CMV - הנגיף המסתורי

(1)
לדרג

על הנגיף הנפוץ שעשוי לגרום למומים קשים בעובר ואף למוות, למה יש כל כך הרבה אי ודאות סביב העניין?

מאת: אשר אור-נוי המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי, משרד הבריאות והמעבדה לטרטולוגיה, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים
מהו נגיף ה - CMV?

נגיף הציטומגלו (CMV cytomegalo virus), שהוא נגיף דנ"א השייך לקבוצת נגיפי השלבקת (herpes viruses), גורם רק לעתים רחוקות למחלה קלינית בבני אדם, לרוב מדובר במחלת חום קלה ביותר, אם בכלל.

כאשר אישה נדבקת בנגיף ציטומגלו לראשונה בעודה בהריון, מועבר הנגיף לעובר ב- 30%-50% מהמקרים. זיהום ראשוני של האם בנגיף הציטומגלו (דרגות שונות של חומרה) גורם בכ- 50% מהמקרים להדבקת העובר. מהספרות הרפואית עולה, כי 15%-20% מהעוברים שנדבקו בנגיף ברחם נפגעו מכך.

למה זה גורם?

הסימנים הקליניים האופיינים בילוד שנפגע ברחם מנגיף הציטומגלו הם משקל לידה נמוך עקב הפרעה בגדילה התוך-רחמית, היקף ראש קטן, צהבת, הפרעות בתפקודי כבד, שריעות הכבד והטחול, לעתים תרומבוציטופניה, דימומים בתת-עור, ופגיעות בראייה ובשמיעה.

הליקוי העיקרי בתינוקות שנדבקו בנגיף בלידתם הוא פגיעה במערכת העצבים המרכזית, היכולה לבוא לידי ביטוי בהפרעות בנדידת תאי עצב או בנזק ישיר לרקמת המוח. לעתים ניתן לגלות את הפגיעות במוח בבדיקות דימות של הגולגולת והמוח. בדיקות אלו מדגימות הסתיידות, ירידה בכמות רקמת המוח ופגמי חוסר מוקדיים. כחמישים אחוזים מהילדים הנפגעים לוקים בפיגור שכלי בדרגות חומרה שונות.

שיעור דומה מהילדים לוקים בפגיעות שונות בשמיעה, עד לדרגת חירשות. כעשרים אחוזים מהילדים לוקים בהפרעות ראייה. קיימת גם שכיחות גבוהה יותר של מומים בלב ובאיברים אחרים, ופגיעות נירולוגיות שונות. גולגולת קטנה (microcephaly) בילוד נחשבת לסימן פרוגנוסטי גרוע, וחלק גדול מילדים אלו לוקים בפיגור שכלי. בתינוקות עם סימנים קליניים בלידה מגיע שיעור התמותה ל- 20%-30%.

אבחון של זיהום באם

מאחר שעל-פי רוב ההדבקה בנגיף הציטומגלו היא אי-תסמינית, קיים קושי לאבחן הדבקה ראשונית או שניונית של נגיף הציטומגלו.
האבחון הראשוני בכל אישה הרה שקיים לגביה חשד שנדבקה בנגיף הציטומגלו מתבצע בבדיקת נוגדנים בדם. יש לבדוק הימצאות נוגדני IgG ו- IgM בשתי דגימות דם, בטווח זמן של 2-3 שבועות בין הבדיקות. בדיקות אלו אינן מהימנות, מאחר שבניגוד למצב במרבית המחלות הזיהומיות, ניתן למצוא ריכוזי IgM חודשים ואף שנים לאחר ההדבקה הראשונית. בשנים האחרונות נוספו לבדיקות אלו גם בדיקות זיקה (avidity) לנוגדני IgG. זיקה גבוהה (מעל 35%) מעידה לרוב על זיהום ישן.

ארבע בדיקות מעבדה אפשריות המעידות על זיהום בנגיף הציטומגלו:

1. גילוי ריכוזי נוגדים מסוג IgG לאחר שבבדיקות קודמות לא נמצאו ריכוזי נוגדנים אלו בנסיוב (seroconversion).

2. עלייה מעל פי 4 ברמת הנוגדנים מסוג IgG במרווח של שבועיים לפחות.

