בעיה פרוקטולוגית - בדיקה ואיבחון

ד"ר עודד זמורה שלום רב! בת זוגתי, בת 29, סובלת מזה 3 שנים מפצע חיצוני בפי-הטבעת, דבר שגורם לה להמון תיסכול, כאבים וחוסר נעימות. בפעם הראשונה שהופיע טופל במשחה ועבר, חזר כעבור שנה, ומאז הטיפול במשחה מגיב תקופתית והוא הולך וחוזר מאז. למראית עין ישנו כפל בשר חיצוני בולט, אשר נכנס פנימה, ובאמצעו חריץ חושף בשר-שהוא מקור הכאב והדימום. יש לציין שהאיזור שבין פי-הטבעת לפתח הנרתיק רגיש וכואב במיוחד גם הוא, דבר שמשליך ומגביל מאוד בקיום יחסי-מין. בנוסף אציין שבת-זוגתי סובלת ממעין דקירות משתקות בבטן באיזור התבור- כמו ציר למשך דקה בתדירות של פעם ביומיים, מגזים תכופים וגם מכאבי בטן חזקים וחדים לפני יציאות. תדירות היציאות היא פעם ביומיים-וזה עם שימוש במזרזים טבעיים כמו סובין ושזיפים, וללא זה התדירות היא פעם בשלושה ימים, מלווה ביציאות קשות שלעיתים כרוכים במאמץ, כאב וסובלנות. מבדיקה ראשונית שערכה במסגרת בדיקות כלליות מסתמן שישנה בעיה בבלוטת הטריס-חוסר תיפקוד. האם מדובר בפיסורה או בטחורים, מה דעתך? האם היא סובלת מעצירות כרונית? האם ישנו קשר בין הדברים והאם זה יכול להצביע על דברים נוספים? ובקשה אחרונה בבקשה, תהיתי אם תוכל להמליץ לנו על פרוקטולוג שעובד עם קופ"ח "כללית" באיזור הקריות וחיפה. בתודה מראש, דרור

