) לחוק כי: "ניתנה שאלה בעניין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את חוזה הביטוח בהודעה בכתב למבוטח." זאת ועוד, סעיף קטן (ב) קובע כי: "ביטל המבטח את החוזה מכח סעיך זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח במרמה." דעי לך כי באם לא היית מדווחת, והיית נדרשת לכספים מכח הפוליסה, גם אז לא היית מקבלת דבר, גם אם היה זה נוכח ארוע שבכלל לא קשור למחלתך. זכור לי טוב הדוגמא של אחת המבוטחות שלנו בסוכנות שדרשה החזר מחברת מנורה בעבור ניתוח להסרת שומה מפניה. חברת הביטוח סרבה לשלם את הכסף, משום שהיא לא דיווחה בכניסתה לביטוח על פריצת דיסק שסבלה ממנה.. הדבר גם כן מעוגן בחוק מכוח סעיף קטן (ג)(2) באומרו כי: "(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה: (1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה; (2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח." כך שחברת הביטוח במקרה שלך נהגה לפי הספר, ועל פי החוק. ואת פעלת כמו שצריך ובגלל זה הושב לך כספך. בכל מקרה אחר גם לא היית מקבלץ אץ כספך חזרה. המלצתי אלייך היא כי תקחי את הכסף, ובמקביל, תמצאי לך ביטוח משלים בקופת חולים שגם מכסה עבור השתלת כליות (כמו "קופת חולים מאוחדת" למשל), ובוודאי שלא כדאי שתצאי למלחמה נגד חברת הביטוח, משום שסביר להניח שתפסידי. בברכת בריאות שלמה מיקי

תודה מיקי על התשובה. שאלתי, האם אתה עובד בחברת ביטוח? אם כן באיזה תפקיד? אני מבוטחת בעדיף של קופ"ח מאוחדת זו הדרך היחידה לבטח אותי? שהרי, אני יכולה עוד שנים רבות להמשיך במצב הסטטי שלי. חיה

חיה שלום. בכל פוליסה בארץ מצוין כי: "הביטוח אינו מכסה ניתוחים שנובעים ממצב בריאותי לקוי, או מתופעה, מחלה, או תאונה שהיו קיימים אצל המבוטח לפני כניסתו לביטוח ועד 90 יום לאחר מכן, הכל בכפוף לסעיף החריגים בפוליסה". על כן, צר לי לי, אך נראה לי כי אופן פעולתה של חברת הביטוח מוצדק. ציינת בעצמך כי ידעת שיש לך מחלת כליות- פשוט לא היית מודעת לחומרתה. זאת היתה הטעות, היות ויש להצהיר מלכתחילה כפי שנשאלת. נשאלת אם יש לך מחלה, וענית בשלילה, על אף שאת מציינת שידעת בוודאות כי קיימת הבעיה. המלצתי לך, לפנות לכל חברות הביטוח, לפרט כמה שיותר את מצבך הבריאותי נכון להיום, לצרף מסמכים רפואיים המגבים את הצהרתך, ולהמתין לתשובתם לגבי האופן בו מוכנים לבטחך- אם בכלל. ייתכן ותופתעי, ייתכון ולא, שווה לנסות. הרבה בריאות, ובהצלחה. יריב

שלום רב הבן שלי נמצא בספרד כ 4 שניים, מעונין לעשות ביטוח לתקופה מאי עד ספטמבר, הוא יוצא לטיול עם החברה הגאוגפית. א. האם ניתן ובגדול מה זה מבטח? ב. מה העלות? ליום או כוללת. אני ממתין לתשובה האימייל שלי. בברכת חג שמח אריאל