התשובה לסוכרת: משאבות האינסולין

בסוף שנות הששים של המאה הקודמת, הלכה והתפתחה ההנחה שאיזון "אידיאלי" של רמות הגלוקוז בחולה עם סוכרת יושג אך ורק באם האינסולין יינתן בדרך המחקה את צורת שחרור האינסולין "הטבעית" באדם הלא סוכרתי. כלומר, שמירה על שחרור "בזאלי" (=בסיסי) של כמויות קטנות של אינסולין בצורה רציפה ושוטפת על פני כל היממה, עם שחרור מקטעי אינסולין נוספים, כ "בולוסים" (כנויות גדולות) עם כל ארוחה וארוחה. בהתאם לתפישה זו, הוחל בניסיונות לפתח משאבה להזלפת אינסולין מתמדת, הכוללת בנוסף, אפשרות למתן מספר מקטעי אינסולין בזמנים ומועדים שלפני הארוחות, בין אם בצורה ידנית ובין אם לפי תכנות מוקדם.

במשאבות השונות שפותחו מאז, כאשר הזלפת האינסולין הייתה ידנית או מוסדרת למפרע על ידי הסוכרתי עצמו, המערכת נקראה "מערכת במעגל פתוח" (Open Loop ), ואילו כאשר המערכת שינתה והתאימה עצמונית את קצב שחרור האינסולין לפי מידע המתקבל בזמן אמת מחיישן (סנסור) בדם או ברקמות, המערכת כונתה "מערכת במעגל סגור" (Closed Loop ). מערכת במעגל סגור שכזו, שתדע גם למדוד וגם להחליט כמה אינסולין יש להזליף מאלגוריתם של הערך הנמדד בהשוואה לערך מטרה רצוי, מכונה גם "הלבלב המלאכותי".

בתחילת שנות השבעים, הודגם על ידי מספר קבוצות חוקרים שמתן אינסולין אל הוריד, בהזלפה מתמדת במשאבה ניידת, המשולבת במתן בולוסים לפני כל ארוחה וארוחה, הביא לאיזון רמות הגלוקוז קרוב לרמות הנורמליות בסוכרתים עם סוכרת מסוג 1 ("סכרת נעורים") למשך מספר ימים. פרופ' ג'רארד סלמה פרסם בשנת 1974 בעיתון "דיאבטס" את המאמר הראשון על השגת איזון סוכרת קשה מסוג 1 תוך שימוש בהזלפה מתמדת תוך ורידית למשך יום עד חמישה ימים. בין הראשונים שהשתתפו בניסיונות אלו בלוס אנג'ס היה גם המחבר, אשר ב 1973 השתתף מעשית בחיבור סוכרתים במרכז הרפואי שבלוס אנג'לס למערכת משאבות הפעולות באותו עקרון. התמונה מספטמבר 1973 שבה נראה המחבר עם אחד החולים הראשונים שאוזנו בהזלפה תוך ורידית, פורסמה אז בעיתונות המקומית האמריקאית וזכתה לתהודה רבה. דקר וחבריו פרסמו ב 1976 ב"דיאבטולוגיה" על הצלחתם באיזון סוכרת קשה לאיזון מסוג 1 תוך שימוש במערכת להזלפה תוך ורידית שתוכנתה למפרע, ומחקרים ממרכזים רפואיים אחרים לא אחרו לבוא.

החוקרים אירסיגלר וקריץ מאוסטריה הצליחו לשמור על רמות גלוקוז קרובות לנורמה למשך מספר חדשים תוך שימוש במשאבה ניידת להזלפה מתמדת תוך ורידית, אך למרות הצלחתם, התפתחה בעיה בכך שמתן רציף של אינסולין תוך ורידי, הגביר את הסיכון של התפתחות דלקת לאורך הוריד, עד למצב של ספסיס (=אלח דם, זיהום חיידקי של הדם) , וכן את הסיכון להתהוות קרישי דם תוך וורידיים.
על מנת לעקוף את הסיכון שבפגיעה בורידים, פותחו מערכות להזלפת אינסולין מתמדת במתן תת-עורי בין השנים 1978-1979, פורסמו מספר עבודות על ידי חוקרים בריטיים, הן ב"בריטיש מדיקל ג'ורנל" והן ב"לנצט". בכולן הודגמה מעל לכל ספק ההצלחה באיזון הסוכרת תוך שימוש במערכות להזרקה תת עורית.