3. ריכוזי נוגדנים מסוג IgM.

4. נוכחות נוגדני IgG עם זיקה נמוכה - בדיקה זו לא נחשבת מהימה דיה.תוצאות הבדיקות בסעיפים 1 ו- 4 מצביעות על זיהום ראשוני בלבד. סעיפים 2 ו- 3 מעידים לרוב על זיהום ראשוני, אולם יכולים להימצא לעתים גם בזיהום שניוני אם אין נתונים סרולוגיים קודמים.

אבחון הדבקה בעובר

בשנים האחרונות פותחו שיטות לאבחון הדבקה בעובר, שכן העובר נפגע רק אם הוא נדבק בנגיף. לנוכח העובדה שתיתכן פגיעה בעובר גם בעקבות זיהום שניוני, רצוי לבצע בדיקות לאבחון זיהום בעובר גם במצבים בהם ברור כי מדובר בזיהום שניוני.

לפיכך הנוהל המומלץ לאבחון טרום-לידתי לעובר הוא כדלקמן:

1. את הבדיקה יש לבצע במי-השפיר שנלקחו לאחר השבוע ה- 21 להריון וכעבור 6-7 שבועות ממועד ההדבקה המשוער. על-מנת לזהות את הנגיף יש לבצע במי-שפיר בדיקת PCR לדנ"א של הנגיף והתקנת תרבית לגילוי הנגיף.

2. אם בבדיקות המעבדה במי-השפיר יש עדות להדבקת העובר בנגיף הציטומגלו, יש לידע את ההורים בדבר הסיכון לבריאותו. על ההורים לשקול לנוכח המידע שקיבלו, בעיקר בזיהום במחצית הראשונה להריון, אם יש מקום להפסקת הריון. אם ההורים מחליטים על המשך ההריון, יש ליידע את הרופא המטפל על ילוד החשוד שנדבק בנגיף הציטומגלו. כמו כן יש להמליץ על בדיקת שתן לזיהוי הנגיף תוך שבועיים מהלידה ועל מעקב התפתחותי נירולוגי, כולל בדיקות שמיעה וראייה. בנוסף לכך יש לבצע במהלך ההריון בדיקות על שמע לצורך מעקב, על מנת לאתר מומים אנטומיים, מוקדי הסתיידויות (בעיקר במוח) ולעקוב אחר גדילת העובר. אם בבדיקות מי שפיר אין עדות להדבקת העובר בנגיף הציטומגלו, יש להמליץ על המשך ההריון תוך מעקב מכוון בעל שמע. יש להבהיר לבני הזוג כי בדיקה המפורשת כשלילית לזיהום בנגיף אינה שוללת באופן מוחלט הדבקה של העובר, שכן עשוי להיות מצב של בדיקה שלילית כזובה או חיובית כזובה. בדיקה המפורשת כשלילית מעמידה את העובר בסיכון נמוך מאוד להיפגע מהנגיף, ולכן אין הצדקה רפואית להפסקת הריון. יחד עם זאת רצוי להמשיך במעקב אחר התפתחות העובר בבדיקת על שמע. בנשים הרות החשודות שנדבקו בנגיף הציטומגלו יש לבצע אבחון טרום-לידתי, ויש להמליץ בפני בני-הזוג לשקול הפסקת הריון אם אובחן זיהום בעובר, במיוחד אם הזיהום התרחש במחצית הראשונה להריון.

לסיכום:

אז למרות כל הפחדים וכל הקשיים יש לנסות להבין כמה שיותר את מהות העניין, השכיחות הגבוהה של מקרים בהם הערכת תוצאות הבדיקה הסרולוגית אינה חד-משמעית, מדגימה עד כמה אבחון של זיהום בנגיף הציטומגלו על-ידי ביצוע בדיקות סרולוגיות בדם האם ההרה הוא קשה ולא מהימן דיו. הדבר גם מדגיש את חוסר היעילות של בדיקות שגרתיות לגילוי רמות נוגדנים לפני ההתעברות.

בואו לדבר על כך בפורום מחלות זיהומיות

רוצה לדרג?
זה יעזור לכל מי שייחפש מידע רפואי על התחום