זכותי בקופת חולים

כחבר קופת חולים ברצוני להמשיך טיפול אצל רופא בבי"ח מסוים אליו הגעתי בעבר (לפני שבועיים) ובאישו הקופה. זה במרפאת חוץ רגילה. קופת החולים מסרבת לפתע לאשר לי להגיע לאותו בי"ח ומפנה אותי רק לאחד משני בתי חולים אחרים (לפי בחירתי). מהן זכויותי וחובותי בעניין זה?

שלום איתן, בהתאם לחוק זכויות החולה הינך זכאי לקבלת טיפול רפואי בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים מעת לעת במערכת הבריאות בישראל, ומכאן שבהתאם לחוק בריאות ממלכתי קיימת גמישות רבה בנושא, בין היתר, בשל אילוצים כספיים. ע"מ לנסות ולתת לך תשובה ממצה לעניין זכויותיך בעניין זה, הייתי מציעה שתבדוק עם קופת החולים מדוע הופנית לבי"ח חלופי.

קופת החולים מהווה עבורך חברת ביטוח לעניינים רפואיים. כפי שהינך יודע מתחומים אחרים, פעמים רבות מתנה חברת ביטוח תנאים ואינה מאפשרת ללקוח טיפול בכל מקום אלא ע"פ הסדרים עם חברת הביטוח ( למשל בנושאי רכב מגבילה לעיתים את התיקון במוסך מסויים, וכד') גם לחברת ביטוח כקופת חולים הזכות להגביל (בתחום חוק הבריאות). במידה והרשות הרפואית מניחה שלקוח יכול לקבל טיפול זהה ברמתו ובאיכותו במסגרת שרותי הקופה, זכותה למנוע מהחולה להגיע לטיפול מחוץ לקופה. זה די דומה לשאלתך מדוע אינך יכול להגיע לרופא פרטי מחוץ לקופה במימון הקופה. קופת חולים חייבת לשלם למבצע הבדיקה שהוא גוף חיצון ובשל כך היא מעדיפה וזכותה לדרוש מהמבוטח לקבל טיפול במוסדותיה. כל זה נכון גם אם היית מטופל שנים רבות בבי"ח ממשלתי. יחד עם זאת, כאשר אין הקופה יכולה לספק שירות מתאים בין אם מדובר במגבלת מכשור, צוות מתאים או בסמוך למקום מגוריך, זכותך לדרוש את הטיפול גם אם אינו במסגרת הקופה.

האם זה לא סותר את חוק זכויות החולה?