המודלים הראשונים למשאבות אינסולין ניידות להזלפה מתמדת היו משאבות שהונעו בסוללות ודחפו מזרק ממולא באינסולין. תוך זמן קצר הופיעו בשוק החופשי מספר מודלים של משאבות מזרק מסוג זה. את קצב הזלפה הבסיסי ניתן היה לווסת על ידי כפתורי בקרה, ואת הבולוסים היה הסוכרתי עצמו מפעיל על ידי לחיצת כפתור על פני המשאבה. לחלק מהמשאבות נוספה אפשרות לתכנות להגברת ההזלפה בשעות או בתקופת זמן שתוכנתה, וכן חלקם הופיעו עם אמצעי אזעקה ואתרעה מפני חסימה או פיתול של צנרת ה"פרפר" שחיבר את המשאבה לגוף, בפני התרוקנות המזרק או במקרה שהסוללה התרוקנה. בכל המשאבות השתמשו באינסולין נייטרלי קצר טווח, ובחלק הותאם אינסולין נייטרלי שהועשר בחומרים משמרים כקרזול או פנול למניעת זיהום. המיקום המועדף להחדרת מחט ה"פרפר" היה בבטן, והמיקום הוחלף אחת ליומיים שלושה, או ברגע שהתפתחה רגישות או אודם באזור המחט. את האינסולין היו מכניסים למזרק או למילוי מיוחד, ובחלק מהמשאבות יוצרו מכלים קטנים מיוחדים של אינסולין למשאבות בנפח של בין 6-8 מ"ל, מוכנים לשימוש במשאבה (משאבת נורדיסק).

היו מספר סיבוכים ובעיות שהתעוררו בעשור הראשון לשימוש נרחב במשאבות להזלפה מתמדת, והראשונה שבהם הייתה כשלון תפקודי מכני של המשאבה. באחד המחקרים שפורסמו ב 1986 ב"דיאבטס קייר", בדקו מקלנבורג ועמיתיו 161 סוכרתים שהורכבה להם משאבה להזרקה תת עורית. שמונים ושישה אחוזים מהסוכרתים שהייתה להם משאבה למשך שנה לפחות, דווחו על בעיה כל שהיא בתפקוד והפעלת המשאבה. מבין כל אלה, רובם ככולם דיווחו על בעיות עם הצנרת, המחט, ובמילוי של האינסולין, ורק אצל ארבעה אחוזים הבעיה הייתה במנגנון המכני של המשאבה עצמה. היות והאינסולין בהזלפה מתמדת הוא קצר טווח, ואורך החיים של האינסולין הוא כ 9 דקות, הפרעה בפעילות המשאבה, לאורך מספר שעות (למשל תוך כדי שינה) הביאה להתפתחות סיבוכים של חמצת קטותית (סיבוך של סוכרת הנובע מעליית ערכי הסוכר בדם לרמות גבוהות).

תופעות לוואי נוספות התפתחו בעור, כי לא פעם בהשארת המחט לאורך זמן הופיע אודם, כאב ורגישות עד להתפתחות זיהומים מקומיים ומורסות. הנטייה לזיהומים גברה כאשר חומר התשמורת של האינסולין היה קרזול.

גם ההיפוגליקמיה (ירידה בערכי הסוכר בדם מתחת לנורמה עד לסיכון החולה) הוותה לא פעם סיבוך הקשור בהפעלת המשאבה, הן באם לא הייתה קורלציה בין הפעילות הגופנית והרכב הארוחות לכמויות האינסולין הניתנות, והן באם עקב תקלה, הופעלה המשאבה בקצב מהיר מידי. התברר כי גם הגברת ההזרמה של האינסולין בסוכרתי הישן על ידי בן/בת הזוג יכלה בקלות לגרום לאובדן הכרה ולמוות, שקשה היה להוכיחם כניסיון לרצח בכוונה תחילה.

