פיסורה

שלום ד"ר זמורה אני סבלתי מכאבים בפי הטבעתו אובחנה לי פיסורה אחורית התחלתי בטיפול של משחת ניפאדיפין בהתחלה לא לקחתי תוסף תזונה לריכוך יציאות אלא רק הקפדתי על תזונה נכונה המצב השתפראחרי שבוע וקצת אך אחרי יציאה קשה המצב חזר לקדמותו המשכתי את הטיפול והוספתי פגלקס המצב השתפר אך במעט עד לפרק זמן של סה"כ שבועיים שבו חזרתי לרופא המטפל והוא אמר לי שמה שנשאר לי זה ניתוח ובהרדמה כללית והניתוח הוא פשוט וקל ואין לי מה לפחד השאלה שלי היא האם זה נכון לעשות ניתוח ? האם אפשר להשאר עם הטיפול השמרני ולנסות אותו לעוד שבועיים ? והאם בניתוח נדרשת הרדמה מלאה ולא ניתן לבצע זאת ע"י הרדמה מקומית ? תודה מראש

איתן שלום, פיסורה היא בעיה של איכות חיים, ולא בעיה מסכנת חיים, ולכן רק אתה יכול להחלט אם ומתי אתה רוצה לעבור ניתוח על מנת להקל על סבלך. לרוב אנו מעדיפים לעשות ניתוח זה בהרדמה כללית מאחר שרוב האנשים לא סובלים טוב זריקות הרדמה מקומית באיזור זה, ובנוסף בכל זאת חשים פעמים רבות אי נוחות בזמן הניתוח. אם אתה בכל זאת עומד על כך, ניתן לבצע את הניתוח גם בהרדמה מקומית. פיסורה אנאלית היא מחלה נפוצה של פי-הטבעת הגורמת לסבל רב ללוקים בה. במחלה זו נוצר סדק בעור המצפה את מוצא פי הטבעת. בדרך כלל הפיסורה (החתך) ממוקמת בדופן האחורית של פי-הטבעת, ולעתים בדופן הקדמית. המחלה מתאפיינת בכאבים עזים בעת היציאות ולאחריהם ובדימום קל. לרוב כאב בשריר של הישבן השמאלי (ולא בפי הטבעת עצמו) פחות שכיח בפיסורה, ומומלץ להבדק על ידי כירורג קולורקטאלי לאאדא שאכן זו האבחנה. הגורם העיקרי להופעת הפיסורה הוא בד"כ עצירות קשה ומעבר של צואה קשה הגורמת לשריטה ברירית ובעור. הפציעה מעמיקה עד לשריר פי-הטבעת, והכאב גורם להתכווצות קשה ומכאיבה של השריר הטבעתי שסביב פי-הטבעת. כך נוצר מעגל של כאב המוביל להתכווצות השריר ועצירות הגורמת למעבר של צואה קשה דרך השריר המכווץ הגורם לפציעה של הרירית. הטיפול בפיסורה מבוסס על שבירת המעגל שתואר לעיל. הדבר נעשה בשני אמצעים עיקריים: ריכוך היציאות כך שלא יפצעו שוב ושוב את האיזור, והרפיית השריר הטבעתי באמצעים תרופתיים או כירורגים. תזונה מתאימה העוזרת לריכוך הצואה – תזונה עשירה בסיבים ותוספי סיבים תזונתיים טבעיים (מומלץ תוסף סיבים מסחרי כגון סיבים על בסיס פסיליום, הניתנים ללא מרשם רופא, לשימוש יומיומי), ומרככי צואה אחרים כמו פרפין, הם הבסיס החשוב ביותר בטיפול בפיסורה, וניתנים לשלמוש גם הזמן הריון. המטרה השניה היא להביא להרפיית השריר הטבעתי המכווץ. ישנן משחות המכילות תרופה המרפה את השריר, ובכך מפחיתה את הכאב ומזרזת את הריפוי. ניפדיפין היא אחת מהתרופות היעילות והנפוצות לצורך זה. ניתן להזריק לתוך השריר המכווץ תרופה של חומר משתק שרירים הנקרא בוטוקס, הגורמת להרפיית השריר, הפחתת ההתכווצות ומרגיעה את הכאב באיזור. לזריקה זו שעור הצלחה של כ 80% (פחות מאשר ניתוח), והסיכון בה נמוך. לעיתים רחוקות הזרקת החומר יכולה לגרום לירידה קלה ביכולת השליטה, אולם בשימוש בבוטוקס ירידה זו תמיד הפיכה עם הירידה בפעילות החומר. לצערנו היא אינה ניתנת במסגרת מערכת הבריאות הציבורית בשל עלותה. הניתוח מומלץ, כאשר אין תגובה לטיפול השמרני ואין שיפור במצב. חשוב לציין כי הניתוח נועד לשיפור איכות החיים והפחתת הסבל, וההחלטה עליו צריכה להתקבל על ידי המטופל והכירורג המטפל ביחד. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית או איזורית, ולעיתים בהרדמה מקומית לחולים המעדיפים זאת, או כשיש סיבה ספציפית. בניתוח מבצעים חיתוך חלקי של שריר הסוגר הפנימי (השריר המכווץ), בכך גורמים לשבירת מעגל הכאב וההתכווצות המפריעים לריפוי. השריר אותו מנתקים הוא שריר הסוגר הפנימי האחראי על כ10%- 15% מיכולת השליטה ביציאה, אך לרוב האנשים יש יכולת שליטה גבוהה בהרבה מהדרוש, ולכן ברוב המכריע של המקרים הניתוח אינו משפיע על יכולת השליטה. בנוסף, בפיסורה כרונית, כאשר השריר מכווץ באופן כרוני, ספק אם הוא מבצע את תפקידו נאמנה גם עכשיו. הנסיון מראה כי ירידה ביכולת השליטה היא סיבוך לא שכיח של ניתוח זה (וגם אז הירידה בשליטה לרוב חלקית ולעיתים הפיכה, אך לעיתים רחוקות אינה הפיכה). יחד עם זאת, במקרים בהם כבר קיימת הפרעה מסויימת בשליטה יש להודיע זאת לרופא לצורך שיקול נוסף על סוג הניתוח. בד"כ הכאב נעלם מספר ימים לאחר הניתוח וההחלמה המלאה היא כעבור מספר שבועות. קיימת חשיבות רבה להמשך הטיפול השמרני, בעיקר דאגה לריכוך הצואה ושמירה על ניקיון האיזור בכל תקופת ההחלמה ובהמשכה. ליותר מ-90% מהחולים שנותחו הבעיה נפתרת לתמיד. על-מנת להפחית את הסיכוי לחזרת בעיה דומה, מומלץ לסגל תזונה עשירה בסיבים או להשתמש בתוסף סיבים טבעוני לטווח ארוך.