דרור שלום. ראשית, אם לאשתל יש קושי קבוע להתרוקן, ניתן להגיד שהיא סובלת מעצירות כרונית (גם אם היא לא נכנסת לגדרה המדעית של עצירות). תת תפקוד בלוטת התריס הו בהחלט אחד הגורמים הידועים לעצירות, ולכן חשוב לתקן את תפקודי הבלוטה באמצעים תרופתיים. בנוסף, חשוב לנסות ולשמור על מרקם יציאות תקין באמצעות תזונה נכונה. ניתן להשיג מרקם יציאות נכון באמצעות תזונה עשירה בסיבים (ירקות, פירות, דגנים) ושתייה מרובה (לפחות 8-10 כוסות שתייה ליום). הקפדה על שתיה מרובה חשובה מאד לעניין זה. ניתן גם להיעזר בתוספי סיבים טבעוניים מרוכזים (מומלצים תוספי סיבים על בסיס פסיליום, שאינם צריכים מרשם רופא) או במרככי צואה אחרים, כגון שמן פרפין או פגלקס. יש להשתמש בריכוך יציאות ושתיה מרובה על בסיס יומי וקבוע, ולא כתגובה ליציאה קשה מידי. אם לאחר איזון בלוטת התריס אשתך עדיין תסבול מעצירות וקושי בהתרוקנות, יש מקום לפנות לכירורג קולורקטאלי או לגסטרואנטרולוג עם עניין ספציפי בתנועתיות מערכת העיכול לצורך בירור. לעניין הסבל באיזור פי הטבעת, גם כאן הדברים קשורים זה לזה, מפני שעצירות ומאמץ בזמן היציאה גורמים פעמים רבות לבעיות בפי הטבעת כגון טחורים או פיסורה, מה שמדגיש את החשיבות הרבה של הטיפול בעצירות זו. איני יכול כמובן לאבחן את בעיית פי הטבעת ללא בדיקה, אולם מתאורך נראה כי חריץ חשוף בשר מחשיד לקיום פיסורה בפי הטבעת. פיסורה אנאלית היא מחלה נפוצה של פי-הטבעת הגורמת לסבל רב ללוקים בה. במחלה זו נוצר סדק בעור המצפה את מוצא פי הטבעת. בדרך כלל הפיסורה (החתך) ממוקמת בדופן האחורית של פי-הטבעת, ולעתים בדופן הקדמית. המחלה מתאפיינת בכאבים עזים בעת היציאות ובדימום קל. הגורם העיקרי להופעת הפיסורה הוא בד"כ עצירות קשה ומעבר של צואה קשה הגורמת לשריטה ברירית ובעור. הפציעה מעמיקה עד לשריר פי-הטבעת, והכאב גורם להתכווצות קשה ומכאיבה של השריר הטבעתי שסביב פי-הטבעת. כך נוצר מעגל של כאב המוביל להתכווצות השריר ועצירות הגורמת למעבר של צואה קשה דרך השריר המכווץ הגורם לפציעה של הרירית. הטיפול בפיסורה מבוסס על שבירת המעגל שתואר לעיל. הדבר נעשה בשני אמצעים עיקריים: ריכוך היציאות כך שלא יפצעו שוב ושוב את האיזור, והרפיית השריר הטבעתי באמצעים תרופתיים או כירורגים. תזונה מתאימה העוזרת לריכוך הצואה – תזונה עשירה בסיבים ותוספי סיבים תזונתיים טבעיים (מומלץ תוסף סיבים מסחרי כגון סיבים על בסיס פסיליום, הניתנים ללא מרשם רופא, לשימוש יומיומי), ומרככי צואה אחרים כמו פרפין, הם הבסיס החשוב ביותר בטיפול בפיסורה. המטרה השניה היא להביא להרפיית השריר הטבעתי המכווץ. ישנן משחות המכילות תרופה המרפה את השריר, ובכך מפחיתה את הכאב ומזרזת את הריפוי. ניפדיפין היא אחת מהתרופות היעילות והנפוצות לצורך זה. ניתן להזריק לתוך השריר המכווץ תרופה של חומר משתק שרירים הנקרא בוטוקס, הגורמת להרפיית השריר, הפחתת ההתכווצות ומרגיעה את הכאב באיזור. לזריקה זו שעור הצלחה של כ 80% (פחות מאשר ניתוח), והסיכון בה נמוך. לעיתים רחוקות הזרקת החומר יכולה לגרום לירידה קלה ביכולת השליטהף אולם בשימוש בבוטוקס ירידה זו תמיד הפיכה עם הירידה בפעילות החומר. לצערנו היא אינה ניתנת במסגרת מערכת הבריאות הציבורית בשל עלותה. הניתוח מומלץ, כאשר אין תגובה לטיפול השמרני ואין שיפור במצב. חשוב לציין כי הניתוח נועד לשיפור איכות החיים והפחתת הסבל, וההחלטה עליו צריכה להתקבל על ידי המטופל והכירורג המטפל ביחד. אם אתה סובל מספיק- כדאי לשקול ניתוח. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית או איזורית, ולעיתים בהרדמה מקומית לחולים המעדיפים זאת, וכרוך לרוב באשפוז של יום אחד. בניתוח מבצעים חיתוך חלקי של שריר הסוגר הפנימי (השריר המכווץ), בכך גורמים לשבירת מעגל הכאב וההתכווצות המפריעים לריפוי. השריר אותו מנתקים הוא שריר הסוגר הפנימי האחראי על כ10%- 15% מיכולת השליטה ביציאה, אך לרוב האנשים יש יכולת שליטה גבוהה בהרבה מהדרוש, ולכן ברוב המכריע של המקרים הניתוח אינו משפיע על יכולת השליטה. בנוסף, בפיסורה כרונית, כאשר השריר מכווץ באופן כרוני, ספק אם הוא מבצע את תפקידו נאמנה גם עכשיו. הנסיון מראה כי ירידה ביכולת השליטה היא סיבוך לא שכיח של ניתוח זה (וגם אז הירידה בשליטה לרוב חלקית ולעיתים הפיכה, אך לעיתים רחוקות אינה הפיכה). יחד עם זאת, במקרים בהם כבר קיימת הפרעה מסויימת בשליטה יש להודיע זאת לרופא לצורך שיקול נוסף על סוג הניתוח. הרחבה של פי הטבעת גורמת לקריעה לא מבוקרת של שריר זה, ויתכן שהיא קשורה בסיכון מעט גבוה יותר לפגיעה ביכולת השליטה. בד"כ הכאב נעלם מספר ימים לאחר הניתוח וההחלמה המלאה היא כעבור מספר שבועות. קיימת חשיבות רבה להמשך הטיפול השמרני, בעיקר דאגה לריכוך הצואה ושמירה על ניקיון האיזור בכל תקופת ההחלמה ובהמשכה. ליותר מ-90% מהחולים שנותחו הבעיה נפתרת לתמיד. על-מנת להפחית את הסיכוי לחזרת בעיה דומה, מומלץ לסגל תזונה עשירה בסיבים או להשתמש בתוסף סיבים טבעוני לטווח ארוך. איני מכיר את רשימת הרופאים של קופ"ח כללית ואיני מכיר את כל הפרוקטולוגים באיזור חיפה, כך שקשה לי להמליץ. אני בטוח שיש באיזור חיפה רופאים רבים טובים.

ד"ר עודד זמורה שלום, אין לי מילים להודות לך מקרב לב, על התגובה המהירה מצידך, תשומת הלב, והסבלנות. עזרת לנו רבות. בהחלט ניתן לומר שתשובתך שפכה אור חדש על בעייתינו וכל שנשאר הוא באמת לקבוע תור לרופא מומחה לצורך איבחון ובחירת טיפול - כמובן בלקיחת חשבון של כל שרשמת לעי"ל, שיהווה בעבורינו עזרה רבה. תודה רבה שוב, דרור ובת-זוגתו.