כבר ב 1964 תאר קדיש מערכת המורכבת מאוטו אנלייזר למדידת רמת הגלוקוז בדם משולבת עם מערכת בקרה המפעילה אינסולין ו/או גלוקוז בהתאם. עשר שנים מאוחר יותר הציעו שתי קבוצות של חוקרים, קנדית ובריטית, מערכות של לבלב מלאכותי חיצוני, או מערכת לשמירה רציפה על רמות הגלוקוז בדם, והמכשור שפותח ושווק בעקבות הצעותיהם היה "ביוסטטור". באמצעות קטטר כפול תוך ורידי, נשאב דם ורידי באופן רציף אל גלוקומטר במכשיר, ורמת הגלוקוז נבדקה ברציפות כל דקה ודקה. המידע הועבר אל המחשב, אשר בהתאם לאלגוריתם שהוזן בו הפעיל הזרמה של אינסולין או גלוקוז בהתאם חזרה אל הוריד. התוכנה לקחה בחשבון הן את רמת הגלוקוז המיידית, והן את שעורי ומידת השינוי שחל ברמות הגלוקוז הנמדדות על ציר הזמן על ידי ביחס לרמת הגלוקוז הרצויה. ניתן היה להגיע לנתונים אלה במהירות, ולהעריך אותם לתקופת זמן של עד לשלושה ימים.

המכשיר אפשר לבצע שמירה על רמה קבועה של רמות הגלוקוז בחולה העובר ניתוח או באשה העוברת לידה או ניתוח קיסרי. בשנות השמונים היו מכשירים מעין אלו בבתי חולים רבים במזרח אירופה, וגם לארץ הגיעו כשלושה מכשירים, שמסיבות תקציביות אופסנו במחסני בתי החולים תוך זמן קצר.

עם הצטברות הניסיון בשימוש במשאבות חיצוניות תת עוריות, עלו בעיות בתקינות הקטטרים, או בעיות באזורי ההזלפה בעור. תקלות אלו ניתנות למניעה במשאבה מושתלת.

מבחינת האיזון המטבולי, הוכח כי האיזון המושג על ידי הזלפה תוך ורידית או תוך פריטונאלית (לחלל הצפק - בבטן) הנו טוב יותר מזה המושג בהזלפה מתמדת תת עורית.
ב 1980 בוצעה ההשתלה הראשונה של משאבה בסוכרתי עם סוכרת מסוג 1 על ידי ארבעה קבוצות שונות של חוקרים ברחבי העולם. החל מ 1982, הספרות המקצועית מלאה בתיאורים של משאבות שונות ומשונות שהושתלו.

בסך הכל הוכח, בסופו של דבר, שמשאבות מושתלות יכולות לסייע לאיזון הסוכרת לתקופה של עד 4 שנים, במחקר שנעשה בשבעים מטופלים. אולם בשל הצורך בגישה פולשנית כירורגית להחלפות הקטטר התוך פריטונאלי והסיבוכים הכרוכים במילוי החוזר של המשאבה, וכן בשל היות המשאבה מכשיר להזלפה קבועה ללא אפשרות לקשר לסנסור שיהפוך את המשאבה ל"לבלב מלאכותי מושלם" , הגישה למשאבה המושתלת ננטשה באופן מעשי.

