זכויות בקופת חולים

אני שייכת לקופת חולים מאוחדת(מקיף רק 3 חודשים). בעלי שייך למכבי (מגן כבר מספר שנים). רופא במכון פוריות אשר היה מקובל ע"י מאוחדת עד לפני מספר חודשים בדק את שנינו והגיע למסקנה כי אנחנו חייבים בטיפולי הפריה חוץ גופית וכי זהו הסיכוי היחיד שלנו להביא ילדים. לבקשת קופ"ל מאוחדת, מילאנו עם הרופא טפסים והעברנו למאוחדת ע"מ שיאשרו את הטיפולים. קופ"ח מאוחדת אישרו לנו טיפולים - אך לא במרפאה הנ"ל. מכבי מצידם טוענים כי הטיפולים נעשים דרך קופת האישה - גם אם הבעיה בגינה צריך טיפולים - הינה בעיה אצל הגבר (כמו במקרה שלנו). אנו מרוצים מאוד מהרופא שמטפל בנו ולא מעוניינים להחליפו באחר. בנוסף, אנו כבר באמצע הסבב הראשון של התהליך. שאלתי היא - האם יש לנו בסיס חוקי לערער על החלטת מאוחדת, האם אנו יכולים לדרוש מהם להשתתף לפחות חלקית בהוצאות בעלות שוות ערך לעלות שלהם במרפאות שלהם ? כמו כן, האם יש לנו בסיס לדרוש ממכבי השתתפות ? שהרי אנו מדינה עם שוויון זכויות ומדובר במטופל שלהם עם בעיה שבה הם מסרבים לקחת חלק בטיפול. אודה לתשובתך, עזרתך והמלצתך מה ניתן לעשות.

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התוספת השניה אתם בהחלט זכאים לטיפולי ההפריה ללא קשר לאיזה קופת חולים אתם שייכים. כל הבעיה כאן היא מי יישא בנטל ההוצאות קופת הבעל או קופת האישה. ניתן לערער על החלטת קופת חולים אצל נציב קבילות/תלונות בקופה עצמה. אך יש מנגנון יעיל יותר ע"פ החוק והוא נקרא נציבת קבילות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי המקרה שלכם הינו מקרה קלאסי לטיפולה ובדרך כלל קופות החולים מכבדים את הכרעתה בנדון. הנציבה יושבת במשרד הבריאות רח' רבקה 29 ירושלים טלפון כמדומני 5631200 או 5681200

תודה, יואל, על תשובתך. שלהבת

תודה על העזרה.