שאלה לרופאים: שימור או כריתה?

שלום רב, אני פונה אל הפורום בנוגע לאימי שניצבת היום בפני החלטה לא פשוטה. אשמח לקבל את מירב הדעות מרופאים שונים והמלצתם וכן אשמח לשמוע מניסיונם של נשים שעברו דילמה דומה. להלן פרטי המקרה: אימי כבת 59, כ 10 שנים קיבלה HRT שהופסק רק לפני כשנה וחצי לערך. לפני כשלוש שנים נמצאו הסתיידויות בממוגרפיה של שד שמאל, שאובחנו לאחר ביופסיה (במחט) כ Fibrocystic disease. מאז היא הייתה במעקב ממוגרפי כל חצי שנה. (ההסתיידויות נעלמו לאחר הביופסיה). לפני כחודשיים, הופיעו הסתיידויות חדשות (יותר מחשידות) בשד במיקום שונה מהקודם! ביופסית מחט הניבה תשובה של Atypical hyperplasia. בעקבות המלצה בוצעה לפני כשלושה שבועות לומפקטומיה של הנגע עם המאפיינים הבאים: נגע גדול של 2.5*6*8 ס"מ אבחנה פתולוגית Ductal Carcinoma in situ - Low grade גבולות הדגימה היו נקייים!!! למרות הגבולות הנקיים בתשובה, לפני כשבוע, (בדיוק לפני התחלת הקרנות) בוצעה ממוגרפיה חוזרת שהדגימה הסתיידויות נוספות באיזור הלומפקטומיה. וכעת לדילמה: הכירורג ממליץ על לומפקטומיה חוזרת עם טיפול תומך בהקרנות וTamoxifen. לדעתו במקרה זה,הפיזור של ה DCIS נראה סגמנטלי וניתן לנקוט בגישה שמרנית. אולם לא כל רופאי המחלקה בדעה זו וחלקם ממליץ על כריתה מלאה של השד ללא טיפול נוסף בהקרנות. אשמח לקבל דעות נוספות אם יש, או כל דעה התומכת באחת האופציות על נימוקיה השונים. בתודה מראש, גדי

אימך נמצאת במעגל המוכר והידוע בו מובלות נשים רבות אל סופן המר לאחר יסורים קשים. עדיף שתנסה כבר כעת להוציא אותה מהמעגל ולפנות אל דרכים אחרות לפני שיהיה מאוחר מדי. הטמוקסיפן מתועד בספרות המדעית כגורם מזיק ההופך גידול סרטני "רגוע" לגידול אלים במיוחד. עובדה שיש לו מחליף בשם ארימידקס (לא ברור עדיין האם זו תרופה בטוחה), אך בישראל מעדיפים מסיבות כלכליות להתחיל בטמוקסיפן. בקופת חולים מכבי נותנים אישור לארימידקס רק אם האישה ניזוקה מהטמוקסיפן...

שלום אם נמצאו הסתידויות נוספות, עדיף להוציא את הכל, ולא להוציא שוב חלק. אמנם נתוח הכריתה אינו קל במיוחד לאשה בגילה, אבל כדאי להוציא את הכל ולא להוציא שוב ושוב חלקים. אני עברתי כריתה מלאה ובכל זאת עברתי הקרנות. בהצלחה רונית

גדי שלום שאלתך קשה ולא ניתן לתת תשובה פשוטה ברשת. תיאורטית שני הצדדים צודקים. לגיטימי לבצע שימור שד ב DCIS בתנאי שניתן לסלקו בגבולות תקינים. לעומת זאת, ככל שהגידול גדול יותר ובעיקר הסיפור הלא-טיפוסי של הופעת הסתיידויות חדשות בזמן צר - גם כריתת שד היא טיפול לגיטימי. עובדת היות הגידול LOW GRADE תומכת בשימור . עם זאת ישנם גורמים נוספים כמו גיל, מבנה אשיותי ותרבותי, גודל הגוש היחס לגודל השד ועוד, שקשה לשקללם באופן תיאורטי. בסופו של דבר על החולה והמשפחה לשקול את כל הבעד ונגד ולהחליט בעצמם. זה תולדה מתבקשת וחיובית בעיני, אם כי לא קלה, של הצורך והאפשרות לדעת הכל ולהתייעץ עם גורמים מרובים. נראה לי ששתי ההחלטות הן סבירות. בהצלחה פרופ' מ' גוטמן

גדי שלום אכן ההחלטה קשה ביותר ותלויה באופי האשה ומה היא מרגישה ביחס לשד ולמחלה. למזלה הטוב מדובר בגדול לא חודרני כך שהפרוגנוזה טובה. השפעת בחירת סוג הניתוח על הפרוגנוזה כנראה זהה בשני הטיפולים במקרה זה. מצד אחד גודל הגידול 8 ס"מ בקוטר המירבי בעד כריתת שד מלאה. ובצד השני "דרגת הממאירות" הנמוכה בעד כריתה חלקית והקרנות. נטייתי במצבה של אמך יותר בכוון כריתה מלאה כי מדובר בבעיה ממוקמת בשד אך רחבה מקומית ,עם סיכוי מצויין לריפוי שלם בכריתת שד מלאה. בכריתה חלקית יהיה צורך להשאר צמודים למעקב בתקווה שאכן אפשר יהיה לזהות חזרה של הבעיה ולקוות שיחזור כDCIS ולא כגידול חודרני. בהצלחה בכל מקרה .