כיום שולטות בשוק המשאבות שתי חברות עיקריות, ושתיהן נמכרות בארץ : מינימד שמרכזה בקליפורניה ודיסטרוניק שיש לה מרכזים בשוויץ ובמינסוטה. המשאבות הן קטנות וקומפקטיות ומכילות אינסולין בכמות של 300 יחידות, עם מגוון אפשרויות לפרופילים בסיסיים משתנים על פני היממה. קיימים מודלים שהם דוחי מים וכאלה שמוגנים ממים. קימת אפשרות להטעין או להוציא נתונים בעזרת מחשב, למשאבה רוטטת (במקום מצפצפת) בעת תקלה (במינימד), ולחיבור של שלט מיוחד לעוורים (דיסטרוניק השוויצרית) או שלט רגיל הדומה לזה של מכונית (מינימד) למי שמעוניין להפעיל את המשאבה מבלי לגעת בה ישירות בנוכחות אנשים זרים.

שתי משאבות נוספות עומדות להיכנס בקרוב לשוק האמריקאי: האנימס 1000 R של חברת אנימס מפנסילבניה שהיא קצת יותר צרה ושטוחה, עם אפשרות לשינויי קצב בזלי של 0.05 יחידה/לשעה. מאידך דרושים יותר צעדים ופעולות להפעלתה, וכן הפעלת אזעקה בעצמת אזעקת מכונית אם מתעלמים מצפצופי האזהרה הראשוניים. במשאבה זאת ניתן לתכנת משטרי אינסולין המתאימים לימים מיוחדים, כמו יום מחלה, יום חופש, יום פעילות או ימים המיוחדים לנשים.

המשאבה השניה היא של חברת סוויל הקוריאנית, שמודל "דנה" שלה נמצא כבר בשוק (לא בארץ). היא קטנה יותר, ללא אפשרות לקשר למחשב, ומחירה נמוך יותר מהאחרות. משאבה זאת בעלת ממשק גראפי צבעוני, והיא מנעימה במנגינה בעת הארוחות בלחיצת כפתור. ספיקת המינימום שלה היא 0.1 יחידה בשעה.

לאחרונה, לאחר מאבק ממושך של האגודות לסוכרת בארץ, אושרו משאבות האינסולין להזלפה מתמדת גם במסגרת סל שירותי הבריאות בישראל. המשאבות מאושרות לשימושם של סוכרתים עם סוכרת מסוג 1 הסובלים מהתקפים חוזרים של היפוגליקמיות סימפטומטיות, או מהתקפים חוזרים של חמצת קטותית המחייבת אשפוז, או סוכרתים שהאיזון המומלץ אינו מושג למרות ניסיונות טיפול של 3 הזרקות יומיות ויותר, כאלה שההמוגלובין המסוכרר שלהם (HBA1C) מצוי בערכים שמעל 8.5 אחוז, סוכרתיות עם סוכרת מסוג 1 לפני ובמהלך הריון, וסוכרתים עם סוכרת מסוג 2 המציגים מצבים של תנגודת קשה לאינסולין, המטופלים במינונים גבוהים של יותר מיחידה 1 לק"ג משקל גוף ולמרות זאת אינם מגיעים לאיזון הרצוי.

לאור העובדה שגם המעבר ל 4 – 5 הזרקות יומיות אינו מאפשר איזון אידיאלי, יותר ויותר צעירים עם סוכרת פרועה קשת איזון, סוכרתיות בהריון ואפילו סוכרתים עם סוכרת מסוג 2 פונים כיום לשימוש במשאבה להזלפה מתמדת של אינסולין. הפרסומים על מלכת היופי מיס אמריקה, שנושאת משאבה, ועל אלוף השחייה שקבע שיאים אולימפים לאחרונה באולימפיאדת סידני הנושא משאבה, רק הוסיפו למודעות למשאבות בקרב הצבור הרחב. ההקלות הצפויות בהשתתפות בעלויות המשאבה והציוד המתכלה הנדרש להפעלתה לגבי הסוכרתים בישראל, יאפשרו ליותר סוכרתים שלא הצליחו להגיע לאיזון לשפר את איזונם. בניגוד להולנד, מקום שם מקבלים הסוכרתים שתי משאבות (למקרה שאחת תתקלקל) יאלצו הסוכרתים בארץ להסתפק במשאבה פועלת אחת, שתתרום ללא ספק לשיפור האיזון, למניעת הסיבוכים ולעתיד טוב יותר.